跌倒的預(yù)防及護(hù)理書目123對(duì)象篩查跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒的預(yù)防及護(hù)理1跌倒一、定義：跌倒：是指突發(fā)、不自主、非有意的體位變更、個(gè)體突然跌在地上或其他較低的位置。依據(jù)國(guó)際疾病分類對(duì)跌倒分類，包括以下兩類：?1?從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落?2?同一平面的跌落一、對(duì)象篩查年齡大于65歲的患者。曾有跌倒史者。貧血或血壓不穩(wěn)定者。意識(shí)障礙、失去定向感者。肢體功能障礙者。養(yǎng)分不良、虛弱、頭暈者。步態(tài)不穩(wěn)者。視力、聽力較差、缺少照看的患者。服用利尿藥、瀉藥、冷靜安眠藥、降壓藥的患者。65歲以上的老人，有30%的跌倒史。80歲以上的老人，有40-50%的跌倒史。65歲以上的人群外傷性住院的首要緣由，也是損害死亡的第一位.

跌倒造成的后果

創(chuàng)傷、造成生命危急延長(zhǎng)住院時(shí)間導(dǎo)致合并癥降低活動(dòng)實(shí)力影響病人對(duì)平安的感受及心理的健康導(dǎo)致因膽怯 跌倒而降低對(duì)日常和康復(fù)活動(dòng)的意愿醫(yī)護(hù)工作量增加和影響心理健康1誰應(yīng)當(dāng)被篩查？全部的住院病人全部的老年病患1二、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)部因素評(píng)估：年齡、疾病、心理認(rèn)知、跌倒史、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表外部因素評(píng)估：藥物、環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施、陪護(hù)、醫(yī)護(hù)人員、制度法規(guī)因素

1內(nèi)部因素評(píng)估一：年齡：≧65歲心理認(rèn)知:1病人在無扶植時(shí)沒有發(fā)生跌倒2從事危急行為的自信念增加/高估自己實(shí)力3低估自己不良后果的可能性

1二、跌倒史：第一次因跌倒損害須要住院，將增加跌倒損害復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是40歲以上的人。發(fā)生再次跌倒與年齡、視力障礙、肢體活動(dòng)障礙、頭暈、體位性低血壓、睡眠障礙、班次、運(yùn)用器械協(xié)助有關(guān)

1三、意識(shí)、智能狀態(tài)6個(gè)月內(nèi)有意識(shí)障礙或智能障礙病史意識(shí)障礙：模糊、譫妄、嗜睡、昏迷認(rèn)知障礙：病弱、老年癡呆、精神異樣定向障礙：時(shí)間、地點(diǎn)、人物行為異樣：精神病、肝性腦病心情異樣：煩躁、激烈急躁、暴力傾向幻覺

1四。感覺受損視力：失明，白內(nèi)障，青光眼，糖尿病性視網(wǎng)膜病變，老年性視力退化聽覺：聽力下降，耳聾1五，步態(tài)不穩(wěn)1，活動(dòng)實(shí)力受損：肢體乏力，偏癱，截癱，足部損傷，退化性關(guān)節(jié)炎2平衡失調(diào)：醉酒，戒斷綜合征3共濟(jì)失調(diào)：小腦病變，舞蹈病4臥床休息48小時(shí)以上，導(dǎo)致下肢懦弱無力5運(yùn)用步行協(xié)助器具，如拐杖，助行架6步行時(shí)不能向前望：駝背7不能提起腳步：帕金森氏?。?六，疾病因素1眩暈/暈厥：高血壓，腦堵塞，后循環(huán)缺血，貧血，消化道出血，阿斯綜合征，低血糖，心率失常，心衰，房顫。2體位性低血壓。3抽搐：痢疾、高熱、驚厥。4體溫大于或等于38.5攝氏度。5尿頻，尿急，腹瀉6中風(fēng)，帕金森、癡呆、關(guān)節(jié)肌肉疾病7糖尿病患者、1七、藥物因素

1易引起跌倒的藥物

藥物類別引起跌倒的原因降壓藥血壓低、疲倦利尿劑血壓低、小便次數(shù)增加降糖藥頭暈抗抑郁藥嗜睡、疲乏、視力模糊鎮(zhèn)靜藥體位性低血壓、視力模糊、頭暈安眠藥、止痛藥眩暈、嗜睡、意識(shí)不清輕瀉劑抗感冒藥腹瀉、如廁增加嗜睡1七、藥物因素藥物類別引起跌倒的原因抗膽堿能藥低血壓、瞳孔散大、嗜睡抗組胺藥嗜睡、注意力、警覺度下降抗癲癇藥鎮(zhèn)靜、嗜睡、眩暈、運(yùn)動(dòng)失調(diào)2、多重藥會(huì)導(dǎo)致跌倒的發(fā)生：增加副作用、交互作用3、起先用藥或變更劑量是跌倒發(fā)生率較高綜合因素：疲憊、獨(dú)居、日常生活的依靠程度，過去12個(gè)月內(nèi)的跌倒是獨(dú)立預(yù)料跌倒的因素。1外部因素評(píng)估（一）環(huán)境因素1環(huán)境生疏2通道堵塞3路面濕滑或凹凸不平4房間或走廊通道照明缺乏5廁所，浴池邊無扶手，走廊內(nèi)無扶欄6醫(yī)療儀器電源線未纏好7呼叫器放置位置不當(dāng)8床頭柜距離病人位置太遠(yuǎn)（二）、設(shè)備、設(shè)施因素1、病床較小，過高，上床不便利，難以在床上坐穩(wěn)2、輪椅或床制動(dòng)不好或未剛好制動(dòng)3、衣褲過長(zhǎng)過大4、鞋子過大、鞋跟過高過細(xì)、鞋底光滑5、約束帶、床欄等防護(hù)措施不到位6、缺乏助行器或不合適1（三）、制度法規(guī)因素1、預(yù)防跌倒的平安管理制度制定不完善2、防跌倒的制度實(shí)施，宣揚(yáng)措施執(zhí)行不到位1何時(shí)篩查？1入院時(shí)，轉(zhuǎn)入時(shí)2病情變更時(shí)及手術(shù)當(dāng)日3運(yùn)用冷靜，止痛，安眠，利尿，降壓等藥物時(shí)4跌倒時(shí)5周期性：每周1危險(xiǎn)因素評(píng)分日期（得分）跌倒病史（包括目前入院期間和過去3個(gè)月）0=無25=有有第二個(gè)診斷：如各種綜合征、眼部疾患（單盲、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視等），在6個(gè)月內(nèi)有精神異常、復(fù)方用藥（利尿劑、導(dǎo)瀉劑、降壓藥、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑、降糖藥、散瞳劑）或其他（如果列出多于一種內(nèi)科診斷）0=無15=有患者有：靜脈輸液、肝素帽、監(jiān)測(cè)器0=無20=有1危險(xiǎn)因素評(píng)分日期（得分）使用移動(dòng)的輔助器材：1、沒有、臥床、護(hù)士協(xié)助2、拐杖、傘、助行器3、扶家具0=臥床休息15=使用拐杖、手杖、助行器30=扶靠家具行走步態(tài)：1、正常、臥床、輪椅2、虛弱不穩(wěn)3、殘疾、缺陷0=正常，臥床休息不能活動(dòng)10=雙下肢乏力20=殘疾或功能障礙心理、精神狀態(tài)：1、認(rèn)知自己的活動(dòng)能力2、高估、忘記自己活動(dòng)的限制性；模糊、定向力障礙、幻覺、煩躁；感覺障礙（如失明、頭暈、耳聾）0=正常，能量力而行15=認(rèn)知障礙1Morse跌倒危急因素評(píng)估評(píng)分說明：Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是評(píng)估患者是否存在危急因素，0-24分為無風(fēng)險(xiǎn)，25-44分為低風(fēng)險(xiǎn)，≥45分為高風(fēng)險(xiǎn)。跌倒損害跌倒損害

指患者跌倒后造成不同程度的損害甚至死亡。跌倒對(duì)患者造成的影響，依據(jù)美國(guó)美國(guó)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)（NDNQI）做出的分級(jí)定義如下：

1.無：沒有損害。

2.嚴(yán)峻度1級(jí)（輕度）：不需或只需略微治療與視察之損害程度，如擦傷、挫傷、不須要縫合之皮膚小撕裂傷等。

3.嚴(yán)峻度2級(jí)（中度）：須要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理處置視察損害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等。

4.嚴(yán)峻度3級(jí)（重度）：須要醫(yī)療處置及會(huì)診之損害程度，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)變更等。

5.死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。1三、跌倒預(yù)防如何防？1、床頭警示標(biāo)識(shí)、列入交班內(nèi)容2、提高危機(jī)意識(shí)3、滿足患者基本須要4、環(huán)境、設(shè)施平安5、合理運(yùn)用約束6、評(píng)估藥物的效果及副作用1三、跌倒預(yù)防（一）、提高危機(jī)意識(shí)1、入院時(shí)向病人及家人介紹病室環(huán)境及平安設(shè)施。2、教化病人、陪護(hù)運(yùn)用呼叫鈴。3、發(fā)放跌倒告知書。4、教化患者、陪護(hù)預(yù)防跌倒的方法及留意事項(xiàng)。5、患者臥床勿跨越床欄或由床尾下床。1三、跌倒預(yù)防（一）、提高危機(jī)意識(shí)1、告知患者有護(hù)士、陪護(hù)幫助下方可下床活動(dòng)。2、患者久臥床后，指導(dǎo)患者遵守起床三步曲，即醒來后先躺5分鐘，再坐5分鐘，下地后先站5分鐘，然后再走。宣揚(yáng)四防學(xué)問，即防摔、防碰、防絆、防顛。3、請(qǐng)家人帶來病人慣用物品如眼鏡、鞋、助聽器、助行器及常常運(yùn)用的物件等放在觸手可及的位置1三、跌倒預(yù)防（一）、提高危機(jī)意識(shí)1、關(guān)注特殊人群：無人照看的病人或照看不周。2、關(guān)注特殊時(shí)段：有治療時(shí)、下午和下半夜。3、關(guān)注特殊活動(dòng)：起身、行走。危急1三、跌倒預(yù)防（二）、滿足患者基本須要1、患者常常需用物品放置妥當(dāng)。2、剛好覺察病人的須要并賜予幫助進(jìn)食、喝水取日用品幫助病人取舒適體位幫助病人上、下床如廁幫助有須要的病人進(jìn)行日?；顒?dòng)1三、跌倒預(yù)防（三）、設(shè)施、環(huán)境平安環(huán)境1、照明足夠、地面干爽，通道沒有障礙物2、樓梯、浴室、洗手間、應(yīng)有穩(wěn)實(shí)的扶手便利進(jìn)出3、運(yùn)用適當(dāng)?shù)闹衅骷敖袒_的運(yùn)用方法1設(shè)施：1、鎖好床輪、將床調(diào)到最低位置。2、運(yùn)用平車、輪椅外出檢查的患者，應(yīng)加平安帶及上床欄。3、步態(tài)不穩(wěn)的患者外出檢查必需由家屬及護(hù)送人員陪伴。1三、跌倒預(yù)防（四）、合理運(yùn)用約束必要時(shí)經(jīng)患者及家屬同意運(yùn)用約束工具加強(qiáng)陪護(hù)

1三、跌倒預(yù)防（五）、評(píng)估藥物的效果及副作用告知患者藥物的副作用，提示患者服藥后盡量臥床休息、防止跌倒視察病人現(xiàn)用藥物的效果及副作用，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生預(yù)防跌倒十知道1行動(dòng)不便、虛弱無法自我照看、視力下降的病人，請(qǐng)家屬在旁陪伴，幫助活動(dòng)。2下床時(shí)請(qǐng)漸漸起身，特殊是您在服用某些特殊藥物時(shí)，如降壓藥、安眠藥等。3當(dāng)您須要幫助時(shí)，請(qǐng)按呼叫鈴，護(hù)士會(huì)來到您身邊。4保持地面枯燥。如地面弄濕，剛好請(qǐng)護(hù)士處理。5將您的物品收納于柜中，保持走到通暢。6臥床時(shí)請(qǐng)拉起床欄，特殊是病人躁動(dòng)擔(dān)憂、意識(shí)不清時(shí)。7請(qǐng)穿上合適尺碼的衣褲，以免絆倒。8將您的生活用品放在您簡(jiǎn)潔取到的地方。9病房保持燈光光明，使您行動(dòng)更便利。10上廁所時(shí)，如您有須要，請(qǐng)按呼叫鈴。1四、跌倒后的處理跌倒后的應(yīng)急預(yù)案1、馬上到場(chǎng)，檢查，同時(shí)通知醫(yī)生。2、推斷神志，受傷部位，程度，全身狀況等，初步推斷跌倒緣由。3、幫助醫(yī)生，遵囑完成各項(xiàng)檢查。4、對(duì)疑有骨折或肌肉，韌帶損傷的患者，依據(jù)跌傷部位和傷情實(shí)行相應(yīng)措施。5、