醫(yī)院手術安全核查制度及執(zhí)行記錄引言手術是醫(yī)療服務中風險最高的環(huán)節(jié)之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，全球每年約有2.34億例手術，其中10%~20%的患者會經(jīng)歷不同程度的手術相關不良事件，而30%~50%的不良事件可通過規(guī)范流程避免。手術安全核查制度作為“患者安全十大目標”的核心內(nèi)容，旨在通過三方協(xié)同（手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術室護士）、三階段核查（麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前），系統(tǒng)性識別和防范手術風險，是保障患者安全的“最后一道防線”。本文結合《醫(yī)療質量安全核心制度要點》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）、《手術安全核查制度》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號）等規(guī)范，從制度設計、執(zhí)行記錄、監(jiān)督改進三個維度，構建專業(yè)嚴謹且具實用價值的手術安全管理體系。一、手術安全核查制度的核心內(nèi)容手術安全核查制度的本質是“標準化流程+交叉驗證”，通過三方共同確認關鍵信息，消除“信息差”和“個人疏忽”。以下是三階段核查的具體要求：（一）麻醉實施前：“基礎信息確認”參與人員：手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術室護士（以下簡稱“三方”）。核查時機：麻醉開始前，三方共同在場。核查內(nèi)容（需逐項確認并記錄）：1.患者身份：核對腕帶信息（姓名、性別、年齡、住院號）、床頭卡與病歷一致性；詢問患者/家屬“請問您叫什么名字？”“您的生日是？”（避免僅依賴家屬回答）。2.手術部位與方式：確認手術同意書、病歷中的“手術名稱”“手術部位”（如“右側腹股溝疝修補術”）；檢查手術部位標記（由手術醫(yī)生術前標記，用記號筆標注“√”或“手術部位”，需患者/家屬確認）。3.麻醉方案：麻醉醫(yī)生說明擬采用的麻醉方式（如“全身麻醉”）、風險及替代方案；確認患者過敏史（如“青霉素過敏”）、既往病史（如“高血壓”）、實驗室檢查結果（如“血紅蛋白80g/L”）是否符合麻醉要求。4.術前準備：護士確認“禁食禁飲時間”（如“術前8小時禁食、2小時禁飲”）、“皮膚準備”（如“腹部手術備皮范圍”）、“靜脈通路”（如“右上肢留置針”）是否完成；手術醫(yī)生確認“術前用藥”（如“抗生素皮試結果”）是否執(zhí)行。注意事項：若發(fā)現(xiàn)信息不符（如“患者說‘我是做左側疝氣’，但病歷寫右側”），需立即停止麻醉，重新核對病歷、手術同意書及患者陳述，確認無誤后方可繼續(xù)。（二）手術開始前：“關鍵風險防控”參與人員：三方共同在場（若手術醫(yī)生臨時變更，需重新介紹并確認）。核查時機：手術切口開始前，器械護士已鋪好無菌臺。核查內(nèi)容：1.手術部位再次確認：三方共同查看手術部位標記，詢問患者/家屬“手術部位是這里嗎？”（若患者清醒，需本人確認；若昏迷，需家屬確認）。2.植入物與特殊物品：若手術涉及植入物（如“人工關節(jié)”“鋼板”），需核對植入物的“型號、規(guī)格、數(shù)量”（如“人工髖關節(jié)型號：XX-123”）與手術同意書、器械清單一致性；確認植入物是否在有效期內(nèi)、包裝是否完整。3.手術用物準備：護士確認“手術器械包”（如“剖腹探查包”）、“特殊器械”（如“腹腔鏡設備”）是否滅菌合格；器械護士清點器械數(shù)量（如“止血鉗10把、鑷子5把”）并記錄。4.風險預警：手術醫(yī)生說明手術中可能出現(xiàn)的風險（如“大出血”“神經(jīng)損傷”）及應對措施（如“備血2U”）；麻醉醫(yī)生說明麻醉中需關注的指標（如“血壓維持在120/80mmHg左右”）；護士確認“搶救藥品”（如“腎上腺素”）、“設備”（如“除顫儀”）是否備齊。注意事項：若發(fā)現(xiàn)植入物型號不符（如“器械護士拿出的鋼板型號是‘XX-123’，但手術同意書是‘XX-456’”），需立即停止手術，聯(lián)系器械科更換，確認型號一致后再繼續(xù)。（三）患者離開手術室前：“術后安全交接”參與人員：三方共同在場（若手術過程中更換人員，需交接核查內(nèi)容）。核查時機：手術結束后，患者未離開手術室前。核查內(nèi)容：1.手術完成情況：手術醫(yī)生說明“手術名稱”（如“右側腹股溝疝修補術，成功”）、“術中情況”（如“出血量50ml，無并發(fā)癥”）、“植入物信息”（如“植入補片1塊，型號XX-123”）。2.患者狀態(tài)：麻醉醫(yī)生說明患者當前的“麻醉狀態(tài)”（如“清醒，自主呼吸恢復”）、“生命體征”（如“血壓120/70mmHg，心率80次/分”）、“特殊用藥”（如“術中使用了肝素，需監(jiān)測凝血功能”）。3.術后交接信息：護士確認“引流管”（如“腹腔引流管1根，引流通暢，顏色淡紅”）、“皮膚情況”（如“手術切口無滲血”）、“患者攜帶物品”（如“假牙、眼鏡已交給家屬”）。4.下一步計劃：三方確認“術后去向”（如“返回病房”“轉入ICU”）、“護理重點”（如“監(jiān)測血壓”“保持引流管通暢”）。注意事項：若患者需轉入ICU，需與ICU醫(yī)護人員現(xiàn)場交接，確認上述信息無誤后再離開。二、手術安全核查執(zhí)行記錄規(guī)范記錄是核查的“證據(jù)鏈”，也是追溯不良事件的關鍵依據(jù)。以下是記錄的核心要求：（一）記錄載體1.電子病歷系統(tǒng)（優(yōu)先）：使用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中的“手術安全核查記錄單”模塊，支持三方電子簽名（符合《電子簽名法》要求），自動留存操作時間（精確到分鐘）。2.紙質記錄單：若電子系統(tǒng)未覆蓋，需使用統(tǒng)一格式的紙質記錄單（見附件1：手術安全核查記錄單模板），用藍黑筆填寫，不得涂改（若需修改，需在錯誤處劃雙線，注明修改人及時間）。（二）記錄內(nèi)容需包含以下信息（電子/紙質記錄均需覆蓋）：1.基本信息：患者姓名、住院號、手術房間、手術日期、手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士姓名。2.三階段核查情況：麻醉實施前：逐項記錄“患者身份確認結果”“手術部位標記情況”“麻醉方案確認結果”等，若有異常（如“患者對青霉素過敏”），需注明處理措施（如“更換為頭孢呋辛”）。手術開始前：記錄“手術部位再次確認結果”“植入物型號核對結果”等，若有變更（如“手術醫(yī)生由張三變更為李四”），需注明變更原因及時間?；颊唠x開手術室前：記錄“手術完成情況”“引流管信息”“術后去向”等，若有特殊情況（如“患者術中出血1000ml，已輸血2U”），需詳細說明。3.簽名與時間：三方需在每階段核查完成后立即簽名（電子簽名需顯示姓名全稱），并記錄簽名時間（如“____08:30:00”）。（三）填寫要求1.及時：每階段核查完成后10分鐘內(nèi)完成記錄（避免術后補填）。2.準確：內(nèi)容需與實際情況一致，如“手術部位標記”需寫“右側腹股溝區(qū)有‘√’標記，患者本人確認”，而非“手術部位標記已做”。3.完整：不得遺漏任何核查項目（如“麻醉實施前未核對患者過敏史”），若某項目無內(nèi)容（如“無植入物”），需填寫“無”或“未涉及”。4.可追溯：若核查中發(fā)現(xiàn)問題（如“患者身份不符”），需在記錄中注明“問題描述”“處理措施”“處理結果”（如“患者身份不符，停止麻醉，重新核對病歷，確認無誤后繼續(xù)，時間：08:45”）。（四）保存與查閱1.保存期限：與手術病歷保存期限一致（通常為30年）。2.查閱權限：僅限患者本人、經(jīng)授權的醫(yī)護人員、醫(yī)療質量控制部門查閱，不得對外泄露。三、監(jiān)督與持續(xù)改進制度的生命力在于執(zhí)行，以下是確保核查落地的關鍵措施：（一）日常監(jiān)督1.科室自查：手術科室主任每周抽查5例手術的核查記錄，重點檢查“三方簽名是否完整”“核查內(nèi)容是否遺漏”“異常情況處理是否規(guī)范”；每月召開科室會議，通報自查結果。2.質量控制部門檢查：醫(yī)院醫(yī)療質量控制辦公室每季度全面檢查手術核查記錄，統(tǒng)計“核查率”（需達到100%）、“符合率”（如“患者身份確認符合率”“手術部位標記符合率”）；對低于95%的科室，下達《整改通知書》，要求3日內(nèi)提交整改方案。3.患者反饋：在患者術后滿意度調(diào)查中加入“手術前是否有醫(yī)生護士核對您的信息？”“手術部位標記是否讓您確認？”等問題，若反饋“未核對”，需立即調(diào)查核實。（二）持續(xù)改進1.不良事件分析：對手術相關不良事件（如“手術部位錯誤”“植入物型號不符”），采用“根本原因分析（RCA）”方法，查找核查流程中的漏洞。例如：某例“左側髖關節(jié)置換術”誤做右側，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)“手術部位標記由實習醫(yī)生完成，未讓患者確認”，整改措施為“手術部位標記必須由主刀醫(yī)生完成，并讓患者/家屬簽字確認”。2.流程優(yōu)化：根據(jù)臨床實踐反饋，定期修訂核查內(nèi)容。例如：針對“植入物核查遺漏”問題，在“手術開始前”核查項中增加“植入物條形碼掃描”（與手術同意書關聯(lián)，掃描不符則報警）。3.培訓考核：每年開展2次手術安全核查專項培訓（包括理論學習與情景模擬），考核合格后方可參與手術；對新入職的手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士，需進行一對一帶教，確保掌握核查流程。四、結語手術安全核查制度不是“形式主義”，而是“用制度守護生命”的具體體現(xiàn)。通過規(guī)范三階段核查、完善執(zhí)行記錄、加強監(jiān)督改進，可有效降低手術風險，提高患者對醫(yī)療服務的信任度。正如WHO所說：“