跌倒墜床壓瘡等護(hù)理平安問題跌倒、墜床緣由分析跌倒墜床環(huán)境因素生理、心理因素病理因素平安宣教生活護(hù)理設(shè)施設(shè)備不良病房燈光地面不平地面濕滑自理實(shí)力消極心態(tài)高血壓、糖尿病肢體、意識障礙宣教力度不夠病人理解實(shí)力差病床無床檔衛(wèi)生間無協(xié)助設(shè)施無家屬陪護(hù)護(hù)士疏忽病人不愿麻煩護(hù)士視覺障礙平安防護(hù)措施跌倒、墜床防范措施及流程1、入院患者均應(yīng)依據(jù)“跌倒、墜床危急因素評估表”進(jìn)行評估，評估分?jǐn)?shù)≤2分（低危）的病人均應(yīng)進(jìn)行“預(yù)防跌倒、墜床告知”并懸掛“防跌倒、墜床”標(biāo)識牌（出院后收回），3—5分（中危）以上病人留陪護(hù)，并向病員、家屬做好宣教、指導(dǎo)。5分以上（高危）病人應(yīng)嚴(yán)格床旁交接?！暗?、墜床危急因素評估表”依據(jù)病情及治療變更隨時(shí)評估。2、對意識不清并躁動擔(dān)憂的患者應(yīng)加床檔。3、極度躁動的患者，征得家屬同意后，可適當(dāng)運(yùn)用約束帶進(jìn)行愛護(hù)性約束，留意動作溫順，常常檢查局部皮膚，避開對患者造成損傷。4、對老年、幼兒、孕婦、行動不便、殘疾人等患者，主動告知跌倒、墜床危急，并實(shí)行警示標(biāo)識，言語提示、攙扶、床檔等措施防止意外發(fā)生。跌倒、墜床防范措施及流程5、保持地面枯燥、供給足夠的燈光，將物品放在患者輕易可以取到的地方。6、高血壓、糖尿病患者告知定時(shí)服藥，護(hù)士定期檢測血壓、血糖。7、老年病人教會起床三部曲，避開因體位突然變更引起暈厥等病癥，易發(fā)生危急。8、教會病人一旦出現(xiàn)不適病癥，最好不要活動，馬上通知醫(yī)護(hù)人員。9、護(hù)士加強(qiáng)巡察，親密視察病情變更，剛好向醫(yī)生報(bào)告。跌倒、墜床防范措施及流程【流程】做好平安防范發(fā)生墜床時(shí)護(hù)士馬上趕到通知醫(yī)生查看受傷狀況傷情較輕者進(jìn)一步檢查視察病情傷情嚴(yán)峻者組織會診傷情認(rèn)定親密視察病情變更精確記錄做好交接班發(fā)生跌倒、墜床事務(wù)，值班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長，24小時(shí)內(nèi)填寫“護(hù)理不良事務(wù)上報(bào)表”交護(hù)理部，并由護(hù)理部組織相關(guān)人員進(jìn)行探討。壓瘡發(fā)生緣由壓力摩擦力剪切力養(yǎng)分不良潮濕壓瘡的預(yù)防措施入院時(shí)依據(jù)病人狀況進(jìn)行《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估》A高危人群（評估分?jǐn)?shù)≤12分）懸掛“防壓瘡”標(biāo)識牌，做好告知及宣教BQ2h翻身、按摩，視察皮膚狀況，做好記錄，嚴(yán)格床頭交接班C保持床單元平整、枯燥，穿松軟的衣服，加強(qiáng)養(yǎng)分D壓瘡管理制度1、當(dāng)通過壓瘡評估表估計(jì)壓瘡難以避開時(shí)，向護(hù)理部提交難免壓瘡申報(bào)單。（如高度水腫、極度消瘦、強(qiáng)迫體位、醫(yī)囑制動、病情不允許翻身者）2、已發(fā)生壓瘡患者填寫“壓瘡上報(bào)表”注明是院外帶入還是院內(nèi)發(fā)生，寫清發(fā)生時(shí)間、皮膚狀況，制定護(hù)理措施，病人出院時(shí)填寫轉(zhuǎn)歸狀況。3對可能發(fā)生壓瘡的患者實(shí)行有效防護(hù)措施。新版壓瘡分期Ⅰ期壓瘡：淤血紅潤期臨床表現(xiàn)：在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白變更，但其顏色可能與四周的皮膚不同。進(jìn)一步描述：發(fā)紅部位有難過、變硬、外表變軟，與四周的組織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。對于膚色較深的個(gè)體，Ⅰ期壓瘡可能難以鑒別，但提示個(gè)體處于壓瘡發(fā)生的危急中。特殊說明：連續(xù)受壓后當(dāng)壓力解除時(shí)，局部會出現(xiàn)反響性毛細(xì)血管充血而發(fā)紅，在解除壓力15min后，發(fā)紅區(qū)會褪色復(fù)原正常，此種狀況應(yīng)與Ⅰ期壓瘡相鑒別。Ⅰ期壓瘡圖片新版壓瘡分期Ⅱ期壓瘡：炎性浸潤期臨床表現(xiàn)：表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或開放/裂開的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。進(jìn)一步描述：表淺潰瘍可表現(xiàn)為枯燥或因充血、水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮，但無組織脫落，無腐肉特殊說明：此階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會陰部皮炎、浸漬或表皮脫落。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。Ⅱ期壓瘡圖片新版壓瘡分期Ⅲ期壓瘡：淺度潰瘍期臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。進(jìn)一步描述：Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變更。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此這些部位的Ⅲ期壓瘡可能是表淺的。相比之下，在脂肪明顯過多的區(qū)域，則Ⅲ期壓瘡可能特別深，但未見或不能觸及骨和肌腱特殊說明：足跟、耳后等部位皮下組織少或無皮下組織，Ⅲ期壓瘡也可能表現(xiàn)為表淺潰瘍；壞死組織或腐肉覆蓋會影響對分期的精確推斷，需在清創(chuàng)后再進(jìn)行分期Ⅲ期壓瘡Ⅲ期壓瘡新版壓瘡分期Ⅳ期壓瘡：壞死潰瘍期臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。進(jìn)一步描述：Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變更。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。Ⅳ期潰瘍可延長至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)，例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，可導(dǎo)致骨髓炎。可以望見或干脆觸摸到外露的骨或肌腱特殊說明：足跟、足部等皮下組織缺乏，即使?jié)儽頊\，也會累及肌肉和肌腱，應(yīng)評估為Ⅳ期壓瘡。Ⅳ期壓瘡新版壓瘡分期不行分期臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋進(jìn)一步描述：只有充分去除