2024版中國百日咳診療與預(yù)防指南解讀引言百日咳是一種由百日咳鮑特菌引起的急性呼吸道傳染病，具有高度傳染性。2024版《中國百日咳診療與預(yù)防指南》在綜合最新研究成果和臨床實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上進行了更新，為百日咳的診療與預(yù)防提供了更為科學、全面的指導。以下將對該指南的詳細內(nèi)容進行解讀。病原學百日咳的主要病原體是百日咳鮑特菌，此外，副百日咳鮑特菌、支氣管敗血鮑特菌等也可引起類似百日咳的癥狀。百日咳鮑特菌是革蘭氏陰性短小桿菌，需氧，無芽孢，無鞭毛。該菌對外界環(huán)境抵抗力較弱，對干燥、熱、紫外線及一般消毒劑均敏感。在體外生存能力差，在室溫下只能存活數(shù)小時，56℃30分鐘或干燥數(shù)小時即可死亡。這一病原學特點對于百日咳的防控措施制定有重要意義，例如在醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境中，通過有效的通風、消毒等措施可以降低百日咳鮑特菌的傳播風險。流行病學1.傳染源：患者、隱性感染者和帶菌者是主要傳染源。從潛伏期末1-2天至發(fā)病后6周內(nèi)均有傳染性，尤以病初1-3周卡他期傳染性最強。近年來，成人和青少年作為傳染源的作用日益受到重視，由于其癥狀不典型，容易被忽視，從而增加了傳播給嬰幼兒等易感人群的機會。2.傳播途徑：主要通過飛沫傳播，患者咳嗽、打噴嚏或說話時，噴出的含有百日咳鮑特菌的飛沫可被易感者吸入而感染。在人口密集的場所，如學校、幼兒園等，這種傳播方式更為常見。此外，間接接觸傳播的可能性較小，但在某些特定環(huán)境下，如接觸被患者分泌物污染的物品后，也可能發(fā)生感染。3.人群易感性：人群普遍易感，尤其是未接種或未全程接種百日咳疫苗的嬰幼兒。由于母體傳給胎兒的百日咳抗體水平較低，新生兒也易感染百日咳，且病情往往較重。隨著年齡增長，部分人群可因既往感染或接種疫苗獲得一定免疫力，但抗體水平會隨時間逐漸下降，因此成人和青少年也可能感染百日咳。4.流行特征：百日咳在全球范圍內(nèi)均有發(fā)生，一年四季均可發(fā)病，但以冬春季節(jié)多見。在疫苗廣泛接種前，百日咳呈周期性流行，每2-5年出現(xiàn)一次流行高峰。自百日咳疫苗納入國家免疫規(guī)劃后，發(fā)病率顯著下降，但近年來，一些國家和地區(qū)出現(xiàn)了百日咳發(fā)病率回升的現(xiàn)象，被稱為“百日咳再現(xiàn)”。這可能與疫苗接種覆蓋率下降、疫苗免疫效果隨時間減弱、病原體變異等因素有關(guān)。發(fā)病機制與病理改變1.發(fā)病機制：百日咳鮑特菌侵入呼吸道后，首先黏附于呼吸道上皮細胞的纖毛上，然后在局部繁殖并釋放多種毒素，包括百日咳毒素、絲狀血凝素、氣管細胞毒素等。百日咳毒素可使呼吸道纖毛上皮細胞變性、壞死，影響纖毛的正常運動，導致黏液排出受阻，引起劇烈咳嗽。同時，百日咳毒素還可影響機體的免疫功能，使機體對病原體的清除能力下降。2.病理改變：主要病理改變在呼吸道，表現(xiàn)為呼吸道上皮細胞的變性、壞死和脫落，黏膜下層有淋巴細胞和中性粒細胞浸潤。氣管和支氣管周圍淋巴結(jié)可腫大。嚴重病例可并發(fā)肺部炎癥，出現(xiàn)肺泡壁充血、水腫，肺泡內(nèi)有滲出物等改變。臨床表現(xiàn)百日咳的潛伏期一般為7-14天，典型臨床經(jīng)過分為三期：1.卡他期：從起病至陣發(fā)性痙攣性咳嗽出現(xiàn)，一般持續(xù)1-2周。此期癥狀類似普通感冒，有咳嗽、流涕、打噴嚏、低熱等，咳嗽開始為單聲干咳，2-3天后熱退，但咳嗽逐漸加重，尤以夜間為甚。由于癥狀不典型，容易被誤診為上呼吸道感染。2.痙咳期：一般持續(xù)2-6周，也可長達2個月以上。此期的特征為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽，表現(xiàn)為成串的、連續(xù)不斷的痙攣性咳嗽后，伴一次深長吸氣，發(fā)出一種特殊的高音調(diào)雞鳴樣吼聲，然后又重復(fù)上述咳嗽過程。痙咳時患兒表情痛苦，面紅耳赤，涕淚交流，有時可伴有嘔吐。痙咳頻繁者可出現(xiàn)眼瞼浮腫、眼結(jié)膜出血、鼻出血等。新生兒和小嬰兒由于聲門較小，痙咳時可因聲帶痙攣使聲門關(guān)閉，導致呼吸暫停、發(fā)紺，甚至驚厥。3.恢復(fù)期：陣發(fā)性痙咳逐漸減少至停止，雞鳴樣吼聲消失，一般持續(xù)2-3周。若有并發(fā)癥，恢復(fù)期可延長。實驗室檢查1.血常規(guī)：在卡他期末和痙咳期，白細胞總數(shù)明顯升高，可達（20-50）×10?/L，淋巴細胞比例可高達60%-80%。2.細菌學檢查：-鼻咽拭子培養(yǎng)：是診斷百日咳的金標準。在卡他期和痙咳早期，培養(yǎng)陽性率較高，可達90%以上，但隨著病程延長，陽性率逐漸降低。-鼻咽拭子涂片：采用直接熒光抗體法檢測百日咳鮑特菌抗原，具有快速、簡便的特點，但特異性和敏感性相對較低。3.血清學檢查：檢測血清中百日咳特異性抗體，如IgM、IgG等。急性期和恢復(fù)期雙份血清抗體效價呈4倍以上升高有診斷意義。血清學檢查適用于病程較長、細菌培養(yǎng)陰性的患者。4.分子生物學檢查：聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)可檢測鼻咽拭子中的百日咳鮑特菌核酸，具有靈敏度高、特異性強、檢測時間短等優(yōu)點，尤其適用于早期診斷和細菌培養(yǎng)陰性患者的診斷。診斷與鑒別診斷1.診斷：根據(jù)流行病學史（當?shù)匕偃湛攘餍星闆r、與百日咳患者的接觸史等）、典型臨床表現(xiàn)（陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴雞鳴樣吼聲）以及實驗室檢查結(jié)果進行綜合診斷。對于疑似病例，應(yīng)及時進行細菌學或分子生物學檢查以明確診斷。2.鑒別診斷：-支氣管炎和肺炎：多由病毒、細菌等病原體引起，咳嗽一般無百日咳的典型痙咳和雞鳴樣吼聲，肺部可聞及啰音，X線檢查有相應(yīng)的肺部炎癥表現(xiàn)。-氣管、支氣管異物：有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，可伴有呼吸困難，胸部X線或CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)異物。-百日咳綜合征：由副百日咳鮑特菌、腺病毒、呼吸道合胞病毒等病原體引起，臨床表現(xiàn)與百日咳相似，但癥狀相對較輕，確診需依靠病原學檢查。治療1.一般治療：按呼吸道傳染病隔離，保持室內(nèi)空氣新鮮，避免誘發(fā)痙咳的因素。給予營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，注意補充維生素和鈣劑。對于頻繁嘔吐者，應(yīng)注意補液，防止脫水和電解質(zhì)紊亂。2.抗菌治療：早期使用抗生素可以減輕癥狀、縮短病程和降低傳染性。首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素等。紅霉素劑量為每日30-50mg/kg，分3-4次口服，療程14天；阿奇霉素劑量為每日10mg/kg，一次頓服，療程3天。對于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素過敏者，可選用復(fù)方磺胺甲噁唑等藥物。3.對癥治療：-止咳祛痰：可選用氨溴索、氨溴特羅等藥物，以促進痰液排出，減輕咳嗽癥狀。-鎮(zhèn)靜：對于痙咳嚴重、影響睡眠者，可適當使用鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥、氯丙嗪等，但應(yīng)注意避免呼吸抑制。-吸氧：對于有呼吸困難、發(fā)紺的患者，應(yīng)給予吸氧治療。4.并發(fā)癥的治療：-肺炎：選用敏感抗生素進行治療，同時加強呼吸道護理，促進痰液排出。-百日咳腦病：給予止驚、脫水、降低顱內(nèi)壓等治療，同時可使用糖皮質(zhì)激素減輕腦水腫。預(yù)防1.管理傳染源：對患者應(yīng)及時隔離治療，隔離期自發(fā)病之日起40天，或痙咳出現(xiàn)后30天。對密切接觸者應(yīng)進行醫(yī)學觀察21天，必要時給予預(yù)防性用藥。2.切斷傳播途徑：在百日咳流行期間，應(yīng)加強室內(nèi)通風換氣，保持空氣清新。避免到人員密集的場所，如必須前往，應(yīng)佩戴口罩。對患者的分泌物、污染物等應(yīng)進行消毒處理。3.保護易感人群：-主動免疫：接種百日咳疫苗是預(yù)防百日咳最有效的措施。目前我國使用的百日咳疫苗主要是百白破聯(lián)合疫苗（DTaP），共接種4劑次，分別在3、4、5月齡和18-24月齡各接種1劑。此外，還有成人型百日咳疫苗，可用于青少年和成人的加強免疫。-被動免疫：對于未接種或未全程接種百日咳疫苗的密切接觸者，尤其是嬰幼兒，可給予百日咳免疫球蛋白進行被動免疫，以降低感染風險。特殊情況處理1.孕婦和哺乳期婦女：孕婦感染百日咳可增加早產(chǎn)、低體重兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險，同時也可能將病原體傳播給胎兒。對于孕婦，應(yīng)及時進行診斷和治療，可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，但在妊娠早期使用紅霉素可能有一定的風險，應(yīng)權(quán)衡利弊后使用。哺乳期婦女感染百日咳后，可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，但應(yīng)注意做好防護措施，如佩戴口罩、勤洗手等，以避免將病原體傳播給嬰兒。2.免疫功能低下者：免疫功能低下者感染百日咳后病情往往較重，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥。對于這類患者，應(yīng)加強支持治療，如給予丙種球蛋白等提高機體免疫力。同時，在使用抗生素治療時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整劑量和療程。監(jiān)測與評估1.監(jiān)測：建立健全百日咳監(jiān)測系統(tǒng)，及時掌握百日咳的流行情況和發(fā)病趨勢。監(jiān)測內(nèi)容包括病例報告、病原學監(jiān)測、疫苗接種率監(jiān)測等。通過監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)疫情，采取有效的防控措施。2.評估：定期對百日咳防控措施的效果進行評估，包括疫苗接種效果、疾