醫(yī)院DRG分類管理制度實(shí)施方案一、方案背景與目標(biāo)（一）方案背景隨著醫(yī)保支付方式改革的深化，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)已成為醫(yī)?；鸸芾淼闹匾Ｊ?。DRG通過將病例按疾病嚴(yán)重程度、治療方式、資源消耗等特征分組，實(shí)現(xiàn)“同病同治同價(jià)”，推動醫(yī)院從“數(shù)量驅(qū)動”向“質(zhì)量效益驅(qū)動”轉(zhuǎn)型。為適應(yīng)醫(yī)保改革要求，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本DRG分類管理制度實(shí)施方案。（二）總體目標(biāo)建立科學(xué)、規(guī)范、高效的DRG分類管理體系，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、分組合理、付費(fèi)規(guī)范、質(zhì)量可控”的目標(biāo)，推動醫(yī)院資源優(yōu)化配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩嵘颊呔歪t(yī)體驗(yàn)。（三）具體目標(biāo)1.數(shù)據(jù)質(zhì)量：病案編碼準(zhǔn)確率≥95%，主要診斷選擇符合率≥98%，數(shù)據(jù)完整性≥99%；2.分組管理：DRG分組結(jié)果與醫(yī)保系統(tǒng)一致性≥98%，異常病例核查率100%；3.付費(fèi)管理：內(nèi)部結(jié)算價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)銜接率100%，醫(yī)保結(jié)算差異率≤2%；4.質(zhì)量安全：手術(shù)并發(fā)癥率≤3%，住院死亡率≤0.5%，平均住院日較基線下降5%；5.患者滿意度：DRG相關(guān)服務(wù)滿意度≥90%。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）DRG管理委員會組成：院長任主任，分管醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)的副院長任副主任，成員包括醫(yī)保科、醫(yī)務(wù)科、病案科、信息科、財(cái)務(wù)科、臨床科室主任。職責(zé)：審定DRG分類管理相關(guān)制度、流程；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)DRG管理中的重大問題（如分組爭議、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整）；監(jiān)督DRG管理實(shí)施效果，評估績效。（二）專項(xiàng)工作小組1.病案編碼組（牽頭部門：病案科）組成：病案科主任、編碼員、臨床科室質(zhì)控員。職責(zé)：制定《病案編碼管理細(xì)則》，規(guī)范主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作編碼規(guī)則；開展編碼培訓(xùn)與考核，確保編碼員掌握ICD-10、ICD-9-CM-3標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)病案編碼審核，每日抽查≥10%的住院病案，糾正編碼錯(cuò)誤。2.數(shù)據(jù)質(zhì)控組（牽頭部門：信息科）組成：信息科主任、電子病歷系統(tǒng)工程師、醫(yī)?？茢?shù)據(jù)管理員。職責(zé)：優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)，增加診斷編碼自動提示、手術(shù)操作編碼校驗(yàn)功能；實(shí)現(xiàn)病案數(shù)據(jù)（診斷、手術(shù)、費(fèi)用）與醫(yī)保DRG系統(tǒng)實(shí)時(shí)對接；每日監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)質(zhì)量，生成《數(shù)據(jù)質(zhì)控日報(bào)》，反饋至臨床科室。3.DRG付費(fèi)管理組（牽頭部門：醫(yī)?？疲┙M成：醫(yī)?？浦魅?、財(cái)務(wù)科核算員、臨床科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。職責(zé)：對接醫(yī)保局DRG分組目錄，制定《醫(yī)院DRG分組實(shí)施細(xì)則》；核算內(nèi)部DRG結(jié)算價(jià)格（結(jié)合醫(yī)保支付費(fèi)率、科室成本）；處理醫(yī)保結(jié)算差異（如分組爭議、費(fèi)用拒付），建立申訴機(jī)制。4.質(zhì)量安全組（牽頭部門：醫(yī)務(wù)科）組成：醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任、臨床科室主任。職責(zé)：建立DRG相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)體系（如手術(shù)并發(fā)癥率、再住院率、平均住院日）；結(jié)合DRG分組優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范診療行為；監(jiān)督臨床科室執(zhí)行DRG管理要求，處理醫(yī)療質(zhì)量投訴。三、主要管理內(nèi)容與流程（一）數(shù)據(jù)質(zhì)量管理：基礎(chǔ)保障數(shù)據(jù)是DRG分組的核心，需從編碼規(guī)范、系統(tǒng)優(yōu)化、質(zhì)控流程三方面強(qiáng)化管理。1.編碼規(guī)范主要診斷選擇：遵循“病因優(yōu)先、治療優(yōu)先、嚴(yán)重程度優(yōu)先”原則，填寫《主要診斷確認(rèn)表》（臨床醫(yī)生簽字確認(rèn)）；次要診斷與手術(shù)操作：需完整填寫與主要診斷相關(guān)的并發(fā)癥、合并癥及手術(shù)操作，編碼符合ICD-10/ICD-9-CM-3標(biāo)準(zhǔn)；編碼審核：病案科實(shí)行“三級審核”（編碼員初審、組長復(fù)審、主任終審），確保編碼準(zhǔn)確性。2.系統(tǒng)優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)增加“診斷編碼提示”功能：醫(yī)生輸入診斷名稱時(shí)，系統(tǒng)自動彈出對應(yīng)的ICD-10編碼，減少人工錯(cuò)誤；手術(shù)操作編碼校驗(yàn)：系統(tǒng)自動核對手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼的一致性，提示異常編碼；數(shù)據(jù)對接：實(shí)現(xiàn)病案數(shù)據(jù)（診斷、手術(shù)、費(fèi)用）與醫(yī)保DRG系統(tǒng)實(shí)時(shí)同步，避免數(shù)據(jù)延遲。3.質(zhì)控流程科室自查：臨床醫(yī)生每日核對病案數(shù)據(jù)，確保診斷、手術(shù)操作填寫完整；病案科審核：病案科每日抽查≥10%的病案，重點(diǎn)核查主要診斷、手術(shù)編碼的準(zhǔn)確性；醫(yī)?？瞥椴椋横t(yī)?？泼恐艹椴椤?%的病案，核對分組結(jié)果與醫(yī)保系統(tǒng)的一致性；反饋改進(jìn)：每月召開數(shù)據(jù)質(zhì)量分析會，通報(bào)編碼錯(cuò)誤率、數(shù)據(jù)缺失率，針對問題制定整改措施（如加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)、優(yōu)化系統(tǒng)功能）。（二）DRG分組管理：規(guī)范精準(zhǔn)分組是DRG付費(fèi)的關(guān)鍵，需嚴(yán)格遵循醫(yī)保規(guī)則，確保分組準(zhǔn)確、異?？煽亍?.分組標(biāo)準(zhǔn)采用醫(yī)保局統(tǒng)一的DRG分組目錄（如國家醫(yī)保DRG分組方案），不得自行調(diào)整分組規(guī)則；明確入組病例范圍：住院病例（含日間手術(shù)）需納入DRG分組，門診病例、急診留觀病例除外。2.入組審核自動分組：電子病歷系統(tǒng)對接醫(yī)保DRG系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病例自動分組；人工核查：對自動分組結(jié)果異常（如CMI值明顯高于/低于科室平均水平、費(fèi)用超出該DRG組均值2倍以上）的病例，由病案科、醫(yī)?？?、臨床科室共同核查；結(jié)果確認(rèn)：核查無誤后，分組結(jié)果錄入醫(yī)保系統(tǒng)，臨床科室需在24小時(shí)內(nèi)確認(rèn)。3.異常處理建立《DRG分組異常病例核查流程》：1.系統(tǒng)提示異常病例；2.病案科核對編碼準(zhǔn)確性；3.醫(yī)?？坪藢M(fèi)用合理性；4.臨床科室說明診療情況；5.共同確認(rèn)異常原因（如編碼錯(cuò)誤、過度醫(yī)療）；整改要求：編碼錯(cuò)誤需在24小時(shí)內(nèi)修正，過度醫(yī)療需提交《診療行為說明》，并納入科室績效考核。（三）DRG付費(fèi)管理：銜接醫(yī)保付費(fèi)是DRG管理的核心目標(biāo)，需實(shí)現(xiàn)內(nèi)部結(jié)算與醫(yī)保支付無縫銜接。1.內(nèi)部結(jié)算價(jià)格制定計(jì)算公式：內(nèi)部結(jié)算價(jià)格=醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)×科室成本率（成本率=科室直接成本/醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）；調(diào)整機(jī)制：每季度根據(jù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整、科室成本變化，更新內(nèi)部結(jié)算價(jià)格。2.結(jié)算流程月度預(yù)結(jié)算：醫(yī)保科根據(jù)DRG分組結(jié)果，按月預(yù)撥科室績效（占月度績效的70%）；季度清算：結(jié)合醫(yī)保局季度結(jié)算結(jié)果，調(diào)整預(yù)結(jié)算金額（多退少補(bǔ)）；年度決算：根據(jù)醫(yī)保局年度考核結(jié)果（如質(zhì)量指標(biāo)、費(fèi)用控制率），結(jié)算剩余績效（占年度績效的30%）。3.差異處理醫(yī)保拒付處理：對醫(yī)保局拒付的病例（如分組錯(cuò)誤、費(fèi)用違規(guī)），由醫(yī)保科牽頭核查，確認(rèn)責(zé)任科室（如編碼錯(cuò)誤由病案科負(fù)責(zé)，過度醫(yī)療由臨床科室負(fù)責(zé)），拒付金額從科室績效中扣除；申訴機(jī)制：對醫(yī)保局分組或付費(fèi)有異議的病例，臨床科室可在7個(gè)工作日內(nèi)提交《DRG分組申訴表》，醫(yī)?？茀f(xié)助向醫(yī)保局申請復(fù)核。（四）績效管理：激勵(lì)導(dǎo)向?qū)RG指標(biāo)納入科室績效考核，推動科室從“多收病人”向“收好病人”轉(zhuǎn)型。1.指標(biāo)體系指標(biāo)類型具體指標(biāo)權(quán)重DRG效率指標(biāo)CMI值（病例組合指數(shù)）20%費(fèi)用控制率（實(shí)際費(fèi)用/醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）20%數(shù)據(jù)質(zhì)量指標(biāo)病案編碼準(zhǔn)確率15%數(shù)據(jù)完整性10%質(zhì)量安全指標(biāo)手術(shù)并發(fā)癥率10%平均住院日10%患者滿意度DRG服務(wù)滿意度15%2.考核辦法量化評分：每個(gè)指標(biāo)設(shè)定基準(zhǔn)值（如CMI值基準(zhǔn)為科室平均水平），得分=（實(shí)際值/基準(zhǔn)值）×權(quán)重；等級評定：根據(jù)總分分為優(yōu)秀（≥90分）、良好（80-89分）、合格（70-79分）、不合格（<70分）；結(jié)果應(yīng)用：優(yōu)秀科室額外獎勵(lì)10%績效，不合格科室扣減5%績效，連續(xù)2次不合格的科室主任約談。（五）質(zhì)量安全管理：底線保障DRG管理需以醫(yī)療質(zhì)量與安全為底線，避免“為付費(fèi)而分組”的偏差。1.質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控建立DRG質(zhì)量指標(biāo)dashboard：實(shí)時(shí)監(jiān)控同一DRG組內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥率、住院死亡率、再住院率；預(yù)警機(jī)制：當(dāng)指標(biāo)超出閾值（如手術(shù)并發(fā)癥率≥5%），系統(tǒng)自動向臨床科室、醫(yī)務(wù)科發(fā)送預(yù)警，要求24小時(shí)內(nèi)提交《質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告》。2.臨床路徑優(yōu)化結(jié)合DRG分組，修訂臨床路徑：如“肺炎（DRG組FR19）”路徑需明確抗生素使用時(shí)限、檢查項(xiàng)目；執(zhí)行率要求：DRG組內(nèi)臨床路徑執(zhí)行率≥80%，未執(zhí)行需提交《路徑變異說明》（如患者合并癥）。3.患者權(quán)益保障告知義務(wù)：醫(yī)生需向患者說明DRG付費(fèi)模式（如“您的病情屬于XXDRG組，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為XX元”），簽署《DRG付費(fèi)知情同意書》；投訴處理：設(shè)立DRG投訴專線，24小時(shí)內(nèi)響應(yīng)患者投訴（如“認(rèn)為診療行為受DRG影響”），5個(gè)工作日內(nèi)反饋處理結(jié)果；滿意度調(diào)查：每月開展DRG患者滿意度調(diào)查，內(nèi)容包括“對DRG付費(fèi)的了解程度”“診療行為是否規(guī)范”“費(fèi)用透明度”等。四、實(shí)施步驟與時(shí)間安排（一）籌備階段（第1-2個(gè)月）成立DRG管理委員會與專項(xiàng)工作小組；制定《病案編碼管理細(xì)則》《DRG分組實(shí)施細(xì)則》《DRG付費(fèi)績效考核辦法》等制度；升級電子病歷系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保DRG系統(tǒng)對接；開展全員培訓(xùn)（醫(yī)生、編碼員、醫(yī)保管理人員）。（二）試點(diǎn)階段（第3-5個(gè)月）選擇試點(diǎn)科室（如內(nèi)科、外科、骨科），試點(diǎn)DRG分組、付費(fèi)、績效流程；每周召開試點(diǎn)科室例會，解決分組、付費(fèi)中的問題（如編碼錯(cuò)誤、流程不暢）；評估試點(diǎn)效果：試點(diǎn)結(jié)束后，提交《試點(diǎn)總結(jié)報(bào)告》，完善制度流程。（三）全面推行階段（第6-8個(gè)月）所有臨床科室納入DRG管理；醫(yī)?？瓢丛麻_展DRG分組、付費(fèi)情況檢查；醫(yī)務(wù)科按月開展質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控。（四）持續(xù)改進(jìn)階段（第9個(gè)月及以后）每季度召開DRG管理總結(jié)會，通報(bào)數(shù)據(jù)質(zhì)量、分組準(zhǔn)確性、費(fèi)用控制、質(zhì)量安全等指標(biāo)；每年修訂實(shí)施方案，根據(jù)醫(yī)保政策變化、醫(yī)院發(fā)展需求調(diào)整管理流程。五、保障措施（一）信息系統(tǒng)保障投入資金升級電子病歷系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)對接、自動分組、質(zhì)量監(jiān)控；配備專職信息工程師，負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護(hù)與優(yōu)化。（二）人員培訓(xùn)保障制定《DRG管理培訓(xùn)計(jì)劃》：醫(yī)生：培訓(xùn)主要診斷選擇、手術(shù)編碼填寫、DRG付費(fèi)政策（每季度1次）；編碼員：培訓(xùn)ICD-10/ICD-9-CM-3編碼規(guī)則、DRG分組邏輯（每月1次）；醫(yī)保管理人員：培訓(xùn)醫(yī)保DRG政策、結(jié)算流程（每季度1次）；考核要求：培訓(xùn)出勤率≥90%，考試合格率≥95%。（三）制度規(guī)范保障制定配套制度：《病案編碼管理細(xì)則》《DRG分組異常病例核查流程》《DRG付費(fèi)績效考核辦法》《DRG質(zhì)量安全管理規(guī)定》；修訂現(xiàn)有制度：將DRG管理要求納入《醫(yī)療質(zhì)量控制手冊》《醫(yī)保管理辦法》《臨床路徑管理細(xì)則》。（四）溝通協(xié)調(diào)保障內(nèi)部協(xié)調(diào)：每月召開DRG管理聯(lián)席會議（醫(yī)保科、醫(yī)務(wù)科、病案科、臨床科室參加），解決跨部門問題；外部協(xié)調(diào)：每季度與醫(yī)保局、衛(wèi)健委溝通，了解政策變化，反饋醫(yī)院需求（如調(diào)整DRG分組目錄）。六、監(jiān)督與評估（一）監(jiān)督機(jī)制內(nèi)部監(jiān)督：審計(jì)科每季度抽查DRG分組、付費(fèi)、質(zhì)量情況，通報(bào)違規(guī)行為（如編碼造假、過度醫(yī)療）；外部監(jiān)督：邀請醫(yī)保局專家、第三方機(jī)構(gòu)每年開展DRG管理評估，接受患者投訴（如____熱線）。（二）評估指標(biāo)評估維度具體指標(biāo)目標(biāo)值數(shù)據(jù)質(zhì)量病案編碼準(zhǔn)確率≥95%數(shù)據(jù)完整性≥99%分組管理DRG分組與醫(yī)保一致性≥98%異常病例核查率100%付費(fèi)管理醫(yī)保結(jié)算差異率≤2%內(nèi)部結(jié)算價(jià)格調(diào)整及時(shí)率100%質(zhì)量安全手術(shù)并發(fā)癥率≤3%患者滿意度≥90%（三）改進(jìn)機(jī)制定期反饋：每月發(fā)布《DRG管理