傷口造口護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié)結(jié)構(gòu)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、制度與規(guī)范

(-)組織管理

日前我國(guó)傷口造口失禁護(hù)理?？崎T診工作開(kāi)展模式大致分為三種：病房門診

i體化、門診和住院部歸屬不同部門、多學(xué)科合作的傷口造口失禁護(hù)理中心，以

傷口治療中心/傷口護(hù)理門診/換藥室多見(jiàn)；住院部工作多以傷口小組/壓瘡小

組的管理模式運(yùn)作。

門診和住院部傷口造口?？谱o(hù)士以專職或者兼職的形式服務(wù)全院病區(qū)，部分

醫(yī)院門診?？谱o(hù)士承擔(dān)壓力性損傷/壓瘡質(zhì)量管理工作，共同組成醫(yī)院傷口造口

護(hù)理專業(yè)組。

1.組織體系構(gòu)建

具備三級(jí)護(hù)理管理組織體系。

(1)傷口造口護(hù)理專業(yè)組在護(hù)理部的管理和指導(dǎo)下開(kāi)展工作。專業(yè)組可下

設(shè)繼續(xù)教育小組、質(zhì)量控制小組、科研管理小組等，各小組內(nèi)設(shè)置組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、

組員，各司其職。

(2)組織管理架構(gòu)詳見(jiàn)圖9-1。

圖9-1傷口造口護(hù)理專業(yè)組管理架構(gòu)

2.工作職責(zé)

(1)在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行管理工作，做好全院壓力性損傷預(yù)防、傷口、

造口、失禁等的評(píng)估、指導(dǎo)、督導(dǎo)工作。

（2）督促所負(fù)責(zé)病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)壓力性損傷護(hù)理措施，防止護(hù)

理因素導(dǎo)致的壓力性損傷發(fā)生，負(fù)責(zé)本病區(qū)壓力性損傷的監(jiān)控與記錄。

（3）負(fù)責(zé)院內(nèi)各病區(qū)的壓力性損傷訪問(wèn)及指導(dǎo)疑難傷口的處理。

（4）科室上報(bào)壓刀性損傷后，壓力性損傷管理小組在24h內(nèi)查看患者，本

著實(shí)事求是的原則，確認(rèn)是否為難免壓力性損傷，并提出進(jìn)一步的防治措施。

（5）對(duì)高危科室壓力性損傷聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，積極推廣已得到

證實(shí)的壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理方法。

（6）收集所負(fù)責(zé)病區(qū)有關(guān)壓力性損傷護(hù)理方面的問(wèn)題及信息。及時(shí)向壓力

性損傷聯(lián)絡(luò)護(hù)士反饋問(wèn)題。

（7）具體崗位說(shuō)明詳見(jiàn)表9-1。

表9T傷口造口護(hù)理專業(yè)組崗位說(shuō)明

崗位崗位

任職資格工作權(quán)限崗位職責(zé)

名稱職數(shù)

L對(duì)患者進(jìn)行全面、準(zhǔn)確評(píng)估.啟動(dòng)

有效決策,負(fù)責(zé)指導(dǎo)々?科急危垂癥

患者的護(hù)理計(jì)劃實(shí)施；承擔(dān)患者健

康教育.傷口治療；為患者提供專

學(xué)歷:本科及以上業(yè)領(lǐng)域的信息和建議,

工作抱圍:醫(yī)院

?？坡毞Q:劇主任護(hù)師及以上2.承擔(dān)全院新護(hù)士、專科護(hù)士、進(jìn)修

1直接上級(jí):護(hù)理部

組長(zhǎng)工作年限:相關(guān)科室20年護(hù)士、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)；舉辦?？婆嘤?xùn)、

直接卜一級(jí):?？聘苯M長(zhǎng)

以上、々科8年及以上繼續(xù)教育等學(xué)術(shù)活動(dòng).

3.承擔(dān)弓科領(lǐng)域科研任務(wù)

4修.訂專科護(hù)理質(zhì)收評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);開(kāi)展

々科質(zhì)量控制和持”.進(jìn)作；

組織開(kāi)展々?科護(hù)理不良貨件分析

學(xué)歷:本科及以

工作范圍:醫(yī)院

專,科職稱:主管護(hù)師及以1：

1直接上級(jí):專科組長(zhǎng)協(xié)助?？平M長(zhǎng)開(kāi)展「.作

副蛆長(zhǎng)工作年限:相關(guān)科室15年

宜接下級(jí):各分組組長(zhǎng)

以上、專科5年及以上

學(xué)歷:本科及以|：

職稱:護(hù)師及以上工作范用:醫(yī)院

秘書(shū)1協(xié)助々科組長(zhǎng),副組長(zhǎng)開(kāi)展工作

I：作年限：相關(guān)科室5年出接上級(jí)：々?科副組氏

以匕、專科3年及以1：

學(xué)歷：本科及以上

工作范圍:醫(yī)院

治療組職稱:護(hù)師及以1:1.門診坐診.

1直接上級(jí):?？聘苯M長(zhǎng)

組長(zhǎng)「.作年限：相關(guān)科室5年2.院內(nèi)護(hù)理會(huì)診

自接下級(jí):治療護(hù)士

以上、專利3年及以上

續(xù)表9T

岡位RJIV.

任職資格工作權(quán)限詢位職責(zé)

名稱職數(shù)

工作范闈:本科室

聯(lián)絡(luò)組

/.I各臨床科室護(hù)十長(zhǎng)直接上級(jí):?？平M長(zhǎng)科室壓力性損傷管理

組長(zhǎng)

直接下級(jí):聯(lián)絡(luò)護(hù)士

學(xué)歷:本科及以上

治療職稱:護(hù)師及以1：工作范闈:醫(yī)院

10協(xié)助治療組長(zhǎng)開(kāi)展I：作

護(hù)士?？啤缸靼胂蓿?年及以直接上級(jí):治療組長(zhǎng)

±

聯(lián)絡(luò)工件范圍：木科室

若「各科室壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員協(xié)助聯(lián)絡(luò)組K開(kāi)展工作

護(hù)士直接上級(jí):聯(lián)絡(luò)組長(zhǎng)

（二）管理制度

1.傷口治療中心/傷口護(hù)理門診/換藥室工作制度

（1）嚴(yán)格遵守醫(yī)院及門診的各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守工作崗位。

（2）熱情接待就診患者，耐心做好解釋和宣傳工作。

（3）保持環(huán)境清潔、整齊、安靜，確保就診有序。

（4）做好門診患者的檔案管理，注意保護(hù)患者隱私。

（5）備齊常用器械、物品、藥品，并保持應(yīng)急備用狀態(tài)。

（6）各類物品歸類放置，標(biāo)簽清晰，無(wú)菌物品、器械確保在有效期內(nèi)，由

專人負(fù)責(zé)，定期檢查，及時(shí)補(bǔ)充。

（7）嚴(yán)格按操作規(guī)程和無(wú)菌原則進(jìn)行各項(xiàng)治療，防止交叉感染。

（8）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，做好治療登記，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

（9）認(rèn)真填寫(xiě)門診日志，建立賬目，做好物品的登記、清點(diǎn)及交接工作。

（10）嚴(yán)格按規(guī)范處置醫(yī)療廢棄物。

2.傷口造口失禁護(hù)理?？谱o(hù)士準(zhǔn)入制度

（1）掌握傷口治療中心/傷口護(hù)理門診工作制度及工作職責(zé)，掌握各種儀

器及設(shè)備的放置、使用和保養(yǎng)方法，掌握常見(jiàn)傷口護(hù)理技能。

（2）掌握基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)知識(shí)，熟悉內(nèi)外科系統(tǒng)中與傷口造口相關(guān)的常見(jiàn)疾病

臨床表現(xiàn)，主要護(hù)理問(wèn)題和相關(guān)護(hù)理措施，熟悉整體護(hù)理和護(hù)理程序理論。

（3）經(jīng)過(guò)院內(nèi)重點(diǎn)科室輪轉(zhuǎn)，能夠正確、迅速、安全有效地從事各項(xiàng)護(hù)理

工作，具有分析、判斷、處理傷口造口相關(guān)常見(jiàn)問(wèn)題的能力。

（4）具有較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，能與相關(guān)科室工作人員同心協(xié)力。

（5）熟悉各傷口敷料性能、作用、正確的操作方法，使用后的效果評(píng)價(jià)。

（6）掌握壓力性損傷（壓力性潰瘍/壓瘡/褥瘡）、糖尿病足潰瘍、靜脈

潰瘍、燒燙傷、皮膚外傷等急慢性、復(fù)合傷的處理等?？铺幚砑寄堋?/p>

（7）每年獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分。

（8）以科室核心組為領(lǐng)導(dǎo)，由具有資質(zhì)的傷口/造口治療師制定傷口護(hù)理

專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)制度，確定培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、方式、學(xué)時(shí)數(shù)，并組織實(shí)施。

（9）由核心組成員進(jìn)行相關(guān)理論、專業(yè)技術(shù)考核，成績(jī)合格者方可獨(dú)立從

事傷口治療中心/傷口護(hù)理門診專業(yè)護(hù)士工作。

（10）遵照?qǐng)?zhí)行主管衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定。

3.首診負(fù)責(zé)制度

（1）負(fù)責(zé)接診患者的整體評(píng)估、傷口評(píng)估、問(wèn)題分析和傷口處理、敷料選

擇、預(yù)約復(fù)診和愈合后隨訪，并做好隨訪記錄。

（2）發(fā)現(xiàn)疑難復(fù)雜傷口及時(shí)協(xié)助多科聯(lián)合會(huì)診處理.

（3）健康指導(dǎo)：初診和治療過(guò)程中針對(duì)患者問(wèn)題進(jìn)行個(gè)體化健康指導(dǎo)并解

答患者及其家屬的問(wèn)題，及時(shí)完成健康教育記錄單，并定期反饋效果。

（4）記錄傷口/造口評(píng)估和處理，負(fù)責(zé)每底質(zhì)量檢查記錄一次，患者治療

結(jié)束后3d內(nèi)及時(shí)將傷口記錄整理后存檔。

4.護(hù)理會(huì)診制度

（1）會(huì)診范圍：全院病區(qū)。

（2）會(huì)診內(nèi)容：各類復(fù)雜傷口的傷情判斷和處理指導(dǎo)（壓力性損傷、難愈

傷口、術(shù)后感染傷口等）、壓力性損傷預(yù)防指導(dǎo)。

（3）會(huì)診人員：傷口/造口治療師。

（4）會(huì)診形式：由病區(qū)主管醫(yī)生提交會(huì)診申請(qǐng)（詳見(jiàn)表9-2）,臥床患者由

專科護(hù)士攜帶會(huì)診箱到床邊會(huì)診，可行走患者由主管醫(yī)生陪同攜帶病歷到傷口治

疔中心/傷口護(hù)理門診會(huì)診。

表9-2傷口治療中心護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單

傷U治療中心護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單

科室：床號(hào)：姓名：性別:□男□女年齡：歲住院號(hào)：

會(huì)診類型:口緊急會(huì)診口普通會(huì)診

臨床診斷：

會(huì)診目的：

申請(qǐng)醫(yī)師：

申請(qǐng)時(shí)間：年月日

會(huì)診意見(jiàn)：

會(huì)診人員：

會(huì)診時(shí)間：年月日

（5）會(huì)診等級(jí)

1）緊急會(huì)診：將影響患者生命安全/病情/生活質(zhì)量的急性傷口/造口問(wèn)

題，病區(qū)提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，傷口治療中心將在30min派出專業(yè)人員到床邊會(huì)診。

2）普通會(huì)診：不影響患者生命安全或病情的急慢性傷口，病區(qū)提出普通會(huì)

診，傷口治療中心將在24h內(nèi)派出專業(yè)人員會(huì)診。

5.消毒隔離制度

（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌原則和無(wú)菌技術(shù)操

作規(guī)程，非工作人員禁止入內(nèi)。

（2）室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)，污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚。

（3）換藥用品均保持無(wú)菌，并保證在有效日期內(nèi)使用，做到一人一用。

（4）碘伏、酒精等應(yīng)密閉保存，每周更換。無(wú)菌溶液（生理鹽水）及置于

無(wú)菌儲(chǔ)物槽中的滅菌物品（棉球、紗布、棉簽等）一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)

4ho

（5）換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行；特殊感染傷

口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離。敷料應(yīng)放入黃

色防滲透的醫(yī)療廢棄物袋內(nèi)，并貼有特殊感染標(biāo)現(xiàn)，由專人收集處理。

（6）落實(shí)每日清潔的消毒制度，地面濕式清掃，抹布、拖把等衛(wèi)生用具專

用，室內(nèi)環(huán)境應(yīng)達(dá)到“III類衛(wèi)生環(huán)境”標(biāo)準(zhǔn)。

6.傷口造口護(hù)理專業(yè)組業(yè)務(wù)范圍

（1）各類急慢性傷口

1）慢性頑固性傷口：各種難愈傷口，包括糖尿病足潰瘍，下肢靜脈性潰瘍,

3、4期壓力性損傷等。

2）皮膚缺損：包括各種外傷性及醫(yī)源性皮膚缺損，如大面積皮膚撕脫傷、

燒燙傷、擦傷、刀砍傷、巨大皮膚腫物切除術(shù)后等。

3）術(shù)后傷口及各類感染性傷口：蜂窩組織炎、癰、壞死性筋膜炎、手術(shù)后

切口感染不愈、創(chuàng)面膿毒癥等。

4）其他傷口：癌性傷口、鼻咽屢、腸屢等。

（2）造口

1）胃造口、腸造口、泌尿造口護(hù)理，造口及其周圍皮膚相關(guān)并發(fā)癥（造口

旁疝、出血、皮膚黏膜分離、糞水性/刺激性皮炎、增生、肉芽腫等）的專業(yè)處

理。

2）造口患者及其家屬的教育指導(dǎo)，定期隨訪.

3）造口用品的選擇與維護(hù)。

（3）大小便失禁及相關(guān)皮膚問(wèn)題處理。

（4）留置管道的處理及穿刺口處理。

（5）膀胱造疹管、腹腔引流管、膽道引流管的處理及維護(hù)。

二、人力資源

（一）人員配置

1.素質(zhì)要求建議

（1）熱愛(ài)護(hù)理工作，有較強(qiáng)的責(zé)任心，有組織、溝通能力，具備良好的職

業(yè)道德素養(yǎng)。

（2）學(xué)歷：大專及以上。

（3）職稱：護(hù)師及以上。

（4）工作年限：3年及以上。

（5）傷口/造口相關(guān)外科科室工作經(jīng)歷：3年及以上。

（6）具備傷口造口護(hù)理?？谱o(hù)士資質(zhì)。

2.人員編配原則

各級(jí)醫(yī)院按照實(shí)際情況，依據(jù)醫(yī)院性質(zhì)、規(guī)模、傷口治療中心/門診運(yùn)作模

式等條件，遵從功能需要、以人為本、能級(jí)對(duì)應(yīng)、結(jié)構(gòu)合理、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則。

（二）人員培訓(xùn)

1.理論培訓(xùn)要求

（1）皮膚結(jié)構(gòu)與皮膚護(hù)理：掌握皮膚的結(jié)構(gòu)和功能，熟悉慢性傷口皮膚的

典型變化以及皮膚護(hù)理、傷口邊緣護(hù)理的重要性，最終能夠使傷口治療成功。

（2）傷口管理與交流：掌握交流的技巧及步驟，最終能夠與患者、工作團(tuán)

體進(jìn)行有效的交流，促進(jìn)和諧團(tuán)隊(duì)建設(shè)。

（3）傷口類型和傷口愈合：掌握傷口的分類、慢性傷口的特點(diǎn)以及影響傷

口愈合紊亂的各種原因，最終能夠根據(jù)傷口類型選擇最佳的治療方案。

（4）傷口評(píng)估和傷口記錄：掌握傷口評(píng)估的內(nèi)容及要點(diǎn)，了解與傷口記錄

相關(guān)的內(nèi)容以及記錄形式，最終能夠在記錄文件中使用正確的術(shù)語(yǔ)并對(duì)傷口既往

病史進(jìn)行歸檔。

（5）IJ生與敷料更換：了解典型的感染源和感染環(huán)節(jié)，能夠在住院患者與

門診患者更換敷料時(shí)執(zhí)行衛(wèi)生指南，并且能夠?qū)I(yè)地進(jìn)行標(biāo)本采集，在進(jìn)行檢查

時(shí)為鑒別細(xì)菌提供幫助。

（6）臨床營(yíng)養(yǎng)支持與傷口愈合：了解各營(yíng)養(yǎng)素及營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)傷口愈合

的影響，能夠基于患者情況合理地選擇最佳的營(yíng)養(yǎng)支持方案，能夠選擇正確的輸

入途徑并且根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)果有序地加以調(diào)整。

（7）疼痛：掌握疼痛評(píng)估的方法與技巧、WHO疼痛三階梯藥物治療及5項(xiàng)

原則，在更換敷料期間避免引起患者的疼痛，達(dá)到減輕患者疼痛，提高舒適度的

目的。

（8）壓力性損傷與預(yù)防：掌握歐洲壓力性潰瘍咨詢小組（EuropeanPressure

UlcerAdvisoryPanel,EPUAP）/美國(guó)壓力性潰瘍咨詢小組（NationalPressure

UlcerAdvisoryPanel,NPUAP）分級(jí)體系，能夠在臨床實(shí)踐中執(zhí)行包括全身性

評(píng)估在內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估（風(fēng)險(xiǎn)量表），最終能夠?qū)I(yè)地應(yīng)用減壓措施以及進(jìn)一步

的預(yù)防措施，并為患者制訂進(jìn)一步的身體活動(dòng)計(jì)劃。

（9）敷料的選用與治療：了解常用消毒劑的作用原理、適應(yīng)證及清創(chuàng)術(shù)的

操作，掌握各階段傷口治療的原則及傷口治療常用技巧。最終能夠依據(jù)患者的傷

口狀況和生活狀況使用敷料，并在經(jīng)濟(jì)方面進(jìn)行控制。

（10）糖尿病足綜合征（DiabeticFootSyndrome,DFS）：了解糖尿病足

綜合征的原因、表現(xiàn)以及后果，掌握帕gner分級(jí)方法及基本的糖尿病足綜合征

診斷措施，掌握防治及護(hù)理要點(diǎn)，最終能夠采用專業(yè)的方法選擇減壓措施以及進(jìn)

一步的預(yù)防措施，并對(duì)患者的足部護(hù)理、足部檢查、足部包扎以及鞋襪穿著提出

建議。

（11）下肢靜脈潰瘍的預(yù)防及壓力治療：了解血管性下肢潰瘍的原因、表現(xiàn)

以及預(yù)后，掌握嚴(yán)重性分級(jí)及基本的診斷措施，掌握各種加壓技術(shù)和加壓系統(tǒng)，

掌握預(yù)防腿部潰瘍的特殊措施。

（12）與傷口治療有關(guān)的法律問(wèn)題：熟悉與傷口護(hù)理相關(guān)的法律規(guī)定，并在

法律界定的范圍內(nèi)給患者予以傷口護(hù)理，保證治療安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

師資要求：具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熱心教育，能夠?qū)谠炜趯W(xué)科發(fā)展提出

建設(shè)性意見(jiàn)，富于創(chuàng)新精神，并具有較高科研水平的臨床醫(yī)療高級(jí)職稱、國(guó)際認(rèn)

證的造口治療師/傷口治療師、本科學(xué)歷及以上的護(hù)士長(zhǎng)都是培訓(xùn)教師的主耍選

擇。

2.實(shí)踐培訓(xùn)要求

在完成理論課程的基礎(chǔ)上，需制訂詳細(xì)的輪轉(zhuǎn)計(jì)戈”，循序漸進(jìn)地培訓(xùn)。

（1）熟悉工作環(huán)境，了解傷口、造口處理流程，學(xué)會(huì)網(wǎng)上檢索相關(guān)資料。

（2）熟悉傷口、造口處理流程及各種敷料的作用、適應(yīng)證，掌握典型個(gè)案

病例的資料收集方法。

（3）準(zhǔn)確進(jìn)行壓力性損傷分期和選擇敷料與處理方法，完成一篇拓展性讀

書(shū)報(bào)告。

（4）獨(dú)立處理簡(jiǎn)單傷口或造口，完成個(gè)案護(hù)理報(bào)告。

（5）在指導(dǎo)教師帶教下處理復(fù)雜傷口、造口操作考核。內(nèi)容涉及濕性愈合

理念、換藥流程、無(wú)菌技術(shù)、傷口評(píng)估、敷料選擇、傷口包扎、拆線方法，以及

下肢潰瘍、糖尿病足、惡性腫瘤傷口等慢性傷口的基本護(hù)理方法，常見(jiàn)造口并發(fā)

癥的護(hù)理，造口患者的健康教育等。

按培訓(xùn)計(jì)劃和護(hù)士學(xué)習(xí)進(jìn)展情況，結(jié)合病例提出問(wèn)題，讓護(hù)士進(jìn)行資料查詢

和檢索，完成相關(guān)作業(yè)內(nèi)容，并通過(guò)小組討論、分享、帶教點(diǎn)評(píng)來(lái)補(bǔ)充加深理解

和記憶，對(duì)特殊傷口與疑難病例采取疑難病例討論模式。

三、環(huán)境

（一）環(huán)境布局

傷口治療中心/傷口護(hù)理門診/換藥室的布局應(yīng)當(dāng)便于患者換藥，減少污染

概率，減少人員及已發(fā)出的物品進(jìn)入清潔區(qū)。

門診換藥就診的患者多，流動(dòng)性大，各種傷口患者均有，其中開(kāi)放性傷口為

醫(yī)院感染的易感者，為防止交叉感染，傷口中心/換藥室布局必須合理，區(qū)分清

楚。要求寬敞明亮，光線充足，溫濕度適宜，設(shè)有無(wú)菌傷口換藥間和感染傷口換

藥間，有完善的衛(wèi)生及消毒設(shè)施，如空氣消毒機(jī)和污水排放設(shè)施等。具體分為無(wú)

菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。

（二）環(huán)境管理標(biāo)準(zhǔn)

1.進(jìn)入換藥室的人員均須戴口罩、帽子。

2.換藥室放置物品的柜子表面、換藥車每F1用消毒濕巾擦拭.上、下午由保

潔人員打掃地面和桌面、窗臺(tái)、門框、治療床等，要求每日上下班前用消毒液清

理地面。

3.時(shí)刻保持換藥室通風(fēng)換氣，定期消毒空氣，每日2?3次：早晨8：00、中

午12：00和下午17：00,使用等離子空氣消毒或紫外線照射消毒，每次持續(xù)0.5?

Iho

4.換藥前30min停止清潔工作。

5.加強(qiáng)換藥室人員的管理，控制換藥人數(shù)，減少醫(yī)療區(qū)域人員密度，每次換

藥只允許1名患者進(jìn)入，小兒可由1?2名家屬陪護(hù)，以降低交叉感染的發(fā)生率。

6.設(shè)立獨(dú)立的更衣室和流水洗手臺(tái)。嚴(yán)格控制人員出入，凡進(jìn)入換藥室的人

員均要進(jìn)行徹底嚴(yán)格的手衛(wèi)生。

7.備有專用換藥車，污物垃圾桶（桶內(nèi)置一次性塑料袋）2個(gè)（醫(yī)用垃圾、

生活垃圾桶〉，換下的臟敷料由專人定時(shí)清理。

（三）環(huán)境監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)

定期對(duì)換藥室空氣、物表、手衛(wèi)生、無(wú)菌物品、消毒液等進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，確

保微生物污染指標(biāo)符合感控管理要求。

四、儀器與設(shè)備

傷口治療中心/傷口護(hù)理門診/換藥室的儀器和設(shè)備因醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)各

異，大致分為五類：

1.辦公設(shè)備

電腦、打印機(jī)、電話等。

2.消毒凈化類

等離子空氣消毒機(jī)、紫外線空氣消毒機(jī)、床單元臭氧消毒機(jī)等。

3.創(chuàng)面評(píng)估類

相機(jī)、創(chuàng)面評(píng)估掃描儀等。

4.清創(chuàng)類

超聲清創(chuàng)機(jī)、水刀系統(tǒng)、傷口負(fù)壓吸引儀等儀器。

5.創(chuàng)面治療類

紅藍(lán)光治療儀、威伐光治療儀、中頻電療儀等光電子治療設(shè)備，瘢痕治療儀

等。

具體管理要求參見(jiàn)第二章第四節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

五、物品管理

（一）器械

1.一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的置物架上，距地

面20?25cm,距天花板250cm,距墻壁25cm。

2.無(wú)菌物品、換藥包、切開(kāi)包、縫合包、拆線包等，按失效日期先后順序擺

放，禁止與其他物品混放。

3.一次性使用無(wú)菌棉球、無(wú)菌敷料推薦采用小包裝。

4.用后的銳利器械如針頭、刀片均放入銳器盒中，集中銷毀。

5.未使用的物品如換藥包、切開(kāi)包等應(yīng)固定存放于清潔區(qū)專用柜內(nèi)，并注明

滅菌時(shí)間，隨時(shí)保持消毒物品的無(wú)菌存放，使用和發(fā)放必須由專人負(fù)責(zé)。

6.科室所用醫(yī)療器械、醫(yī)療用品全部集中于消毒供應(yīng)中心清洗、消毒、滅菌

處理。

（二）耗材

1.科室儲(chǔ)備一周用的物品基數(shù)，每日用后由白班護(hù)士清點(diǎn)，并及時(shí)向庫(kù)房請(qǐng)

領(lǐng)、補(bǔ)齊，做好出入庫(kù)記錄。

2.每月定期清點(diǎn)物資1?2次。耗材庫(kù)備最低儲(chǔ)備量，達(dá)到預(yù)警及時(shí)領(lǐng)取、

補(bǔ)充。消耗大的耗材預(yù)警值設(shè)為不低于50%的最低儲(chǔ)備量，消耗少的耗材預(yù)警值

設(shè)置不低于30冬的最低儲(chǔ)備量。

3.每次入庫(kù)時(shí)及時(shí)登記耗材有效期，對(duì)半年內(nèi)即將過(guò)期的物品做出標(biāo)識(shí)，避

免使用過(guò)期物品。

（三）敷料

1.敷料須提前一周由科室向設(shè)備科提交申請(qǐng)計(jì)劃，設(shè)備科辦理進(jìn)貨。

2.一般敷料與科室負(fù)責(zé)人溝通協(xié)調(diào)，額定每月安全庫(kù)存量，每周盤點(diǎn)現(xiàn)庫(kù)存

量，預(yù)警值設(shè)為不低于20%的安全庫(kù)存量，及時(shí)做出領(lǐng)用計(jì)劃；月底進(jìn)行盤點(diǎn)核

查。

3.消耗少的高值敷料，與設(shè)備科溝通協(xié)商后，采取急用急購(gòu)的方式。

4.根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，及時(shí)做好當(dāng)月高值敷料實(shí)際使用登記，在不影響使用

的情況下，盡量減少庫(kù)存量，節(jié)約支出，減少敷料積壓。

六、感染控制管理

（-）傷口造口治療中心的感控管理

與病區(qū)管理一致，詳見(jiàn)第二章第四節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

（二）傳染病的消毒隔離

適用接觸隔離、《沫隔離、空氣隔離和保護(hù)性隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，具體參見(jiàn)

第二章第四節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

（三）醫(yī)療廢物的管理

1.垃圾分類放置管理

（1）凡是接觸患者皮膚、傷口及體液的一次性用物（一次性中單、尿墊、

敷料、棉簽、手套、引流管及袋、造口底盤及造口袋、注射器等）均屬于醫(yī)療垃

圾，必須放置于醫(yī)疔垃圾桶內(nèi)。凡是未接觸患者皮膚、傷口及體液的一次性用物

（藥盒、包裝袋等）屬于生活垃圾，放置于生活垃圾桶內(nèi)。醫(yī)療廢物如一次性手

套、一次性治療巾、一次性導(dǎo)尿管等與生活垃圾不可混放。

（2）特殊感染傷口的敷料應(yīng)當(dāng)放置在雙層黃色垃圾袋內(nèi)，鵝頸式結(jié)扎封閉,

貼上專用標(biāo)識(shí)，送醫(yī)院醫(yī)療垃圾集中存放點(diǎn)，由專門機(jī)構(gòu)焚燒處理。

（3）其他相關(guān)內(nèi)容詳見(jiàn)第二章第四節(jié)。

2.回收物品預(yù)處理

所有須回收的傷口處理用品必須進(jìn)行預(yù)處理：用紗布擦拭干凈剪刀、鐐子、

彎盤和血管鉗上的血跡、分泌物，放入專用箱后由專人回收交消毒供應(yīng)中心。

其他相關(guān)內(nèi)容詳見(jiàn)第二章第四節(jié)。

第二節(jié)過(guò)程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、安全管理

（一）防范與減少壓力性損傷發(fā)生

1.建立壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序

（1）壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在入院8h內(nèi)，對(duì)所有入院患者需進(jìn)行Braden風(fēng)

險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)分級(jí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。

（2）壓力性損傷上報(bào)制度和程序：一旦科室發(fā)生壓力性損傷，要逐一上報(bào)

護(hù)理部.輕、中度風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)十長(zhǎng)報(bào)告，高度風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)理部上報(bào)°

2.認(rèn)真實(shí)施有效的壓力性損傷防范制度與措施。

（1）制定明確的壓力性損傷預(yù)防措施：針對(duì)不同程度的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，

制定相應(yīng)的預(yù)防措施，包括體位轉(zhuǎn)換、減少摩擦力和剪切力、壓力減緩用具的使

用、皮膚護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、健康宣教等。對(duì)高?；颊邔?shí)行重點(diǎn)預(yù)防l

（2）壓力性損傷預(yù)防措施的落實(shí)：病區(qū)或科內(nèi)組織護(hù)理查房，必要時(shí)清專

科小組到床邊指導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防措施并實(shí)施。

3.有壓力性損傷診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施

（1）壓力性損傷監(jiān)控與管理制度的建立：有完善的壓力性損傷上報(bào)、會(huì)診、

處理制度，壓力性損傷預(yù)防與治療效果的跟蹤。

（2）建立與落實(shí)壓力性損傷會(huì)診制度。

（3）傷口疑難病例會(huì)診：壓力性損傷上報(bào)患者，必要時(shí)專科護(hù)士到床邊指

導(dǎo)，制定個(gè)體化的預(yù)防和治疔措施，同時(shí)對(duì)疑難病例護(hù)理部組織討論，提出建設(shè)

性意見(jiàn)。

（4）難免壓力性損傷定性會(huì)診：皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓力性損傷時(shí)，應(yīng)

組織會(huì)診，對(duì)其壓力性損傷發(fā)生進(jìn)行定性，討論盧最終確定為難免壓力性損傷或

可避免壓力性損傷。

（5）按照傷口處理原則處理壓力性損傷，并規(guī)范記錄。1、2期壓力性損傷

由臨床護(hù)士在上級(jí)會(huì)診護(hù)師的指導(dǎo)下處理，3期及以上的壓力性損傷由會(huì)診成員

跟蹤處理，必要時(shí)聯(lián)系整形科、燒傷科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)行手術(shù)治療。

（二）降低傷口感染的發(fā)生率

1.在進(jìn)行換藥過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。

2.進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，環(huán)境消毒應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。

3.使用合格的消毒用品及傷口敷料。

4.根據(jù)傷口評(píng)估情況，正確應(yīng)用傷口敷料。

5.根據(jù)傷口滲液情況，掌握傷口敷料更換的頻率。

（三）提高清創(chuàng)的效果與安全性

1.全面評(píng)估患者全身及局部情況，選用正確的清創(chuàng)方法，掌握清創(chuàng)的時(shí)機(jī)。

2.注意保護(hù)肌腱、血管、神經(jīng)等重要組織.

3.掌握清創(chuàng)的適應(yīng)證。

4.清創(chuàng)過(guò)程如出現(xiàn)出血應(yīng)及時(shí)給予處理，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生協(xié)診。

（四）預(yù)防醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生

1.掌握膠帶的粘貼與移除技巧。

2.正確使用熱水袋。

3.加強(qiáng)輸液患者的管理，預(yù)防滲漏；出現(xiàn)局部組織損傷或壞死應(yīng)及時(shí)請(qǐng)傷口

小組成員會(huì)診處理，并做好上報(bào)。

4.安全使用電極，電極潮濕后及時(shí)更換。

5.正確使用各種消毒溶液，預(yù)防高濃度溶液的化學(xué)性皮膚損傷。

6.正確使用便盆，避免因使用不當(dāng)造成患者皮膚損傷。

7.備皮過(guò)程中注意保護(hù)皮膚，以免術(shù)野皮膚損傷。

（五）提高傷口敷料應(yīng)用的準(zhǔn)確性與安全性

1.正確進(jìn)行傷口評(píng)估。

2.掌握敷料的特性，根據(jù)傷口情況選用合適的敷料。如感染傷口不能使用密

閉性敷料（如透明敷料、水膠體片狀敷料等）。

（六）避免或減少失禁患者皮膚損傷

1.保持皮膚清潔，使用溫和的清洗液清潔皮膚，保護(hù)皮膚表面的弱酸性環(huán)境

以保持皮膚的保護(hù)功能。

2.根據(jù)患者失禁和皮膚的具體情況選用恰當(dāng)?shù)钠つw保護(hù)方法

（1）對(duì)于持續(xù)大便失禁患者，可使用肛管接床邊尿袋等方法收集糞便。

（2）肛周皮膚噴或涂上1?2層傷口保護(hù)膜或粘貼透明敷料，防止或減少大

小便失禁對(duì)周圍皮膚的浸漬。

（3）當(dāng)局部皮膚已發(fā)生皮炎或潰瘍時(shí)，使用水膠體敷料。

（4）非留置尿管的失禁患者可使用吸濕性用品如紙尿褲、尿片等，男性尿

失禁者使用尿套來(lái)收集尿液；但避免使用不透氣的尿片。

3.避免因反復(fù)擦拭引起機(jī)械性皮膚損傷。

（七）預(yù)防造口或造口周圍皮膚并發(fā)癥

I.制定造口護(hù)理操作流程.

2.加強(qiáng)培訓(xùn)，如造口袋的換袋技巧、造口用品的特性及使用方法、常見(jiàn)并發(fā)

癥的預(yù)防和處理等。

3.正確評(píng)估造口情況及患者自我護(hù)理能力，為患者提供針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)。

4.根據(jù)造口及其周圍情況選用恰當(dāng)?shù)脑炜谟闷?，預(yù)防或減少糞水性皮炎的發(fā)

生。

5.撕除造口底盤時(shí)，注意皮膚的保護(hù)，避免引起周圍皮膚的機(jī)械性損傷。

6.指導(dǎo)患者及其家屬掌握造口護(hù)理方法。

7.做好造口患者的健康宣教和出院指導(dǎo)。

（八）提高造口清潔灌腸的安全性

1.制定造口清潔灌腸的操作流程。

2.培訓(xùn)護(hù)士掌握清潔灌腸的操作技能及注意事項(xiàng)。

3.操作者必須明確患者灌腸的目的。

4.使用肛管或尿管進(jìn)行灌腸，注意防止腸穿孔的發(fā)生。

二、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

技術(shù)操作須由經(jīng)國(guó)家認(rèn)證和考核并接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的、具備專科護(hù)士資質(zhì)的

傷口造口?？谱o(hù)士完成。標(biāo)準(zhǔn)中涉及的核心制度、手衛(wèi)生制度及醫(yī)療廢物處理同

基礎(chǔ)護(hù)理操作要求。

（-）傷口治療技術(shù)

1.傷口換藥

傷口換藥又稱敷料更換，包括傷口評(píng)估、去除分泌物、清潔傷口和覆蓋敷料。

（1）目的

保持傷口清潔，預(yù)防和控制傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。

（2）評(píng)估與準(zhǔn)備

1）評(píng)估：傷口評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)過(guò)程，包括傷口局部評(píng)估和患者全身

情況評(píng)估，具體內(nèi)容詳見(jiàn)表9-3。

表9-3傷口評(píng)估及護(hù)理記錄單

科室：4號(hào)：姓名：性別：口男□女年齡：歲住院號(hào)：

?.傷||類他:口壓力性損傷口卜肢■管性潰爛口慚尿病足口術(shù)后不愈口燒鈍傷口其他

2.傷II時(shí)間：

傷口評(píng)估記玳

3.評(píng)估日期面修

4.傷n部位*

5.傷口損傷強(qiáng)度（分期）?

K

寬

深

塞道方向

6.傷”大小(cm)?室道深度

潛行方向

潛行深度

櫻管

紅色

7.加朕顏色（%）黃色

（R、B分類）黑色

混合M

由性

血清性

色/

漿液性

質(zhì)

X.傷”淳液昧性

（Mulder標(biāo)準(zhǔn)）無(wú)

少量

?rt

中最

大量

正常

邊緣內(nèi)卷

色素沉著

9.邊緣及周四皮膚皮炎/濕雀

紅腫熱痛

在臼

浸漬

10.傷”氣味，

”.疼痛評(píng)分（VAS：0-10分）

12.影響傷口愈介因索?

13.處理方法?

14.健康宣教?

15.換藥麒率?

16.評(píng)估者簽名

17.特殊情況說(shuō)明

備注：填表說(shuō)明

一、此表描述慢性傷口，患者的傷口護(hù)理記錄，需存入病歷。

二、“*”部分填寫(xiě)均用數(shù)字或符號(hào)代表，具體示意及描述如下：

（一）傷口部位

1：頭部2：胸部3：腹部4：背部5：髏部6：舐部7：坐骨部8：臀部9：

上肢10：下肢11：踝部12：足部13：其他

（二）傷口損傷程度（分期）

1.一般傷口（除2、3、4）：1：第一期傷口：皮膚完整，出現(xiàn)以指壓不會(huì)變

白的紅斑印。2：第二期傷口：表皮或真皮部分損失，尚未穿透真皮層，傷口底

部呈潮濕紅潤(rùn)狀，疼痛，無(wú)壞死組織，出現(xiàn)表層的破皮，水泡或有效淺坑。3：

第三期傷口：表皮及真皮完全受損，涉及皮下組織，出現(xiàn)較深凹洞，傷口基底無(wú)

疼痛感。沒(méi)有影響筋膜及肌肉層。可能有壞死組織、死腔、滲出液或感染。4：

第四期傷口：廣泛的破壞，穿透皮下脂肪至筋膜、肌肉或骨頭，可能有壞死組織,

潛行深度、疹管、滲出液或感染.傷口底部不痛.

2.壓力性損傷：1：1期2：2期3：3期4：4期5：深部組織損傷6：不

可分期。3.糖尿病足潰瘍（Wagner分級(jí)）：0：0級(jí)1：1級(jí)2：2級(jí)3：3級(jí)4：

4級(jí)5：5級(jí)。4.下肢靜脈性潰瘍：（Widmer分級(jí)）：1：I級(jí)2：II級(jí)3：Illa

級(jí)4：Hlb級(jí)

（三）傷口大小

1.傷口大小描述：長(zhǎng)、寬、深（含竇道及潛行深度）只使用阿拉伯?dāng)?shù)字，單

位均為cm；深度為區(qū)間時(shí),使用“：”連接，如：2?3.5,代表深度為2cm?3.5cm；

2.竇道、潛行及瘦管方向描述舉例：

（1）竇道方向：4,代表4點(diǎn)方向的竇道；

（2）潛行方向：6-9,代表6點(diǎn)至9點(diǎn)方向有潛行；

（3）瘦管：10,代表10點(diǎn)方向有疹管。

（四）傷口滲液（對(duì)應(yīng)項(xiàng)打“）

1.色/質(zhì)

（1）血性：滲液通常為紅色，主要成分為紅細(xì)胞，含有血液的其他成分；

（2）血清性：滲液清亮透明，主要成分為血清，含少量細(xì)胞；

（3）漿液性：滲液為淡紅色清亮液體，主要成分為紅細(xì)胞；

（4）膿性：滲出液為黃綠色粘稠液體，主要成分為白細(xì)胞吞噬后的殘留物

及微生物。

2.量

（1）無(wú)滲出：24小時(shí)更換的紗布干燥；

（2）少量滲出：指滲出量少于51nl/24h；

（3）中等滲出：指滲出量在5mL/24h-10mL/24h,每天至少需要一塊紗布,

但不超過(guò)三塊；

（4）大量滲出：指滲出量超過(guò)10mL/24h,每天需要三塊或更多紗布。

（五）傷口氣味

0：一進(jìn)屋/病房/診室就能聞到1：進(jìn)入屋內(nèi)就能聞到2：與患者一個(gè)手

臂距離能聞到3：敷料存在時(shí)可聞到4：移除敷料后可聞到5：無(wú)氣味

（六）影響傷口愈合的因素

1：壓力剪切力2：糖尿病3：動(dòng)脈性4：靜脈性5：營(yíng)養(yǎng)不良6：藥物7：

放療8：吸煙9：腫瘤10：外傷11：結(jié)核12：手術(shù)（感染/脂肪液化/皮瓣

壞死/異物反應(yīng)）13：高齡14：其他

（七）處理方法

1：清洗消毒2：清除壞死組織3：保守銳性清創(chuàng)4：止血5：滲液管理6：

加壓7：包扎8：拆線9：縫合10：給予引流

（八）健康宣教

1：減壓措施2：翻身/小時(shí)（個(gè)性化）3：皮膚護(hù)理4：避免物理刺激5：

營(yíng)養(yǎng)支持6：綜合治療7：其他

（九）換藥頻率

1：1天1次；2：:天2次；3：1天3次；4：隔日1次；5：每周2次；6：

每周1次

（十）特殊情況

記錄傷口、其他變化及清創(chuàng)后有無(wú)不良反應(yīng)（如：清創(chuàng)過(guò)程是否順利，有無(wú)

出血，生命體征是否平穩(wěn)等）。

2）用物準(zhǔn)備：換藥車上層置一次性換藥包（止血鉗或銀子2把、無(wú)菌換藥

碗2個(gè)、棉球數(shù)個(gè)、紗布2塊）、無(wú)菌剪刀、敷料、0.9%氯化鈉溶液、0.5%碘

伏、清潔彎盤、3%雙氧水、清潔手套、一次性無(wú)菌手套、一次性治療巾或中單、

繃帶、膠布、速干手消毒劑、剪刀、直尺和相機(jī)，必要時(shí)備沖洗用注射器。換藥

車下層備有生活垃圾桶、醫(yī)療廢物桶和銳器盒。

（3）操作要點(diǎn)

標(biāo)準(zhǔn)化傷口處理流程詳見(jiàn)圖9-2o

圖9-2標(biāo)準(zhǔn)化傷口處理流程

1）換藥前：換藥室環(huán)境應(yīng)清潔、寬敞，溫濕度適宜，光線充足，注意保護(hù)

患者隱私。確定換藥的時(shí)間、所需溶液、藥物及敷料等。向患者解釋目的及過(guò)程,

取得其配合；協(xié)助患者擺放舒適、便于換藥的體位。初步檢查并評(píng)估傷口，評(píng)估

所需敷料種類、大小與數(shù)量。

2）換藥時(shí)：①暴露傷口，將治療巾置于傷口部位之下。②將彎盤放于患者

近治療部位。③洗手，戴清潔手套，一手固定皮膚，一手輕撕下膠布（必要時(shí)用

酒精去除膠布痕跡），將膠布丟入醫(yī)療廢物桶。④揭下傷口敷料的最外層，脫下

手套時(shí)將敷料包裹在手套內(nèi)一并丟入醫(yī)療廢物桶。期間應(yīng)觀察傷口滲液的性狀、

量及氣味，如外層敷料粘連皮膚較緊，可使用0.9%氯化鈉溶液濕潤(rùn)后再移除。

⑤洗手，打開(kāi)換藥包，戴一次性無(wú)菌手套，取出一把止血鉗或鏡子，分別夾取棉

球若干置于兩個(gè)換藥碗內(nèi)，倒入適量0.9%氯化鋼溶液和碘伏。⑥手持止血鉗或

鏡子揭去傷口內(nèi)層敷料。⑦觀察患者傷口及周圍皮膚，包括傷口的位置、大小、

氣味、滲液，有無(wú)潛行、竇道或痿管，周圍皮膚有無(wú)浸漬及顏色異常等。⑧使用

清潔的止血鉗或黑子夾取浸有碘伏的棉球，從傷口外向中間環(huán)形擦拭傷口周圍皮

膚，擦拭范圍包括傷口及周圍5cm的皮膚，一個(gè)棉球只能使用1次，消毒次數(shù)

根據(jù)傷口分泌物情況決定，保證至少消毒2次；最后用蘸有0.9%氯化鈉溶液的

棉球清潔。應(yīng)正確使用兩把止血鉗或鑲子，不得交叉使用或互相觸碰。⑨再次評(píng)

估患者傷口，測(cè)量傷口大小，經(jīng)患者同意后由助手留取影像資料。⑩必要時(shí)遵醫(yī)

囑取患者傷口分泌物進(jìn)行培養(yǎng)。用無(wú)菌干紗布擦干患者傷口，再用另一塊無(wú)菌紗

布擦干傷口周圍皮膚。在傷口內(nèi)放置所需填充的敷料后蓋上外層敷料自粘性敷

料應(yīng)用雙手按壓2?3min直至服貼，需用膠布或繃帶固定非自粘性敷料時(shí)，狡布

粘貼方向應(yīng)與身體縱軸垂直。操作完畢后垃圾分類處理，未污染的敷料外包裝袋

放入生活垃圾桶，污染的醫(yī)療廢棄物放入醫(yī)療廢物桶。

3）換藥后：對(duì)患者進(jìn)行健康教育，應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容「換藥間隔及

下次換藥時(shí)間；傷口不能沾水，不能自行揭下敷料；敷料脫落應(yīng)隨時(shí)更換；當(dāng)發(fā)

生傷口出血、滲出多、紅腫等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員；應(yīng)注意控制飲食，

合理補(bǔ)充高蛋白飲食；按時(shí)用藥，監(jiān)測(cè)血糖及血壓變化；減少患肢活動(dòng)，必要時(shí)

制動(dòng)；應(yīng)保持身體各部位清潔、干燥。填寫(xiě)傷口評(píng)估及護(hù)理記錄單。

（4）注意事項(xiàng)

1）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：①評(píng)估仔細(xì)、仝面，描述正確。②用物準(zhǔn)備齊仝，無(wú)菌物品

均在有效期內(nèi)。③核對(duì)，仔細(xì)查看，全面了解病情。④嚴(yán)格三查七對(duì)，護(hù)患溝通

良好，環(huán)境適宜。⑤患者體位舒適，操作臺(tái)準(zhǔn)備合理。⑥動(dòng)作輕柔，方法正確，

評(píng)估滲液與氣味。⑦照片清晰，有測(cè)量尺寸。⑧無(wú)菌觀念強(qiáng)，消毒順序正確，未

跨越無(wú)菌區(qū)域。⑨敷料選擇合理，外敷料固定牢固、美觀。⑩垃圾分類規(guī)范合理。

?處理過(guò)程記錄全面、真實(shí)，使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。階理收費(fèi)，無(wú)漏記、多記賬。?

宣教全面，患者接受良好。

2）根據(jù)不同傷口類型確定消毒順序。消毒及清洗傷口方法：

①清潔傷口：用消毒液消毒2遍傷口，方向是縫合傷口自上而下消毒，然后

開(kāi)始螺旋式向外消毒周圍皮膚。

②污染傷口：先用消毒液消毒2遍傷口周圍皮膚，方向是從傷口邊緣螺旋向

外消毒，生理鹽水沖洗或擦拭傷口，再次消毒傷口周圍皮膚（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：用生理

鹽水或沖洗液清洗傷口及周圍皮膚）。

③感染傷口：先用碘伏消毒2遍傷口周圍皮膚，方向是從外向里螺旋消毒至

傷口邊緣。生理鹽水沖洗或擦拭傷口及竇道、潛行，并清除壞死組織。再次消毒

傷口周圍皮膚（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：用生理鹽水或沖洗液清洗傷口及周圍皮膚）。

3）適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：急性傷口、慢性傷口。

禁忌證：病情危重需隨時(shí)搶救、生命體征不平穩(wěn)的患者，如休克，防止因換

藥影響患者的搶救或者因疼痛加重病情；皮膚過(guò)敏或者合并其他皮膚科疾病者，

建議皮膚科會(huì)診后處理。

4）如患者有多個(gè)傷口，切勿同時(shí)暴露，應(yīng)依照先清潔、后感染的原則按順

序處理傷口。

5）如傷口需要填塞，必須選用合適的敷料，敷料末段必須保留在傷口外，

記錄引流條數(shù)量。

6）若傷口需要注洗，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士施行。選用合適的無(wú)菌注射器。注

洗時(shí)力度適宜，避免過(guò)度沖擊致傷口受損。注洗后必須將注洗液引出。

7）護(hù)士在清創(chuàng)及處理傷口時(shí)必須遵循護(hù)理安仝的原則。為了降低風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)

把質(zhì)量關(guān)，在加強(qiáng)技術(shù)管理的基礎(chǔ)上，注意完善各種治療文書(shū)書(shū)寫(xiě)記錄并制定傷

口清創(chuàng)同意書(shū)。換藥過(guò)程中涉及傷口清創(chuàng)情況時(shí)，局部麻醉、傷口切開(kāi)及縫合由

醫(yī)師完成，傷口/造口專科護(hù)士在進(jìn)行保守銳性清創(chuàng)（詳見(jiàn)圖9-3）時(shí)須簽署《傷

口清創(chuàng)術(shù)知情同意書(shū)》，詳見(jiàn)表9-4。

整體評(píng)估

圖9-3保守性銳器清創(chuàng)流程圖

2.傷口微生物培養(yǎng)

傷口疑似感染時(shí)，可以進(jìn)行傷口的微生物培養(yǎng)。

（1）目的

確認(rèn)傷口感染微生物類型，指導(dǎo)局部及全身抗感染治療。

（2）評(píng)估與準(zhǔn)備

1）評(píng)估：傷口外觀情況，如是否有紅、腫、熱、痛、膿性分泌物并伴有異

味；傷口愈合時(shí)間，是否延遲愈合、久治不愈；傷口內(nèi)是否有異物或者壞死組織

殘留較多。

2）用物準(zhǔn)備：治療盤、無(wú)菌棉棒/棉球、無(wú)菌培養(yǎng)瓶/盒/試管、無(wú)菌換

藥包、生理鹽水、消毒劑、無(wú)菌敷料、無(wú)菌手套、治療巾。

（3）操作要點(diǎn)

1）傷口清潔方法同傷口換藥。

2）戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌棉棒/棉球以順時(shí)針或者逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，由傷口

的一邊至另一邊，采用“十字法”或者“之字形”由上到下涂抹取樣，部位不重

復(fù)，使棉棒/棉球沾到傷口深部滲液，注意棉棒/棉球不可沾到傷口周圍皮膚。

3）將棉棒/棉球放置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶/盒/試管內(nèi)，不可觸及容器外部,盡

快送至微生物室進(jìn)行培養(yǎng)。

（4）注意事項(xiàng)

1）厭氧菌需要使用特殊培養(yǎng)試管，取樣后的棉棒/棉球需要與底部的二氧

化碳包或者氮?dú)獍佑|。

表9-4傷口清創(chuàng)術(shù)知情同意書(shū)

傷口治療中心清創(chuàng)術(shù)知情同意書(shū)

科室：床號(hào)：住院號(hào)：

姓名：性別:□男□女年齡：歲

疾病介紹和治療建議

傷口/造口治療師已告知我需要進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)為了盡快消除傷口內(nèi)壞死組織,減少異物對(duì)組織細(xì)

胞的刺激,降低感染風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)傷”愈合.完成傷口床準(zhǔn)備.需要?為我實(shí)施清創(chuàng)術(shù)-

消創(chuàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

一.傷口/造口治療師告知我清創(chuàng)術(shù)叫能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及具體換作內(nèi)容,有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在

此列出.具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況才i所不同，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

（一）由于病情,個(gè)體差異及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件等原因,可能會(huì)出現(xiàn)F列并發(fā)癥及不良后果：

1.可能發(fā)生麻蚱意外危及生命；

2.因創(chuàng)傷及疼痛等因素刺激,可能誘發(fā)心血管隱形疾病突然發(fā)生意外；

3.由丁組織損傷嚴(yán)重,指（趾）端已失去活性,無(wú)法保存需截指（趾）、以及后續(xù)可能會(huì)發(fā)生壞死、傷口

不愈；

4.任何傷口都有感染可能,污染嚴(yán)肅者,感染已不可避免;若為特殊性感染,可能會(huì)導(dǎo)致截肢其至生

命危險(xiǎn)；

5.所有傷口愈合后均會(huì)留有色素沉著或疤痕,魔痕體質(zhì)者尤為嚴(yán)重；

6.由于異物深而散在、探今困雉.不易發(fā)現(xiàn)異物存留；

7.匕有肌臟、神經(jīng)損傷，以及累及關(guān)節(jié)面的損傷.有可能出現(xiàn)功能障礙；

8.其它可能發(fā)生的所無(wú)法預(yù)料或不能防范的并發(fā)癥;

（二-U發(fā)生上述情況,可能會(huì)加幣:病情甚至危及生命.醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則「以全力搶救,但

仍可能會(huì)產(chǎn)生不良后果.

二、除上述情況外.本措施有可能發(fā)生的我他并發(fā)癥或需要提請(qǐng)患齊及家展特別注意的其他事項(xiàng)，

如：__________________________________

患者/家屬簽名：

治療師卷名:_______________________

簽名日期:年一月一日

2）取樣處無(wú)黑痂。

3.壓力性損傷護(hù)理技術(shù)

壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部

損傷。可表現(xiàn)為完整皮膚或開(kāi)放性潰瘍，可能會(huì)伴疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/

或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能

會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。（美國(guó)國(guó)家壓力性

損傷咨詢委員會(huì)，NPUAP,2016-04-13）

附加定義：醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷是指由于使用用于診斷或治療的W療

器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷

可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。黏膜壓力性損傷是指由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相

應(yīng)部位黏膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無(wú)法

進(jìn)行分期。

（1）目的

壓力性損傷的預(yù)防和護(hù)理是基礎(chǔ)護(hù)理的重要組成部分；壓力性損傷發(fā)生率是

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量主要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

（2）評(píng)估與準(zhǔn)備

1）評(píng)估：壓力性損傷評(píng)估及上報(bào)表詳見(jiàn)表9-5,壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具詳

見(jiàn)本章第五節(jié)表9-8、9-9、9-10<.

表9-5壓力性損傷評(píng)估及上報(bào)表一成人版

科室:床號(hào):姓名：性別：年齡:住院號(hào):診斷:

入院日期:評(píng)估日期:上報(bào)日期:出院日期:

壓力性損傷:院內(nèi)□（難免是口否口）院外口責(zé)任護(hù)1：簽名:護(hù)士長(zhǎng)簽名:

轉(zhuǎn)科情況：尢□行口（轉(zhuǎn)出科室:轉(zhuǎn)入科室:

Braden評(píng)分（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附表）

分值

項(xiàng)目

1234

感知功能

潮濕情況

活動(dòng)能力

體位變換能力

營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食狀況

摩擦力和剪切力

總分

壓力性損傷部位及大小卜長(zhǎng)X寬、深（em）］：

壓力性損傷分期臨床表現(xiàn)（在相應(yīng)內(nèi)容后口內(nèi)打力

I期疼痛口硬結(jié)口皮溫高口感覺(jué)異?？趬褐煌噬t斑口

2期疼痛口紫紅色口漿液性水泡口傷口紅潤(rùn)口

3期淺層潰揚(yáng)：:滲液口異味口潛行或要道口腐肉口

4期可見(jiàn)肌肉/肌腫/筋膜/骨骼口滲液口異味口潛彳亍或竇道口腐肉口

深部組織損傷深紅色口紫黑色口疼痛口硬結(jié)口表皮完整口充血性水泡口

不可分期腐肉口黑癰口

護(hù)理措施:（在相應(yīng)內(nèi)容后?□打，）

1.使用減壓用具:氣墊床口海綿墊口軟枕頭口糜子墊口水袋口泡沫敷料口透明薄膜口

2.局部皮膚:清潔干燥口潤(rùn)膚霜口交接班口

續(xù)表9-5

3.定時(shí)翻身：1次/h口I次加口I次/2h?41口

（翻身技巧:僧J臥位30c,雙足、踝、雙肩胛骨及枕部的五個(gè)點(diǎn)壓力減至最低）

4.避免剪切力和摩擦力：床單元平整口避免拖、拉、拽口半臥位床頭小于30?？?/p>

5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng):增加熱垃攝入口增加蛋白攝人口補(bǔ)充多種維生索及微量元素口

6.傷口處理:換藥口（功能性敷料口其他口）物理治療口

患者已發(fā)生壓力性損傷.我門會(huì)盡力幫助患者治愈.希望得到患希及冢屬的配合和理解！

家屬簽字：年月日

傷口小組意見(jiàn)：

用力性損傷評(píng)估相符:是口否口（修正：）

壓力性損傷護(hù)理措施得當(dāng):是口否口（指導(dǎo)意見(jiàn)：）

傷口小組簽名：年月口

轉(zhuǎn)歸:治愈口好轉(zhuǎn)口未愈口

備注：1.填寫(xiě)傷口部位示意圖相應(yīng)序號(hào).在圖譜上用“O”標(biāo)記具體部位,側(cè)面的傷口在中心線旃的填寫(xiě)與

正面臨近序號(hào).中心線后的填寫(xiě)與背面臨近序號(hào)

2.院外帶入壓力性損傷用監(jiān)篤劃圈.新發(fā)生壓力性損傷用紅篤劃圈,在其旁注明氏又寬、深（3、4期用三維

表示,即長(zhǎng)x寬X深em\我他分期用二維表示,即長(zhǎng)X寬田）o

2）物品準(zhǔn)備：同傷口換藥。

（3）操作要點(diǎn)

根據(jù)壓力性損傷不同分期/類，具體詳見(jiàn)表9-6。

表9-6壓力性損傷護(hù)理技術(shù)要點(diǎn)

分期/類護(hù)理技術(shù)要點(diǎn)

①懸空受壓處,避免再度受壓

1期②使用賽膚澗液體敷料促進(jìn)局部血液循環(huán)和組織修復(fù)

③可使用超薄水膠體敷料保護(hù)

①注意保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)上皮生K

2期