醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定2013版第一章醫(yī)療機構病歷管理概述

1.醫(yī)療機構病歷管理的定義與重要性

病歷管理是指醫(yī)療機構對病人在診療過程中產(chǎn)生的病歷資料進行收集、整理、保存、利用和銷毀的一系列行為。病歷是醫(yī)療質量管理和醫(yī)療服務的重要組成部分，對保障患者權益、提高醫(yī)療服務質量、防范醫(yī)療糾紛具有重要意義。

2.2013版醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的出臺背景

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和醫(yī)療改革的深入推進，醫(yī)療機構病歷管理面臨新的挑戰(zhàn)。為規(guī)范醫(yī)療機構病歷管理，保障患者權益，提高醫(yī)療服務質量，我國于2013年發(fā)布了《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），對醫(yī)療機構病歷管理進行了全面規(guī)范。

3.2013版醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定的核心內容

《規(guī)定》明確了醫(yī)療機構病歷管理的職責、病歷的收集與整理、病歷的保存與利用、病歷的銷毀等方面的要求。以下是具體內容：

a.職責：醫(yī)療機構應設立病歷管理部門，負責病歷的收集、整理、保存、利用和銷毀等工作。

b.病歷的收集與整理：醫(yī)療機構應按照規(guī)定收集患者在診療過程中產(chǎn)生的各類病歷資料，包括門診病歷、住院病歷等。病歷資料應真實、完整、規(guī)范。

c.病歷的保存與利用：醫(yī)療機構應建立病歷檔案，對病歷進行分類、編號、歸檔，確保病歷的安全、完整。病歷的保存期限為30年。

d.病歷的銷毀：醫(yī)療機構應在病歷保存期限屆滿后，按照規(guī)定程序進行銷毀。

4.醫(yī)療機構病歷管理的實操細節(jié)

在實際操作中，醫(yī)療機構應關注以下細節(jié)：

a.設立病歷管理部門：醫(yī)療機構應根據(jù)實際情況，設立獨立的病歷管理部門，明確部門職責，配備專職或兼職人員負責病歷管理工作。

b.建立病歷管理制度：醫(yī)療機構應建立健全病歷管理制度，明確病歷收集、整理、保存、利用和銷毀等環(huán)節(jié)的操作流程。

c.加強病歷質量控制：醫(yī)療機構應加強對病歷質量的管理，確保病歷真實、完整、規(guī)范。病歷書寫應遵循《病歷書寫基本規(guī)范》。

d.提高病歷利用效率：醫(yī)療機構應充分利用病歷信息，為臨床診療、科研、教學等工作提供支持。

e.加強病歷保密工作：醫(yī)療機構應加強病歷保密工作，防止病歷信息泄露，保護患者隱私。

第二章病歷的收集與整理

醫(yī)療機構在病歷管理中的第一步就是收集和整理病歷資料。這個過程看似簡單，實則需要細致的操作和嚴謹?shù)膽B(tài)度。

1.病歷收集的實操細節(jié)

病歷收集的第一步是從患者踏入醫(yī)院的那一刻開始的。醫(yī)生和護士要做的，就是確保每一次診療活動后，相關的病歷資料都能被及時、完整地記錄下來。

-每次患者就診時，醫(yī)生應詳細記錄病情、診斷、治療方案和用藥情況。

-對于住院患者，除了上述信息，還需要記錄患者的入院、檢查、手術、護理、出院等各個環(huán)節(jié)的詳細信息。

-醫(yī)療機構應配備足夠的病歷記錄工具，如病歷本、電子病歷系統(tǒng)等，確保信息能夠準確、快速地錄入。

-對于特殊病例或復雜疾病，需要額外記錄相關的輔助檢查結果、會診意見等。

2.病歷整理的關鍵步驟

收集到的病歷資料需要進行整理，以便于歸檔和查詢。

-醫(yī)療機構應制定統(tǒng)一的病歷格式和記錄標準，確保所有病歷資料的一致性。

-病歷整理時，要按照時間順序排列，確保信息的連貫性。

-對于電子病歷，應定期進行數(shù)據(jù)備份，避免信息丟失。

-病歷中的手寫記錄應清晰可讀，對于難以辨認的字跡，應及時進行澄清或修正。

-病歷整理人員應定期接受培訓，提高整理效率和病歷質量。

3.病歷歸檔的注意事項

歸檔是病歷管理中重要的一環(huán)，需要特別注意以下幾點：

-每份病歷都應有一個唯一的編號，便于追蹤和檢索。

-歸檔時，應按照編號順序排列，避免混亂。

-病歷歸檔后，應建立詳細的索引目錄，方便快速找到特定病歷。

-對于電子病歷，應設置權限管理，確保只有授權人員才能訪問。

第三章病歷的保存與利用

病歷一旦收集整理完畢，就需要妥善保存，同時還要確保病歷資料能夠被合理利用，以支持醫(yī)療服務的提供和醫(yī)療質量的提升。

1.病歷保存的實操細節(jié)

病歷的保存不僅僅是把病歷放在某個地方那么簡單，它涉及到一系列的實操細節(jié)，來保證病歷的安全和完整。

-首先，病歷要存放在干燥、通風、防潮、防火的地方，避免因為環(huán)境問題導致病歷損壞。

-對于紙質病歷，要定期檢查是否出現(xiàn)蟲蛀、霉變等情況，一旦發(fā)現(xiàn)要及時處理。

-電子病歷的保存則需要定期進行數(shù)據(jù)備份，并且要確保備份在不同的物理位置，以防數(shù)據(jù)丟失或損壞。

-醫(yī)療機構應該制定嚴格的病歷借閱制度，確保病歷不會被隨意帶出保存地點。

-病歷保存期限是有規(guī)定的，一般至少要保存30年，所以要有足夠的存儲空間來存放這些病歷。

2.病歷的合理利用

病歷資料的合理利用對于醫(yī)療工作至關重要，它可以幫助醫(yī)生了解患者的病史，為診斷和治療提供依據(jù)。

-醫(yī)生在診療過程中，應隨時能夠查閱到患者的病歷資料，這就要求病歷的存放和管理要高效便捷。

-對于電子病歷，應建立快速檢索系統(tǒng)，讓醫(yī)生能夠通過關鍵詞、病患姓名、病歷號等多種方式快速找到病歷。

-病歷中的信息有時也會被用于醫(yī)學研究和教育培訓，這時候就要確保病歷的利用不會侵犯患者隱私。

-在利用病歷進行科研或教學時，要經(jīng)過嚴格的脫敏處理，確?；颊叩膫€人信息不會被泄露。

3.病歷保密與隱私保護

病歷中包含了大量的患者個人信息，因此保密和隱私保護是病歷管理中不可忽視的部分。

-醫(yī)療機構要教育員工遵守保密原則，不泄露患者信息。

-對于病歷的查閱，要有嚴格的權限控制，只有與患者診療相關的工作人員才能查閱病歷。

-在使用病歷資料時，要確保不會讓第三方識別出患者的身份，除非得到患者的明確同意。

第四章病歷的借閱與復印

病歷是患者隱私的重要載體，因此病歷的借閱和復印都需要嚴格按照規(guī)定進行，既要保證醫(yī)務人員的診療需要，也要保護好患者的隱私權益。

1.病歷借閱的實操流程

病歷的借閱不是隨隨便便就可以的，得有個流程和規(guī)矩。

-首先，借閱者需要向病歷管理部門提出申請，說明借閱的目的和理由。

-病歷管理部門會審核申請，確認借閱者是否有權限借閱，以及借閱的病歷是否涉及隱私。

-如果審核通過，借閱者需要登記借閱信息，包括借閱人、借閱時間、借閱病歷號等。

-借閱者在使用完畢后，應及時歸還病歷，并再次在登記簿上簽字確認。

2.病歷復印的注意事項

有時候患者或者法律機構可能需要病歷的復印件，這時候的復印也需要注意以下幾點。

-患者本人或其授權代理人要求復印病歷，醫(yī)療機構應當提供便利，但需要驗證身份信息。

-法律機構要求復印病歷，需要提供法律文書，如法院傳票或調查令。

-復印病歷時要確保病歷的完整性，不得隨意刪減或修改內容。

-復印后的病歷要加蓋醫(yī)療機構公章，以證明復印件的真實性。

3.保護患者隱私

在病歷的借閱和復印過程中，保護患者隱私是最重要的。

-借閱者必須遵守保密原則，不得將病歷內容泄露給無關人員。

-復印病歷時要進行脫敏處理，尤其是涉及患者個人敏感信息的地方，如身份證號碼、家庭住址等。

-醫(yī)療機構應定期對病歷借閱和復印情況進行審查，確保沒有違規(guī)行為發(fā)生。

第五章病歷的維護與更新

隨著時間的推移，病歷內容可能需要更新或修改，以反映患者的最新健康狀況和治療情況。這個過程要求醫(yī)療機構有一套嚴格的維護和更新機制。

1.病歷更新的時機和原因

病歷的更新通常發(fā)生在以下幾種情況下：

-患者再次就診，醫(yī)生根據(jù)新的檢查結果和治療方案更新病歷。

-發(fā)現(xiàn)之前的病歷記錄有誤或者不完整，需要補充或更正。

-患者健康狀況發(fā)生變化，如病情惡化或好轉，需要在病歷中記錄。

2.病歷維護的操作細節(jié)

病歷的維護和更新需要特別注意以下幾點：

-更新病歷時，必須注明更新日期和更新內容，保持記錄的連續(xù)性和可追溯性。

-如果是電子病歷，更新操作應該由有權限的醫(yī)務人員進行，并且系統(tǒng)應自動記錄操作者的信息。

-對于紙質病歷，任何修改都應該使用標準的修訂符號，如直線劃掉錯誤內容，旁邊注明正確信息，并簽名確認。

-醫(yī)療機構應定期審查病歷記錄，確保所有信息都是最新的，并且符合醫(yī)療規(guī)范。

3.病歷更新的保密和隱私保護

在更新病歷的過程中，同樣需要保護患者的隱私和保密信息：

-更新病歷時應避免泄露不必要的信息，特別是敏感的個人信息。

-在電子病歷系統(tǒng)中，應設置嚴格的權限控制，確保只有授權人員才能進行更新操作。

-對于涉及隱私的病歷更新，應在系統(tǒng)中進行標記，以便在查閱時給予特別關注。

第六章病歷的質量控制

病歷不僅是患者健康狀況的記錄，也是醫(yī)療服務質量的重要體現(xiàn)。因此，醫(yī)療機構需要對病歷質量進行嚴格把控，確保每一份病歷都能經(jīng)得起推敲。

1.病歷質量控制的重要性

病歷質量控制直接關系到醫(yī)療服務的準確性和安全性。一份高質量、詳盡的病歷可以幫助醫(yī)生做出正確的診斷和治療方案，也能在發(fā)生醫(yī)療糾紛時提供有效的證據(jù)。

2.病歷質量控制的實操措施

在實際操作中，以下是確保病歷質量的一些關鍵措施：

-醫(yī)療機構應定期對醫(yī)務人員進行病歷書寫和管理的培訓，提升他們的專業(yè)技能和意識。

-建立病歷質量控制小組，負責監(jiān)督和檢查病歷質量，及時發(fā)現(xiàn)問題并制定改進措施。

-制定病歷書寫規(guī)范和檢查標準，確保醫(yī)務人員在書寫病歷時有據(jù)可依。

-實施病歷評審制度，定期對病歷進行評審，對存在的問題進行反饋和整改。

-利用信息化手段，比如電子病歷系統(tǒng)，對病歷內容進行自動檢查，比如藥物劑量、用藥合理性等。

3.病歷質量控制的細節(jié)關注

在病歷質量控制過程中，以下細節(jié)不容忽視：

-病歷中的醫(yī)學術語應準確無誤，避免使用模糊不清的語言。

-病歷記錄應詳盡，包括患者的癥狀、體征、檢查結果、診斷、治療經(jīng)過等，不能有遺漏。

-病歷中的時間記錄應準確，包括就診時間、檢查時間、治療時間等。

-對于重要信息，如過敏史、手術史等，應有明顯的標記或提示，以便醫(yī)務人員迅速識別。

-病歷應保持整潔，不得有涂改、涂抹等情況，如果需要更正，應按照規(guī)范進行。

第七章病歷的電子化管理

隨著科技的發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療機構病歷管理的重要工具。電子化管理提高了病歷的存儲、檢索和利用效率，但同時也帶來了一系列新的操作和管理要求。

1.電子病歷系統(tǒng)的普及與優(yōu)勢

電子病歷系統(tǒng)讓病歷管理變得更加高效和便捷。它可以通過以下方式提升病歷管理：

-快速檢索：通過電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)務人員可以迅速找到患者的病歷資料，節(jié)省了翻找紙質病歷的時間。

-數(shù)據(jù)分析：電子病歷系統(tǒng)可以對大量病歷數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，幫助醫(yī)療機構了解疾病趨勢和醫(yī)療服務質量。

-遠程訪問：醫(yī)務人員可以在任何有網(wǎng)絡的地方訪問電子病歷，這對于遠程醫(yī)療和會診尤為重要。

2.電子病歷管理的實操細節(jié)

在實施電子病歷管理時，以下實操細節(jié)至關重要：

-系統(tǒng)初始化：在引入電子病歷系統(tǒng)時，需要將現(xiàn)有紙質病歷資料進行數(shù)字化轉換，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。

-權限設置：電子病歷系統(tǒng)應有嚴格的權限管理，確保只有授權人員才能訪問和操作病歷資料。

-數(shù)據(jù)備份：定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞，確保數(shù)據(jù)的持續(xù)可用性。

-系統(tǒng)維護：定期對電子病歷系統(tǒng)進行維護和升級，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。

-用戶培訓：對醫(yī)務人員進行電子病歷系統(tǒng)的培訓，讓他們熟悉系統(tǒng)的操作流程和功能，提高工作效率。

3.電子病歷的安全性

電子病歷的安全性是病歷管理中的重中之重，以下是一些保障措施：

-加密存儲：對電子病歷數(shù)據(jù)進行加密存儲，防止數(shù)據(jù)被未授權訪問。

-安全審計：實施安全審計，記錄所有對電子病歷的訪問和操作行為，以便在需要時進行追蹤和審查。

-防火墻和病毒防護：在電子病歷系統(tǒng)中部署防火墻和病毒防護措施，防止網(wǎng)絡攻擊和數(shù)據(jù)泄露。

-安全意識教育：加強對醫(yī)務人員的網(wǎng)絡安全意識教育，讓他們了解信息安全的重要性和相關操作規(guī)范。

第八章病歷的保密與隱私保護

病歷資料涉及患者的大量個人隱私，因此保密工作至關重要。醫(yī)療機構必須采取一系列措施，確保病歷的安全，保護患者的隱私不被泄露。

1.病歷保密的法律規(guī)定

根據(jù)相關法律法規(guī)，醫(yī)療機構有義務保護患者隱私，以下是一些基本的保密要求：

-不得隨意泄露患者的個人信息，包括姓名、年齡、疾病情況等。

-在使用病歷資料進行研究或教學時，必須進行脫敏處理，確?；颊呱矸莶粫蛔R別。

-任何違反保密規(guī)定的行為都可能受到法律的制裁。

2.病歷保密的實操措施

-建立嚴格的病歷查閱制度，只有與患者診療直接相關的工作人員才能查閱病歷。

-電子病歷系統(tǒng)應設置權限控制，不同級別的用戶有不同的訪問權限。

-對病歷進行編號管理，不直接使用患者姓名等個人標識信息。

-在病歷傳遞過程中，采用加密或密封的方式，防止信息泄露。

-定期對醫(yī)務人員進行保密教育，提高他們的保密意識。

3.隱私保護的實操細節(jié)

-當有外來人員在場時，醫(yī)務人員應避免討論患者的病情或個人信息。

-在公共場合，如走廊、候診區(qū)等，不得展示或討論病歷內容。

-病歷存儲區(qū)域應設有警示標志，提醒工作人員注意保密。

-對于涉及敏感信息的病歷，如HIV陽性、精神疾病等，應進行特別標記，并采取額外的保護措施。

-在患者授權的情況下，才能向第三方披露病歷信息，如保險公司、法律機構等。

第九章病歷的銷毀與處理

病歷在保存一定期限后，根據(jù)規(guī)定可以進行銷毀。這個過程需要謹慎處理，以確?；颊唠[私不被泄露，同時遵守相關法律法規(guī)。

1.病歷銷毀的規(guī)定與要求

-病歷的銷毀期限通常是30年，不同類型的病歷可能有不同的要求。

-銷毀前需要經(jīng)過醫(yī)療機構負責人審批，確保符合銷毀條件。

-銷毀過程中必須有專人監(jiān)督，防止病歷信息泄露。

2.病歷銷毀的實操流程

-確定銷毀名單：醫(yī)療機構會定期審查病歷，確定哪些病歷已經(jīng)達到銷毀期限。

-申請銷毀：使用專門的表格申請銷毀，列出病歷編號、患者姓名（脫敏處理）、銷毀理由等。

-審批流程：經(jīng)過相關部門審核批準后，才能進行銷毀。

-銷毀執(zhí)行：在監(jiān)督人員的見證下，將病歷進行切碎或燒毀，確保信息無法恢復。

-記錄銷毀：銷毀完成后，需要記錄銷毀時間、地點、參與人員等信息，以備查驗。

3.病歷處理的注意事項

-在銷毀前，需要對病歷進行脫敏處理，尤其是個人信息部分。

-銷毀過程中，要確保所有碎片都被徹底銷毀，不會留下任何可以識別的信息。

-如果病歷涉及法律糾紛或未結案件，應暫緩銷毀，直到案件結束。

-對于電子病歷，銷毀過程可能涉及數(shù)據(jù)擦除和存儲介質的物理銷毀。

-醫(yī)療機構應定期對銷毀流程進行審查，確保符合法律法規(guī)和行業(yè)標準。

第十章病歷管理的發(fā)展趨勢與展望

隨著醫(yī)療技術的進步和醫(yī)療信息化的發(fā)展，病歷管理也在不斷地演變和發(fā)展。未來，病歷管理