臨床常見急癥輸血指征說明基于最新指南與臨床實踐的實用指引引言急癥輸血是臨床搶救危重癥患者的關(guān)鍵措施之一，其核心目標(biāo)是糾正組織缺氧、維持凝血功能、穩(wěn)定循環(huán)狀態(tài)。與常規(guī)輸血不同，急癥情況下病情進展快、時間緊迫，輸血決策需在“快速”與“精準(zhǔn)”之間平衡——既要避免輸血不足導(dǎo)致的器官衰竭，也要防止過度輸血引發(fā)的循環(huán)負(fù)荷過重、免疫抑制、輸血反應(yīng)等并發(fā)癥。本文結(jié)合《美國血庫協(xié)會（AABB）輸血指南》《歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM）膿毒癥管理指南》《中國輸血協(xié)會臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等權(quán)威文件，針對臨床常見急癥（失血性休克、急性溶血性貧血、嚴(yán)重感染/膿毒癥、凝血功能障礙、急性呼吸衰竭）的輸血指征進行系統(tǒng)說明，旨在為臨床醫(yī)生提供可操作的實用指引。一、失血性休克：最常見的急癥輸血場景失血性休克是由于外傷、消化道出血、產(chǎn)后出血等原因?qū)е碌挠行аh(huán)血容量急劇減少，其輸血策略需圍繞“補充血容量、糾正貧血、維持凝血”三個核心展開。1.1紅細(xì)胞輸注指征紅細(xì)胞的主要作用是提高血液攜氧能力，糾正組織缺氧。其輸注指征需結(jié)合循環(huán)狀態(tài)與血紅蛋白（Hb）水平綜合判斷：絕對指征：收縮壓<90mmHg、心率>120次/分、少尿（<0.5ml/kg/h）或無尿等循環(huán)不穩(wěn)定表現(xiàn)，且Hb<70g/L；相對指征：Hb在70-90g/L之間，但存在以下情況之一：①持續(xù)活動性出血（如每小時出血量>100ml）；②心肌缺血（胸痛、心電圖ST段壓低/抬高）；③嚴(yán)重低氧血癥（PaO?<60mmHg或SpO?<90%且吸氧無改善）；④意識障礙（嗜睡、昏迷）；目標(biāo)值：維持Hb在70-90g/L，避免過度輸血（Hb>100g/L）加重心臟負(fù)擔(dān)。1.2血漿與血小板輸注（大量輸血策略）當(dāng)失血量超過總血容量的30%（約1500ml）時，單純輸注紅細(xì)胞會導(dǎo)致凝血因子與血小板稀釋，加重出血。此時需采用大量輸血策略（MTP）：血漿：INR>2.0或APTT延長>1.5倍，或創(chuàng)面/黏膜持續(xù)滲血時，輸注新鮮冰凍血漿（FFP），劑量為10-15ml/kg；血小板：血小板計數(shù)<50×10?/L且有活動性出血，或血小板<10×10?/L（無出血時預(yù)防性輸注）；纖維蛋白原：纖維蛋白原<1.5g/L時，優(yōu)先輸注冷沉淀（每袋含纖維蛋白原約250mg）或纖維蛋白原濃縮劑（1-2g/次）；比例：推薦紅細(xì)胞:血漿:血小板=1:1:1（如每輸2U紅細(xì)胞，同時輸200ml血漿、1U血小板），以維持凝血功能穩(wěn)定。1.3特殊情況處理創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）：腦組織對缺氧極度敏感，輸血閾值可提高至Hb<80g/L，目標(biāo)維持Hb在____g/L，避免腦缺血加重；孕婦：需額外監(jiān)測胎兒心率（如胎心<120次/分或>160次/分），避免因低血壓導(dǎo)致胎兒窘迫，輸血指征與成人相似，但需更積極糾正貧血。二、急性溶血性貧血：需謹(jǐn)慎輸血的急癥急性溶血性貧血（如自身免疫性溶血性貧血急性發(fā)作、藥物性溶血、輸血反應(yīng)性溶血）的核心問題是紅細(xì)胞破壞加速，輸血需避免“火上澆油”——輸入的紅細(xì)胞可能被自身抗體或藥物破壞，加重溶血。2.1一般指征輸血閾值：僅在Hb<60g/L或有明顯缺氧癥狀（如呼吸困難、心悸、意識障礙）時輸注；目標(biāo)值：維持Hb在60-80g/L，避免過高（Hb>80g/L）增加紅細(xì)胞破壞負(fù)擔(dān)。2.2特殊類型溶血的注意事項自身免疫性溶血性貧血（AIHA）：輸血應(yīng)“寧缺毋濫”，僅在Hb<60g/L或出現(xiàn)心功能不全、腦缺氧時輸注；需選擇洗滌紅細(xì)胞（去除血漿中的自身抗體與補體），避免輸入的紅細(xì)胞被破壞；輸血前需做交叉配血試驗（盡管可能出現(xiàn)“不完全相合”，但需選擇反應(yīng)最弱的紅細(xì)胞）。藥物性溶血（如磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥）：立即停用可疑藥物；輸血指征同AIHA，但需注意藥物過敏反應(yīng)（如皮疹、發(fā)熱）與溶血反應(yīng)的鑒別。三、嚴(yán)重感染/膿毒癥：糾正缺氧與免疫紊亂嚴(yán)重感染或膿毒癥時，機體處于高代謝狀態(tài)，紅細(xì)胞破壞加速，同時炎癥因子導(dǎo)致血管通透性增加，有效循環(huán)血容量減少。輸血的主要目的是提高氧輸送（DO?），改善組織缺氧。3.1紅細(xì)胞輸注指征閾值：Hb<70g/L時建議輸注；目標(biāo)：維持Hb在70-90g/L（避免Hb>100g/L，因過度輸血會加重炎癥反應(yīng)與肺損傷）；特殊情況：若患者合并心肌缺血（如胸痛、心電圖ST段改變）或嚴(yán)重低氧血癥（PaO?<60mmHg），輸血閾值可提高至Hb<80g/L。3.2血小板與凝血因子輸注指征血小板：血小板<10×10?/L時，無論有無出血，均需預(yù)防性輸注（避免顱內(nèi)出血）；血小板<50×10?/L且有活動性出血（如消化道出血、創(chuàng)面滲血），或需進行侵入性操作（如中心靜脈置管、手術(shù)）時，需輸注血小板；凝血因子：INR>2.0或APTT延長>1.5倍時，輸注FFP（10-15ml/kg）或凝血酶原復(fù)合物（PCC，25-50U/kg）；纖維蛋白原<1.5g/L時，輸注冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑。3.3注意事項避免過度輸血：Hb>100g/L時，輸血會增加血栓形成風(fēng)險（如深靜脈血栓、肺栓塞）；聯(lián)合治療：輸血需與抗感染（抗生素）、液體復(fù)蘇（晶體液/膠體液）、血管活性藥物（如去甲腎上腺素）等措施同步進行，單純輸血無法改善預(yù)后。四、凝血功能障礙：維持凝血平衡凝血功能障礙是急癥中的常見并發(fā)癥（如DIC、嚴(yán)重肝病、創(chuàng)傷），其核心問題是凝血因子缺乏或消耗，輸血的關(guān)鍵是補充缺乏的凝血成分。4.1彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）紅細(xì)胞：Hb<70g/L時輸注，目標(biāo)維持Hb在70-90g/L；血漿：INR>2.0或APTT延長>1.5倍時，輸注FFP（10-15ml/kg）；血小板：血小板<50×10?/L且有活動性出血，或血小板<10×10?/L（無出血時預(yù)防性輸注）；纖維蛋白原：纖維蛋白原<1.5g/L時，輸注冷沉淀（每袋含纖維蛋白原約250mg）或纖維蛋白原濃縮劑（1-2g/次）；注意：DIC患者需同時治療原發(fā)?。ㄈ绺腥?、創(chuàng)傷），否則凝血因子會持續(xù)消耗，輸血效果不佳。4.2嚴(yán)重肝病相關(guān)性凝血障礙紅細(xì)胞：Hb<70g/L時輸注，目標(biāo)維持Hb在70-90g/L；血漿：INR>2.0或有活動性出血（如消化道出血）時，輸注FFP（10-15ml/kg）；血小板：血小板<50×10?/L且有出血時輸注；特殊：嚴(yán)重肝病患者常合并低纖維蛋白原血癥（纖維蛋白原<1.5g/L），需輸注冷沉淀或纖維蛋白原濃縮劑；注意：肝病患者輸注血漿需謹(jǐn)慎（因血漿中含有的膽紅素、氨等代謝產(chǎn)物可能加重肝負(fù)擔(dān)），可優(yōu)先選擇凝血酶原復(fù)合物（PCC）（含維生素K依賴因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），劑量為25-50U/kg。4.3創(chuàng)傷后凝血異常機制：創(chuàng)傷導(dǎo)致組織因子釋放，激活外源性凝血途徑，同時大量失血導(dǎo)致凝血因子稀釋；輸血策略：同失血性休克的大量輸血策略（紅細(xì)胞:血漿:血小板=1:1:1），并動態(tài)監(jiān)測凝血功能（每30-60分鐘復(fù)查PT、APTT、纖維蛋白原、血小板）。五、急性呼吸衰竭（ARDS）：避免加重肺損傷急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時，肺毛細(xì)血管通透性增加，肺泡內(nèi)滲出增多，輸血可能加重肺水腫（“輸血相關(guān)性急性肺損傷，TRALI”）。因此，輸血需嚴(yán)格掌握指征。5.1紅細(xì)胞輸注指征閾值：Hb<70g/L時建議輸注；目標(biāo)：維持Hb在70-90g/L（避免Hb>100g/L，因過度輸血會增加肺毛細(xì)血管靜水壓，加重肺水腫）；特殊情況：若患者合并心肌缺血（如冠心?。斞撝悼商岣咧罤b<80g/L，但需密切監(jiān)測呼吸功能（如血氧飽和度、動脈血氣）。5.2血小板輸注指征血小板<50×10?/L且有活動性出血（如氣道出血、創(chuàng)面滲血）時輸注；血小板<10×10?/L時，無論有無出血，均需預(yù)防性輸注（避免顱內(nèi)出血）。5.3注意事項優(yōu)先選擇去白細(xì)胞紅細(xì)胞（減少炎癥因子輸入，降低TRALI風(fēng)險）；輸血速度不宜過快（每單位紅細(xì)胞輸注時間>2小時），避免加重循環(huán)負(fù)荷。六、急癥輸血通用注意事項1.成分輸血優(yōu)先：避免輸全血（全血中含有的白細(xì)胞、血小板等成分可能引起輸血反應(yīng)，且不符合患者的具體需求），優(yōu)先選擇紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、FFP、血小板等成分血。2.急癥交叉配血：當(dāng)無法及時獲得交叉配血結(jié)果時，可輸注O型紅細(xì)胞（Rh陰性者輸Rh陰性）（“萬能血”），但需在后續(xù)補充交叉配血（48小時內(nèi)），避免后續(xù)輸血反應(yīng)。3.監(jiān)測輸血反應(yīng)：輸血過程中每15-30分鐘監(jiān)測一次生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫），觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等反應(yīng)。若出現(xiàn)：發(fā)熱反應(yīng)（體溫升高>1℃）：停止輸血，給予解熱鎮(zhèn)痛藥（如對乙酰氨基酚）；過敏反應(yīng)（皮疹、瘙癢）：停止輸血，給予抗組胺藥（如氯雷他定）、激素（如地塞米松）；溶血反應(yīng)（腰痛、血紅蛋白尿、血壓下降）：立即停止輸血，給予補液（維持尿量>100ml/h）、堿化尿液（碳酸氫鈉）、激素（如地塞米松），并緊急聯(lián)系輸血科。4.動態(tài)評估效果：輸血后1-2小時復(fù)查Hb、Hct、凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原、血小板），評估輸血效果。若Hb未上升或上升不明顯，需考慮：持續(xù)活動性出血（如消化道出血、創(chuàng)傷創(chuàng)面滲血）；溶血反應(yīng)（輸入的紅細(xì)胞被破壞）；稀釋性貧血（大量補液導(dǎo)致Hb下降）。結(jié)語急癥輸血是臨床搶救的重要手段，但需遵循“快速評估、精準(zhǔn)指征、成分輸血、動態(tài)監(jiān)測”的原則。不同急癥的輸血指征存在差異，臨床醫(yī)生需結(jié)合患者的具體情況（如原發(fā)病、循環(huán)狀態(tài)、凝血功能）制定個體化方案，避免“一刀切”。同時，需注意輸血的不良反應(yīng)（如輸血反應(yīng)、循環(huán)負(fù)荷過重），并與其他治療措施（如補液、止