輸尿管鏡治療輸尿管結石的體位選擇與手術操作技巧輸尿管鏡碎石取石術（URL）是治療輸尿管結石的微創(chuàng)核心技術，具有創(chuàng)傷小、恢復快、結石清除率高等優(yōu)勢。手術體位的合理選擇與操作技巧的精準把控，直接影響手術效率、結石清除率及術后并發(fā)癥發(fā)生率。本文結合臨床指南與實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)梳理體位選擇原則、手術操作關鍵步驟及技巧要點，為臨床醫(yī)師提供參考。一、手術體位選擇與擺放要點輸尿管鏡手術體位需兼顧“術野暴露充分、操作空間充足、患者安全舒適、減少體位相關并發(fā)癥”四大原則，臨床常用體位包括截石位與健側臥位，特殊情況下可采用改良體位，具體選擇需結合結石位置（上段/中下段）、術者操作習慣及設備條件綜合判斷。1.1截石位（首選，適用于輸尿管中下段結石）1.1.1體位特點與適用場景截石位是輸尿管鏡手術最經(jīng)典體位，可通過調(diào)整床面角度（頭低臀高位）利用重力作用輔助輸尿管鏡置入，同時便于術者雙手協(xié)同操作（一手持鏡、一手控制器械），尤其適用于輸尿管中下段結石（距膀胱開口≤10cm）、合并膀胱結石需同期處理的患者，以及采用“經(jīng)尿道-膀胱-輸尿管”路徑的常規(guī)手術。1.1.2標準擺放步驟患者準備：患者全麻或硬膜外麻醉后，取平臥位，雙腿自然分開；術者與助手站于患者兩側，核對手術側別（結石所在輸尿管側）。下肢擺放：抬起患者雙腿，將踝關節(jié)置于腿架上（腿架高度與術者肘部平齊，避免過高導致下肢靜脈回流受阻），膝關節(jié)彎曲角度約90°-110°，雙腿外展角度≤90°（防止髖關節(jié)過度外展引發(fā)神經(jīng)損傷）。腿架與小腿接觸部位墊軟枕（厚度3-5cm），踝關節(jié)處包裹棉質(zhì)保護套，避免金屬直接接觸皮膚造成壓傷；足跟部墊軟墊，防止壓力性損傷。軀干調(diào)整：調(diào)節(jié)手術床至頭低臀高位（Trendelenburg位），傾斜角度15°-20°，利用重力使膀胱內(nèi)液體向膀胱頸聚集，減少輸尿管開口處液體干擾，同時降低結石上移風險（中下段結石）。患者臀部超出手術床邊緣1-2cm，便于術者通過尿道外口置入輸尿管鏡，避免床面遮擋操作路徑；腰部墊薄枕（厚度2-3cm），維持腰椎生理曲度，減少術后腰背酸痛。固定與防護：雙手自然放于身體兩側，用約束帶輕輕固定腕部（松緊度以能伸入1指為宜），避免術中患者肢體移動影響操作；肩部貼防墜墊，防止頭低臀高位時患者下滑。檢查下肢血液循環(huán)（觸摸足背動脈搏動）與神經(jīng)感覺（詢問患者足部有無麻木感，清醒患者適用），確保無壓迫。1.1.3常見問題與應對下肢靜脈回流受阻：表現(xiàn)為小腿腫脹、皮膚發(fā)紫，多因腿架過高或外展角度過大導致。應對：立即降低腿架高度（不超過術者肘部），調(diào)整外展角度至60°-80°，每30分鐘按摩下肢1次，促進血液循環(huán)。髖關節(jié)疼痛：術后患者訴髖關節(jié)不適，多因膝關節(jié)彎曲過度或手術時間過長（＞2小時）。應對：術前評估患者髖關節(jié)活動度，術中控制手術時間，超過1.5小時時適當調(diào)整膝關節(jié)角度（放松5-10分鐘）。1.2健側臥位（適用于輸尿管上段結石）1.2.1體位特點與適用場景健側臥位通過抬高患側腰部，使輸尿管上段與腎臟呈“直線位”，減少輸尿管鏡上行阻力，同時降低結石因重力作用上移至腎盂的風險，尤其適用于輸尿管上段結石（距腎盂≤5cm）、肥胖患者（腹壓高，截石位暴露困難）及需聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石（PCNL）的復雜結石患者。1.2.2標準擺放步驟患者側臥：患者全麻后，取健側臥位（結石位于左側則右側臥位，反之亦然），身體與手術床長軸平行，背部靠近床沿。腰部支撐：在患側腰部（第12肋與髂嵴之間）墊“腰橋”（充氣式或海綿式，高度10-15cm），使腰部適度凸起，擴大肋脊角與髂嵴間的操作空間，同時拉直輸尿管上段，便于鏡體上行。胸部與髖部用沙袋固定（胸部沙袋置于腋下，髖部沙袋置于股骨大轉(zhuǎn)子處），防止術中身體旋轉(zhuǎn)；頭部墊軟枕，保持頸椎與脊柱同一直線，避免頸部扭曲。下肢擺放：患側下肢（結石側）伸直，健側下肢彎曲（膝關節(jié)與髖關節(jié)均彎曲30°-45°），兩腿之間墊軟枕（厚度5-8cm），減少下肢相互壓迫；踝關節(jié)處墊軟墊，防止壓瘡。足部自然下垂，避免過度伸展導致腓總神經(jīng)損傷（尤其注意患側足背是否有麻木感）。術野暴露：調(diào)整手術床至“患側抬高”位，傾斜角度10°-15°，使結石位置處于術野最高點，便于術者觀察與操作；消毒范圍覆蓋患側腰背部、下腹部及會陰部（備用經(jīng)尿道路徑）。1.2.3常見問題與應對呼吸受限：肥胖患者或老年患者側臥時易出現(xiàn)胸悶、血氧下降，多因腰橋過高或沙袋壓迫胸部。應對：降低腰橋高度（至8-10cm），調(diào)整胸部沙袋位置（避開肺部投影區(qū)），術中監(jiān)測血氧飽和度（維持≥95%），必要時給予面罩吸氧。結石上移風險：雖較截石位降低，但仍可能因鏡體刺激導致結石上移。應對：術前在患側輸尿管內(nèi)預置輸尿管導管（F4-F5），通過導管注水增加局部壓力，防止結石上移；術中控制沖水壓力（≤150mmHg），避免高壓沖擊結石。1.3改良體位（特殊情況適用）截石位聯(lián)合頭高臀低位：適用于輸尿管上段結石合并輕度腎積水患者，通過頭高臀低位（傾斜角度10°-15°）利用重力減少結石上移，同時保持截石位的操作便利性，需注意防止患者下滑（肩部加防墜帶）。斜截石位：適用于單側輸尿管結石且合并嚴重脊柱側彎患者，將患側腿部抬高10°-15°，健側腿部保持水平，調(diào)整手術床向健側傾斜5°-10°，改善術野暴露，減少脊柱受力。二、手術操作關鍵步驟與技巧輸尿管鏡手術操作需遵循“精準定位、輕柔置入、有效碎石、安全取石、減少損傷”的原則，核心步驟包括“輸尿管鏡置入、結石定位與碎石、結石取出、輸尿管支架管置入”，每個環(huán)節(jié)均需結合解剖特點與器械特性優(yōu)化操作技巧。2.1輸尿管鏡置入技巧（經(jīng)尿道-膀胱-輸尿管路徑）2.1.1膀胱鏡探查與輸尿管開口定位膀胱鏡置入：選用F22-F24膀胱鏡（硬性），鏡體涂抹潤滑劑（水溶性，避免使用油劑污染視野），直視下緩慢經(jīng)尿道置入，進入膀胱后先排空膀胱內(nèi)液體（保留50-100ml液體便于觀察），避免膀胱過度充盈導致黏膜損傷。技巧：男性患者需注意通過尿道前列腺部時，輕輕抬高鏡尾（與水平面呈30°-45°），順應尿道生理彎曲，避免暴力插入損傷尿道黏膜；女性患者因尿道短直，可直接輕柔置入，但需注意避免誤入陰道。輸尿管開口定位：膀胱鏡旋轉(zhuǎn)至“0°視野”，沿膀胱壁尋找患側輸尿管開口（位于膀胱三角區(qū)，患側輸尿管開口距同側尿道開口約2-3cm，呈“裂隙狀”或“乳頭狀”），必要時通過注射靛胭脂（5ml稀釋后膀胱內(nèi)注入）使尿液染色，觀察染色尿液流出位置輔助定位。技巧：若輸尿管開口因炎癥或結石梗阻導致開口狹窄、移位，可輕輕推動膀胱鏡前端觸碰膀胱壁，尋找“開口周圍黏膜隆起”區(qū)域，避免盲目探查損傷膀胱黏膜；合并膀胱結石時，需先碎石取石再定位輸尿管開口，防止結石遮擋視野。2.1.2輸尿管鏡置入與上行技巧輸尿管導管引導（推薦，尤其適用于初學者）：在膀胱鏡下將F4-F5輸尿管導管緩慢插入患側輸尿管開口（插入深度約3-5cm），退出膀胱鏡后，沿導管方向置入輸尿管鏡（硬性或軟性），鏡尖緊貼導管，直視下緩慢上行。技巧：導管需保持適度張力（避免過松彎曲或過緊牽拉），鏡體上行時與導管平行，避免導管打折；遇輸尿管狹窄處（如輸尿管膀胱壁內(nèi)段、髂血管交叉處），可通過導管緩慢注水（壓力≤100mmHg）擴張管腔，或旋轉(zhuǎn)鏡體調(diào)整角度（如向患側旋轉(zhuǎn)15°-30°），避免強行推進導致輸尿管穿孔。無導管直接置入（適用于經(jīng)驗豐富者）：輸尿管鏡直視下對準輸尿管開口，鏡尖輕輕觸碰開口黏膜（避免用力壓迫），緩慢注入生理鹽水（流量5-10ml/min）使開口擴張，待開口呈“裂隙張開”狀態(tài)時，緩慢推進鏡體進入輸尿管。技巧：進入輸尿管膀胱壁內(nèi)段（長約1.5-2cm，管腔最狹窄處）時，需降低沖水壓力（≤80mmHg），旋轉(zhuǎn)鏡體使鏡尖朝上（與輸尿管走行方向一致），推進速度控制在“每5秒推進1cm”，避免因管腔狹窄導致鏡體卡頓、黏膜損傷。不同部位輸尿管的上行調(diào)整：輸尿管下段（膀胱壁內(nèi)段至髂血管交叉處）：輸尿管走行較直，鏡體保持“水平上行”，遇髂血管交叉處（距膀胱約8-10cm），需輕輕抬高鏡尾（與水平面呈10°-15°），順應輸尿管向上走行角度，避免鏡尖抵觸血管壁導致穿孔。輸尿管中段（髂血管交叉處至腎下極）：走行呈“輕度彎曲”，需根據(jù)鏡下視野調(diào)整鏡體角度（如向內(nèi)側或外側旋轉(zhuǎn)5°-10°），保持鏡尖始終位于輸尿管管腔中央，避免觸碰管壁引發(fā)痙攣（若出現(xiàn)痙攣，可暫停操作30秒-1分鐘，或經(jīng)鏡鞘注入利多卡因凝膠5ml緩解）。輸尿管上段（腎下極至腎盂）：管腔較粗，但走行彎曲度大（尤其腎下盞輸尿管開口處），軟性輸尿管鏡可通過調(diào)整鏡體彎曲度（彎曲角度≤270°）適應走行，硬性鏡需謹慎上行，必要時聯(lián)合體位調(diào)整（如健側臥位）減少彎曲度，防止鏡體折斷或輸尿管撕裂。2.2結石定位與碎石技巧2.2.1結石定位要點鏡下直接觀察：輸尿管鏡上行至結石位置時，可見結石阻塞管腔，表面多呈“白色、黃色或褐色”，周圍可能伴隨黏膜充血、水腫或息肉形成（息肉多為淡紅色，覆蓋結石表面時需先處理息肉）。輔助定位手段：若結石因黏膜遮擋或管腔狹窄無法直接觀察，可通過輸尿管導管注水（緩慢推注3-5ml），觀察“水流受阻位置”輔助定位；或通過術前CT定位結果（結石距輸尿管開口距離、直徑）估算鏡體上行深度，避免盲目探查。技巧：合并輸尿管息肉時，需先使用活檢鉗或激光（鈥激光，能量0.5-1.0J，頻率5-10Hz）切除息肉，暴露結石后再碎石，避免息肉遮擋導致碎石不徹底或結石殘留。2.2.2碎石器械選擇與操作技巧臨床常用碎石器械包括鈥激光碎石機（首選，適用于各類結石）、氣壓彈道碎石機（適用于中下段硬結石）、超聲碎石機（適用于合并息肉、需同時取石的患者），其中鈥激光因“碎石效率高、可控性強、能同時處理息肉”成為主流選擇，具體操作技巧如下：鈥激光碎石（能量參數(shù)與操作原則）：參數(shù)設置：根據(jù)結石大小、硬度調(diào)整能量與頻率：小結石（直徑＜1cm）：能量0.8-1.2J，頻率10-15Hz，功率8-18W，采用“點射”模式，避免過度碎石導致結石殘留；大結石（直徑≥1cm）：能量1.5-2.0J，頻率20-30Hz，功率30-60W，采用“連續(xù)脈沖”模式，先將結石擊碎為“2-3mm小塊”，再逐一粉碎至＜1mm；硬結石（如草酸鈣結石）：適當提高能量（2.0-2.5J），降低頻率（15-20Hz），通過“高頻低能”減少結石移位，避免“高能低頻”導致結石飛濺。操作技巧：激光光纖伸出鏡尖長度控制在2-3mm（避免過長導致光纖彎曲折斷，過短導致激光能量損傷鏡體），光纖對準結石表面“非邊緣區(qū)域”（避免結石邊緣受力后移位），與結石保持垂直角度（提高能量傳導效率）。碎石時采用“從中心向邊緣”或“從下向上”的順序（針對輸尿管上段結石，避免碎石塊因重力上移至腎盂），每擊碎一塊結石后，通過沖水將碎石塊沖至視野下方，再處理剩余結石，防止碎石塊遮擋視野。遇結石嵌頓（結石與輸尿管壁緊密粘連）時，先從結石“與管壁間隙處”碎石（能量0.5-1.0J，頻率5-10Hz），緩慢分離結石與管壁，避免直接照射管壁導致穿孔；合并黏膜出血時，可通過激光“低能量點射”（0.3-0.5J，頻率3-5Hz）止血，止血后再繼續(xù)碎石。氣壓彈道碎石（適用于中下段結石，避免用于上段結石）：參數(shù)設置：壓力1.5-2.0MPa，沖擊頻率10-15次/秒，避免壓力過高（＞2.5MPa）導致結石移位或輸尿管損傷。操作技巧：將碎石桿輕輕抵住結石表面（保持“輕接觸”，避免過度用力壓迫結石），啟動沖擊功能，每沖擊5-10次后暫停，觀察結石碎裂情況；碎石過程中保持持續(xù)沖水（流量8-12ml/min），及時排出碎石塊，防止管腔堵塞；嚴禁在輸尿管上段使用（易導致結石上移至腎盂，需中轉(zhuǎn)經(jīng)皮腎鏡手術）。2.3結石取出與殘留處理技巧2.3.1碎石取出原則直徑＜3mm的碎石塊可通過術后自行排石（配合多飲水、體位排石），直徑≥3mm的碎石塊需主動取出，避免殘留結石引發(fā)術后梗阻、感染或結石復發(fā)。優(yōu)先選擇“無創(chuàng)或微創(chuàng)取石方式”，如套石籃、取石網(wǎng)籃，避免使用取石鉗強行鉗夾（易導致碎石塊碎裂、殘留或黏膜損傷）。2.3.2常用取石器械操作技巧套石籃（適用于直徑3-8mm的碎石塊）：選擇“菱形籃”或“六邊形籃”（展開直徑10-15mm），在輸尿管鏡直視下將套石籃緩慢送至結石下方（距離結石1-2cm），打開籃體后緩慢向上移動，套住結石后輕輕收緊籃體（避免過緊導致結石碎裂），與輸尿管鏡同步緩慢退出。技巧：若結石位于輸尿管上段，套石后需保持籃體適度張力，避免退出過程中結石因重力脫落；遇管腔狹窄處，可通過輸尿管鏡注水擴張管腔，或旋轉(zhuǎn)套石籃調(diào)整結石角度，避免結石卡頓導致輸尿管損傷。取石網(wǎng)籃（適用于直徑＜3mm的小碎石塊，或多發(fā)小結石）：網(wǎng)籃展開后呈“網(wǎng)狀結構”，可一次性收集多個小碎石塊，操作時將網(wǎng)籃送至結石聚集區(qū)域，緩慢閉合網(wǎng)籃，確保碎石塊完全進入網(wǎng)內(nèi)后，與鏡體同步退出。技巧：網(wǎng)籃閉合時需避免過度用力，防止網(wǎng)絲斷裂；退出過程中保持持續(xù)沖水，減少網(wǎng)籃與輸尿管壁的摩擦，降低黏膜損傷風險。負壓吸引取石（適用于合并息肉或膿液的患者）：連接負壓吸引裝置（負壓值-0.02至-0.04MPa），通過輸尿管鏡工作通道插入吸引管，直視下對準碎石塊進行吸引，同時吸出膿液或血性液體，改善術野清晰度。技巧：吸引過程中需控制負壓大小（避免負壓過高導致輸尿管黏膜吸附于吸引管口），吸引時間每次≤10秒，防止管腔塌陷。2.3.3殘留結石處理策略術中發(fā)現(xiàn)殘留：若術后鏡下檢查發(fā)現(xiàn)直徑≥2mm的殘留結石，且位置位于輸尿管中下段，可再次碎石取石；若位于輸尿管上段或腎盂，可留置輸尿管支架管（雙J管），待術后2-4周通過體外沖擊波碎石（ESWL）或二期輸尿管鏡手術處理，避免因強行取石導致輸尿管損傷。術后評估與處理：術后1-2周通過泌尿系超聲或CT復查，若發(fā)現(xiàn)殘留結石（直徑≥4mm），且患者無明顯癥狀，可給予α受體阻滯劑（如坦索羅辛0.4mg/日）促進排石；若結石直徑≥6mm或排石困難，需及時行二期手術（如軟性輸尿管鏡碎石）。2.4輸尿管支架管（雙J管）置入技巧輸尿管支架管置入是預防術后輸尿管狹窄、梗阻的關鍵步驟，需確保支架管位置正確（一端位于腎盂，一端位于膀胱），避免移位、打折。2.4.1支架管選擇原則長度：根據(jù)患者身高與結石位置選擇，常規(guī)選擇24-28cm（身高160-170cm選24cm，170-180cm選26cm，＞180cm選28cm），避免過長導致膀胱內(nèi)支架管過長引起尿頻、尿急，或過短導致腎盂端支架管脫出。直徑：常規(guī)選擇F6-F7雙J管，合并輸尿管狹窄或結石較大者可選擇F8，確保支架管有足夠內(nèi)徑引流尿液，同時避免直徑過大導致輸尿管黏膜壓迫損傷。2.4.2置入操作步驟與技巧引導方式選擇：輸尿管導管引導：沿原有輸尿管導管方向插入支架管推送器，直視下將支架管緩慢推送至腎盂（推送深度=術前CT測量的“輸尿管開口至腎盂距離”+2-3cm），退出推送器與導管，觀察支架管末端是否在膀胱內(nèi)（可見支架管末端呈“J形”彎曲）。無導管直接置入：輸尿管鏡上行至腎盂后，退出鏡體至輸尿管上段（距腎盂5-6cm），通過工作通道插入支架管，直視下推送至腎盂，再退出鏡體，確保支架管膀胱端位于膀胱內(nèi)。位置確認技巧：置入后通過輸尿管鏡觀察膀胱內(nèi)情況，可見支架管末端呈“J形”漂浮于膀胱內(nèi)，若未見末端，需警惕支架管打折或未進入膀胱，可通過注射生理鹽水觀察支架管是否隨水流擺動，或通過X線透視確認位置（支架管腎盂端位于腎內(nèi)，膀胱端位于膀胱內(nèi)）。技巧：推送支架管時需保持適度張力，避免過松導致支架管在輸尿管內(nèi)打折；若推送過程中遇阻力，需調(diào)整鏡體角度或退出少許鏡體，避免強行推送導致支架管移位。術后護理要點：告知患者術后避免劇烈運動（如跑步、跳躍），防止支架管移位；多飲水（2000-3000ml/日），減少支架管表面結石形成；若出現(xiàn)尿頻、尿急、腰背部輕微脹痛（支架管刺激所致），多為正?，F(xiàn)象，嚴重時及時就醫(yī)。支架管留置時間：常規(guī)留置2-4周，合并輸尿管狹窄、息肉或大結石者可延長至6-8周，避免長期留置（＞3個月）導致支架管老化、結石包裹。三、手術并發(fā)癥預防與處理技巧輸尿管鏡手術常見并發(fā)癥包括輸尿管穿孔、黏膜損傷出血、結石殘留、術后感染、輸尿管狹窄，多數(shù)并發(fā)癥可通過“術前充分評估、術中規(guī)范操作、術后密切監(jiān)測”有效預防，具體預防與處理技巧如下：3.1輸尿管穿孔（發(fā)生率0.5%-3%，最嚴重并發(fā)癥之一）3.1.1高危因素與預防技巧高危因素：輸尿管狹窄、結石嵌頓時間長（＞3個月）、術者操作經(jīng)驗不足、強行推進鏡體或器械。預防技巧：術前通過CT評估輸尿管管徑與結石位置，合并狹窄者術前1-2周行輸尿管擴張（如球囊擴張）；術中遇阻力時停止推進，通過調(diào)整鏡體角度、降低沖水壓力或使用輸尿管導管引導，避免強行操作；碎石時激光光纖避免貼近輸尿管壁（距離≥1mm），能量參數(shù)控制在“安全范圍”（避免＞2.5J）。3.1.2術中發(fā)現(xiàn)與處理發(fā)現(xiàn)指征：鏡下可見“輸尿管壁全層破損”（穿孔直徑＜3mm為小穿孔，＞3mm為大穿孔），或沖水時液體外滲至腹膜后（表現(xiàn)為腰背部隆起、患者訴腰脹痛）。處理原則：小穿孔（＜3mm）：立即停止操作，留置F6雙J管（留置時間6-8周），術后給予抗生素預防感染，多數(shù)可自行愈合；大穿孔（＞3mm）或合并腹膜后積液：立即中轉(zhuǎn)開放手術或腹腔鏡手術修補，術后留置支架管3-6個月，定期復查腎功能與輸尿管通暢情況。3.2黏膜損傷出血（發(fā)生率5%-10%，多為輕微出血）3.2.1預防與處理技巧預防：置入鏡體與器械時動作輕柔，避免摩擦黏膜；碎石時避免激光直接照射黏膜，合并息肉時先止血再碎石。處理：輕微出血（視野輕度發(fā)紅）：通過降低沖水壓力、減慢操作速度，出血多可自行停止；明顯出血（視野模糊）：經(jīng)鏡鞘注入1:1000腎上腺素生理鹽水（5ml）止血，或使用激光低能量點射（0.3-0.5J，頻率3-5Hz）止血，止血后再繼續(xù)操作，避免盲目碎石導致出血加重。3.3術后感染（發(fā)生率3%-8%，多為尿路感染）3.3.1預防與處理預防：術前尿常規(guī)異常者需先抗感染治療（尿常規(guī)正常后再手術）；術中嚴