城市醫(yī)保知識培訓課件第一章：城市醫(yī)?；A概述基礎概念城市醫(yī)保作為我國社會保障體系的重要組成部分，為參保人員提供基本醫(yī)療保障政策框架了解醫(yī)保政策框架及其演變，掌握參保流程和待遇享受條件實務操作什么是城市醫(yī)保？城市職工基本醫(yī)療保險面向城鎮(zhèn)職工和用人單位，由雇主與個人共同繳費，覆蓋范圍更廣，保障水平更高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險面向非就業(yè)城鎮(zhèn)居民，主要由個人繳費和政府補貼構(gòu)成，保障相對基礎保障范圍門診保障：普通門診、?？崎T診、急診等住院保障：住院醫(yī)療費用、手術費用等慢病管理：特定慢性病門診用藥及治療城市醫(yī)保的歷史演變11949-1978：初步建立新中國成立后，建立公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，覆蓋國家機關、企事業(yè)單位職工21998-2000：制度重構(gòu)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立，開始實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式32000-2020：擴大覆蓋城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度建立，醫(yī)保覆蓋范圍擴大至非就業(yè)人群，實現(xiàn)全民醫(yī)?；靖采w42020-2025：深化改革推進醫(yī)保支付方式改革，加強基金監(jiān)管，推動"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保"服務創(chuàng)新，提升智能化水平城市醫(yī)保參保人數(shù)增長趨勢13.6億全國總參保人數(shù)截至2025年初全國醫(yī)?？倕⒈Ｈ藬?shù)95%參保率城市居民醫(yī)保參保覆蓋率3.5億城市職工醫(yī)保城市職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)城市醫(yī)保的主要功能減輕個人醫(yī)療費用負擔通過基金統(tǒng)籌、合理分擔，降低個人醫(yī)療支出比例，避免因病致貧促進醫(yī)療資源合理配置通過支付方式改革，引導醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、合理治療支持醫(yī)療服務質(zhì)量提升通過醫(yī)保支付標準和評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)提高服務質(zhì)量第二章：城市醫(yī)保政策與參保流程掌握政策細節(jié)，了解參保流程本章將詳細介紹：2025年最新醫(yī)保政策解讀靈活就業(yè)人員參保流程異地就醫(yī)結(jié)算政策2025年最新醫(yī)保政策解讀《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》重點推進按病種付費（DRG）和按病種分值付費（DIP）改革，實現(xiàn)"總額預算下的多元復合支付方式"覆蓋疾病種類擴大至600種，精細化管理程度提升35%基本醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算試行規(guī)程推動醫(yī)保結(jié)算從"事后報銷"向"即時結(jié)算"轉(zhuǎn)變，參保人員看病時只需支付個人應負擔部分覆蓋全國85%以上定點醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)線上線下一體化結(jié)算智能監(jiān)管改革試點介紹建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)、人工智能技術實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂萌鞒瘫O(jiān)管在15個城市開展試點，探索"事前預警、事中監(jiān)控、事后稽核"的智能監(jiān)管模式靈活就業(yè)人員醫(yī)保參保流程詳解參保登記微信搜索并關注"成都醫(yī)保公共服務平臺"小程序點擊"參保登記"→"靈活就業(yè)人員參保"→填寫個人信息→上傳身份證照片→提交申請繳費流程登錄國家稅務總局"自然人電子稅務局"網(wǎng)站或APP選擇"社保費繳納"→確認身份信息→選擇繳費基數(shù)和期限→完成支付支持銀行卡、支付寶、微信支付等多種支付方式離職人員醫(yī)保銜接離職后應在30日內(nèi)辦理靈活就業(yè)人員醫(yī)保參保手續(xù)避免參保中斷導致的等待期和權益損失可在原單位開具離職證明后直接辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)溫馨提示靈活就業(yè)人員可自主選擇繳費檔次，建議根據(jù)個人經(jīng)濟狀況選擇合適的繳費基數(shù)，以獲得相應的保障水平。參保繳費最好選擇連續(xù)性繳費，中斷可能影響待遇享受。注意事項：參保信息須真實準確繳費基數(shù)每年有調(diào)整微信小程序界面：靈活就業(yè)人員參保登記入口操作步驟指南打開微信，搜索并關注"成都醫(yī)保公共服務平臺"在小程序首頁選擇"我要參保"點擊"靈活就業(yè)人員參保"選項填寫個人基本信息（姓名、身份證、聯(lián)系方式等）上傳身份證照片進行實名認證選擇參保險種和繳費基數(shù)確認信息并提交申請小程序功能一覽參保登記與變更繳費記錄查詢醫(yī)保待遇查詢電子醫(yī)保憑證申領定點醫(yī)院查詢政策咨詢與解答異地就醫(yī)結(jié)算政策異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍及流程2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算已覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)，包含三級醫(yī)院、二級醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)。參保人需先在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案可通過醫(yī)保APP或微信小程序在線辦理備案持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院或門診費用可實現(xiàn)即時結(jié)算電子醫(yī)保憑證的使用電子醫(yī)保憑證是參保人醫(yī)保身份的電子憑證，與實體卡具有同等效力。通過醫(yī)保APP或微信、支付寶等平臺激活就醫(yī)時出示二維碼完成身份識別支持全國漫游使用，方便異地就醫(yī)可綁定銀行卡實現(xiàn)醫(yī)保賬戶資金支付典型案例：異地就醫(yī)成功結(jié)算實例醫(yī)?；鸨O(jiān)管與風險防控1國家醫(yī)保局制定監(jiān)管政策標準，組織開展全國性專項檢查2省級醫(yī)保部門負責區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，實施跨區(qū)域協(xié)同監(jiān)管3市縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行日常監(jiān)管工作，開展定點機構(gòu)檢查與稽核4社會監(jiān)督與自律舉報獎勵機制、行業(yè)自律組織、參保人監(jiān)督智能監(jiān)管改革試點單位國家醫(yī)保局選定北京、上海、廣州、深圳、成都等15個城市開展智能監(jiān)管試點，建立"人工智能+大數(shù)據(jù)"的智能監(jiān)管模型，實現(xiàn)醫(yī)療行為實時監(jiān)控和風險預警。防范醫(yī)保欺詐與濫用的措施建立醫(yī)療服務價格和藥品使用監(jiān)測系統(tǒng)對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師實行信用評價制度開展定期與不定期飛行檢查對違規(guī)行為實行"黑名單"管理第三章：城市醫(yī)保實務操作與案例分析本章將通過具體案例和操作指南，幫助您掌握城市醫(yī)保的實際應用技巧，包括：醫(yī)保報銷流程全解析詳細了解門診和住院報銷的具體步驟和注意事項醫(yī)保藥品目錄及用藥管理掌握醫(yī)保藥品報銷規(guī)則，合理用藥省錢又安心醫(yī)保信息化應用學習如何使用醫(yī)保線上服務平臺，享受便捷醫(yī)保服務典型案例分析通過真實案例學習醫(yī)保實際應用和問題解決方法醫(yī)保報銷流程全解析就醫(yī)前準備攜帶醫(yī)?？?電子憑證確認醫(yī)院是否為定點機構(gòu)了解醫(yī)保報銷范圍與比例就醫(yī)過程掛號時出示醫(yī)保憑證醫(yī)生開具符合醫(yī)保規(guī)定的處方在醫(yī)院藥房取藥或檢查費用結(jié)算系統(tǒng)自動識別醫(yī)保范圍內(nèi)費用按規(guī)定比例進行即時結(jié)算個人只需支付自付部分門診與住院報銷流程對比門診報銷住院報銷一般設有起付線和封頂線起付標準按醫(yī)院級別設置報銷比例通常為50%-70%報銷比例通常為75%-90%部分地區(qū)實行按人頭付費多采用按病種付費方式常見報銷誤區(qū)及解決方案誤區(qū)：所有藥品和診療項目都能報銷解決：事先查詢醫(yī)保目錄，了解報銷范圍誤區(qū)：非定點機構(gòu)就醫(yī)不能報銷解決：急診可在事后申請報銷誤區(qū)：醫(yī)?？梢越o他人使用解決：嚴格遵守規(guī)定，避免違規(guī)使用醫(yī)保藥品目錄及用藥管理國家醫(yī)保藥品目錄更新情況2025年國家醫(yī)保藥品目錄共收錄藥品2853種，較2024年新增128種，調(diào)出43種。重點加強了抗腫瘤、心腦血管疾病等慢性病用藥保障。目錄內(nèi)外藥品報銷差異目錄內(nèi)藥品目錄外藥品基本醫(yī)保按比例報銷基本醫(yī)保不予報銷部分設有使用限制條件需全額自費購買納入醫(yī)保支付標準管理可考慮商業(yè)保險補充定期調(diào)整優(yōu)化目錄部分可通過醫(yī)保準入談判納入醫(yī)保用藥合理性監(jiān)管合理用藥指標監(jiān)控設置藥品使用頻次、劑量、療程等監(jiān)控指標處方審核制度對不合理用藥進行處方前置審核和實時干預藥師干預機制發(fā)揮藥師在合理用藥中的專業(yè)把關作用注意事項慢性病患者應關注長期用藥的醫(yī)保報銷情況，可通過慢性病門診管理獲得更好保障。醫(yī)保藥品目錄示意圖與分類說明甲類藥品臨床必需、療效確切、價格合理的藥品報銷比例：80%-90%代表藥品：基礎降壓藥、降糖藥等乙類藥品臨床必需、療效好但價格較高的藥品報銷比例：60%-80%需先自付一定比例后再按規(guī)定報銷談判藥品通過醫(yī)保談判降價納入醫(yī)保的專利藥、獨家藥報銷比例：按乙類管理多為抗腫瘤、罕見病等特殊藥品2025年醫(yī)保藥品目錄特點：1)基本藥物覆蓋率提高至95%以上；2)腫瘤、罕見病等特殊藥品準入通道優(yōu)化；3)中醫(yī)藥占比穩(wěn)定在25%左右；4)兒童用藥保障力度加強。醫(yī)保信息化建設進展電子健康檔案（EHR）與醫(yī)保數(shù)據(jù)共享全國統(tǒng)一的電子健康檔案系統(tǒng)已覆蓋87%人口實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)與健康檔案的互聯(lián)互通支持跨地區(qū)醫(yī)療服務信息查詢和共享利用醫(yī)保數(shù)據(jù)指導個人健康管理和疾病預防城市醫(yī)保公共服務平臺功能介紹線上參保登記與變更醫(yī)保費用查詢與賬單管理電子發(fā)票開具與管理定點醫(yī)療機構(gòu)查詢與預約政策咨詢與智能問答服務未來發(fā)展趨勢01智慧醫(yī)保利用人工智能技術實現(xiàn)醫(yī)保全流程智能化管理02大數(shù)據(jù)應用通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析疾病流行趨勢和醫(yī)療資源配置03區(qū)塊鏈技術應用區(qū)塊鏈技術保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全和患者隱私典型案例：成都市靈活就業(yè)人員醫(yī)保參保成功故事李女士，32歲，自由職業(yè)設計師"從企業(yè)離職后，我擔心醫(yī)保斷繳會影響未來看病。通過微信小程序操作，不到15分鐘就完成了靈活就業(yè)人員醫(yī)保的參保登記和首次繳費，整個過程比想象中簡單得多。"離職后順利續(xù)保流程離職前從原單位人事部門獲取《職工醫(yī)保解除關系證明》通過"成都醫(yī)保公共服務平臺"小程序提交靈活就業(yè)人員參保申請上傳身份證和解除關系證明完成身份驗證選擇合適的繳費基數(shù)（李女士選擇了當?shù)仄骄べY的60%）通過平臺綁定的銀行卡完成首次繳費整個過程無需排隊、不用跑腿，在家即可完成。參保成功后，李女士繼續(xù)享有醫(yī)保待遇，看病就醫(yī)時仍能使用醫(yī)?？▓箐N，保障權益沒有中斷。醫(yī)保政策對企業(yè)與個人的影響企業(yè)醫(yī)保繳費責任與管理企業(yè)須為員工繳納醫(yī)保，繳費比例為員工工資的8%-10%按時足額繳納醫(yī)保費用，避免欠費導致員工權益受損做好員工參保登記、變更、停保等手續(xù)配合醫(yī)保部門開展醫(yī)保政策宣傳和培訓2025年起實施電子化申報，簡化企業(yè)醫(yī)保經(jīng)辦流程個人醫(yī)保權益保障與自助服務關注個人醫(yī)保權益，定期查詢繳費記錄和賬戶余額熟悉醫(yī)保報銷范圍和比例，合理使用醫(yī)保待遇掌握醫(yī)保自助服務平臺使用方法，減少線下辦理發(fā)現(xiàn)醫(yī)保權益受損時，及時通過正規(guī)渠道反映和解決理性看待醫(yī)保政策調(diào)整，積極適應政策變化企業(yè)與個人醫(yī)保繳費比例示意圖8%企業(yè)繳費比例企業(yè)按員工工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險費2%個人繳費比例職工按本人工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費1%生育保險企業(yè)繳納，用于女職工生育醫(yī)療費用和生育津貼繳費基數(shù)說明2025年城市職工醫(yī)保繳費基數(shù)上限為當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的300%，下限為60%。靈活就業(yè)人員可在此區(qū)間內(nèi)自主選擇繳費基數(shù)，基數(shù)越高，個人賬戶資金和報銷比例越高。2025年政策調(diào)整：部分地區(qū)已開始試點將職工醫(yī)保個人賬戶資金計入統(tǒng)籌基金，加強統(tǒng)籌共濟功能，同時擴大門診共濟保障范圍。城市醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)療保險的關系基本醫(yī)保強制參保，覆蓋面廣保障基本醫(yī)療需求保障水平有限補充醫(yī)療保險單位福利性質(zhì)提高報銷比例擴大報銷范圍商業(yè)醫(yī)療保險自愿購買產(chǎn)品多樣化保障更全面重疾險針對特定疾病提供一次性賠付減輕經(jīng)濟壓力養(yǎng)老與醫(yī)療保險的聯(lián)動規(guī)劃隨著人口老齡化加劇，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成為趨勢。2025年國家推出"醫(yī)養(yǎng)保"聯(lián)動政策，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)涵蓋醫(yī)療、護理、養(yǎng)老的綜合性產(chǎn)品，并給予稅收優(yōu)惠。醫(yī)保保障規(guī)劃建議基礎保障：參加城市職工/居民基本醫(yī)保中層保障：通過單位參加補充醫(yī)療保險高層保障：購買商業(yè)醫(yī)療保險和重疾險醫(yī)保常見問題答疑參保資格變更如何辦理？答：參保人員身份、工作單位發(fā)生變化時，應及時辦理參保資格變更?？赏ㄟ^以下途徑：線上：登錄醫(yī)保服務平臺或小程序，在"參保信息變更"模塊提交申請線下：攜帶身份證、變更證明等材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更應在30日內(nèi)完成，以避免影響醫(yī)保待遇享受。醫(yī)保卡丟失怎么辦？答：醫(yī)保卡丟失后，應立即采取以下措施：撥打醫(yī)保服務熱線進行掛失通過醫(yī)保APP或小程序進行線上掛失攜帶身份證前往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定銀行網(wǎng)點申請補辦補辦期間，可使用電子醫(yī)保憑證繼續(xù)享受醫(yī)保服務。醫(yī)保報銷遇到拒付如何申訴？答：若遇到醫(yī)保報銷被拒付情況，可通過以下渠道申訴：咨詢醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦了解具體原因攜帶相關就醫(yī)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請復核通過12345政務服務熱線進行投訴向醫(yī)保局申請行政復議申訴時應提供完整的就醫(yī)記錄、診斷證明和費用明細等材料。政策熱點解讀與未來展望延遲退休政策對醫(yī)保的影響中國計劃從2025年起實施漸進式延遲退休政策，這將對醫(yī)保制度產(chǎn)生多方面影響：延長職工醫(yī)保繳費年限，增加個人賬戶積累推遲退休人員轉(zhuǎn)入退休人員醫(yī)保管理的時間有助于改善醫(yī)?；鹗罩胶饪赡茉黾永夏昶卺t(yī)療費用支出壓力醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展挑戰(zhàn)人口老齡化加劇醫(yī)保支出壓力醫(yī)療技術進步推高醫(yī)療費用慢性病發(fā)病率上升增加長期負擔需求增長與資源供給不平衡國家推動第三支柱養(yǎng)老保險的意義第三支柱個人養(yǎng)老金制度于2025年全面推廣，與醫(yī)保形成協(xié)同效應：分散醫(yī)療保障責任，形成多層次保障體系鼓勵個人提前規(guī)劃養(yǎng)老和醫(yī)療保障通過稅收優(yōu)惠激勵個人參與創(chuàng)新"養(yǎng)老+醫(yī)療"綜合性金融產(chǎn)品為老年醫(yī)療提供額外資金來源未來醫(yī)保發(fā)展趨勢：智能監(jiān)管與精準服務數(shù)字化轉(zhuǎn)型"互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保"服務模式全面普及，實現(xiàn)全流程在線辦理電子醫(yī)保憑證替代實體卡，生物識別確保身份安全智能化監(jiān)管人工智能技術實現(xiàn)醫(yī)保費用全流程監(jiān)管智能審核系統(tǒng)提高審核效率和準確性異常行為實時預警和干預精準化服務基于個人健康檔案提供個性化醫(yī)保服務建議慢性病精準管理提高醫(yī)保資源使用效率差異化保障滿足多樣化醫(yī)療需求一體化協(xié)同醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥"三醫(yī)聯(lián)動"深化改革跨區(qū)域醫(yī)保服務一體化實現(xiàn)全國漫游醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務體系助力健康老齡化未來五年，我國醫(yī)保制度將更加注重精準化、智能化和可持續(xù)發(fā)展，為人民提供更加公平可及、優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保障。互動環(huán)節(jié)：模擬參保登記操作演示現(xiàn)場掃碼體驗請使用微信掃描右側(cè)二維碼，關注"成都醫(yī)保公共服務平臺"小程序，跟隨講師一起完成模擬參保操作。參保信息填寫與提交流程打開小程序，點擊"我要參保"選擇參保類型："靈活就業(yè)人員參保"填寫個人基本信息：姓名、身份證號聯(lián)系電話、居住地址銀行賬戶信息上傳身份證照片進行實名認證選擇參保險種和繳費基數(shù)確認信息并提交申請繳費渠道選擇與支付演示銀行卡支付：綁定借記卡或信用卡微信支付：直接使用微信錢包支付支付寶：跳轉(zhuǎn)至支付寶完成支付銀行柜臺：打印繳費單到銀行繳費互動環(huán)節(jié)：醫(yī)保報銷案例分析1真實病例費用核算案例：王先生，45歲，因急性闌尾炎在三級醫(yī)院住院手術5天總費用：15,800元，其中：手術費：5,200元床位費：1,500元藥品費：4,800元檢查費：2,800元護理費：1,500元2報銷比例計算演練報銷計算步驟：確認醫(yī)院級別：三級醫(yī)院計算起付線：1,300元（三級醫(yī)院標準）識別醫(yī)保范圍內(nèi)費用：14,200元（藥品費中有1,600元為目錄外藥品）計算報銷金額：(14,200-1,300)×85%=10,965元個人自付部分：15,800-10,965=4,835元3糾紛處理流程講解若對報銷結(jié)果有異議，可采取以下步驟：向醫(yī)院醫(yī)保辦公室咨詢明細查閱醫(yī)保政策文件核實報銷范圍準備就醫(yī)資料向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請復核若仍有異議，可向醫(yī)保局投訴或申請行政復議必要時可通過法律途徑解決結(jié)語：城市醫(yī)保的重要性與個人責任醫(yī)保保障健康生活的基石城市醫(yī)保作為我國社會保障體系的重要組成部分，為億萬群眾提供了基本醫(yī)療保障，是維護人民健康權益的制度保障。它不僅減輕了個人醫(yī)療負擔，也為全社會共同應對疾病風險提供了制度支持。個人積極參保與合理使用醫(yī)保資源每個公民都應主動了解醫(yī)保政策，積極參保繳費，合理使用醫(yī)保資源。在享受醫(yī)保權益的同時，也要自覺遵守醫(yī)保規(guī)定，抵制欺詐騙保行為，維護醫(yī)?；鸢踩?。共同推動醫(yī)保制度持續(xù)完善醫(yī)保制度的完善需要政府、醫(yī)療機構(gòu)、用人單位和個人的共同參與。我們每個人都應關注醫(yī)保政策變化，積極反饋意見建議，為醫(yī)保制度改革貢獻智慧，共同構(gòu)建更加公平、可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。"健康所系，生命相托。