2023年病歷書寫基本規(guī)范考試題及答案(主治及以上醫(yī)師)一、單項選擇題1.下列關于病歷書寫基本要求的描述，錯誤的是（）A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任答案：B解析：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆是錯誤的，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的復寫紙，而不是圓珠筆，故答案選B。2.門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在（）完成。A.患者就診時B.患者就診后1小時內C.患者就診后2小時內D.患者就診后即時答案：D解析：門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診后即時完成，所以答案是D。3.住院病歷書寫首次病程記錄的時限要求是（）A.入院后6小時內B.入院后8小時內C.入院后12小時內D.入院后24小時內答案：B解析：住院病歷書寫首次病程記錄應當在患者入院后8小時內完成，因此答案選B。4.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院（）內完成。A.24小時B.48小時C.72小時D.1周答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，答案為B。5.手術記錄應當在術后（）內完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：手術記錄應當在術后24小時內完成，所以選C。6.出院記錄應當在患者出院后（）內完成。A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時答案：B解析：出院記錄應當在患者出院后24小時內完成，答案是B。7.死亡記錄應當在患者死亡后（）內完成。A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C解析：死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成，故答案選C。8.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由（）書寫。A.實習醫(yī)師B.試用期醫(yī)師C.進修醫(yī)師D.被授權的住院醫(yī)師答案：D解析：日常病程記錄可以由經治醫(yī)師書寫，也可以由被授權的住院醫(yī)師書寫，答案為D。9.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后（）內據實補記，并加以注明。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C解析：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明，所以選C。10.下列關于會診記錄的描述，錯誤的是（）A.會診記錄應另頁書寫B(tài).會診意見應明確C.會診醫(yī)師應當在會診單上簽署全名D.急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄答案：A解析：會診記錄可以另頁書寫，也可以在病程記錄中記錄，并非必須另頁書寫，所以A選項描述錯誤，答案選A。二、多項選擇題1.病歷書寫的基本原則包括（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整答案：ABCDE解析：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，所以ABCDE選項均正確。2.以下屬于住院病歷內容的有（）A.入院記錄B.病程記錄C.會診記錄D.手術同意書E.出院記錄答案：ABCDE解析：住院病歷內容包括入院記錄、病程記錄、會診記錄、手術同意書、出院記錄等，ABCDE選項都屬于住院病歷內容。3.首次病程記錄的內容包括（）A.病例特點B.擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）C.診療計劃D.醫(yī)師簽名E.患者基本信息答案：ABCD解析：首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃、醫(yī)師簽名等，患者基本信息包含在入院記錄中，不是首次病程記錄的內容，所以答案是ABCD。4.病程記錄的內容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE解析：病程記錄內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等，ABCDE選項均正確。5.手術同意書的內容包括（）A.術前診斷、手術名稱B.術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險C.患者簽署意見并簽名D.經治醫(yī)師或術者簽名E.醫(yī)療機構公章答案：ABCD解析：手術同意書的內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師或術者簽名等，不需要醫(yī)療機構公章，所以答案是ABCD。6.下列關于病歷保管的說法，正確的有（）A.門（急）診病歷原則上由患者負責保管B.住院病歷由醫(yī)療機構負責保管C.醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作D.病歷保存期限：門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年E.醫(yī)療機構可以根據實際情況，決定是否為患者提供病歷復印服務答案：ABCD解析：門（急）診病歷原則上由患者負責保管，住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。醫(yī)療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。病歷保存期限：門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。醫(yī)療機構應當為申請人提供病歷的復印或者復制服務，而不是可以根據實際情況決定是否提供，所以E選項錯誤，答案是ABCD。7.病歷書寫中可以使用的符號和縮寫包括（）A.通用的外文縮寫B(tài).無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等外文C.中醫(yī)術語D.化學元素符號E.自創(chuàng)的縮寫答案：ABCD解析：病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，也可以使用中醫(yī)術語、化學元素符號等，但不能使用自創(chuàng)的縮寫，所以答案是ABCD。8.以下哪些情況需要書寫搶救記錄（）A.心跳驟停B.呼吸驟停C.嚴重創(chuàng)傷D.大出血休克E.急性中毒答案：ABCDE解析：當患者出現心跳驟停、呼吸驟停、嚴重創(chuàng)傷、大出血休克、急性中毒等病情危重，采取搶救措施時都需要書寫搶救記錄，ABCDE選項均正確。9.下列關于病歷修改的說法，正確的有（）A.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任B.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名C.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡D.已經完成錄入打印并簽名的病歷不得修改E.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名答案：ABCE解析：上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。已經完成錄入打印并簽名的病歷如果存在錯誤，在符合規(guī)定的情況下也是可以修改的，所以D選項錯誤，答案是ABCE。10.以下屬于特殊檢查、特殊治療的有（）A.有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療B.由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療C.臨床試驗性檢查和治療D.收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療E.普通的血常規(guī)檢查答案：ABCD解析：特殊檢查、特殊治療是指有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。普通的血常規(guī)檢查不屬于特殊檢查、特殊治療，所以答案是ABCD。三、判斷題1.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。(√)答案：√解析：病歷書寫要求一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，所以該說法正確。2.入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。(√)答案：√解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成，該描述符合病歷書寫規(guī)范，所以正確。3.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師每周至少查房2次，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）每周至少查房1次。(√)答案：√解析：上級醫(yī)師查房記錄的內容描述正確，且主治醫(yī)師每周至少查房2次，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）每周至少查房1次，符合規(guī)定，所以該說法正確。4.手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。(√)答案：√解析：手術安全核查記錄的相關描述準確，包括核查時間、核查內容以及簽字要求等都符合規(guī)定，所以該說法正確。5.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。(√)答案：√解析：病危（重）通知書的定義和告知流程描述正確，所以該說法正確。6.病歷中所有的簽名都必須使用正楷字體，確保清晰可辨。(×)答案：×解析：病歷書寫中醫(yī)師簽名應清晰可辨，但不要求必須使用正楷字體，所以該說法錯誤。7.會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。(×)答案：×解析：會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄可以另頁書寫，也可以在病程記錄中記錄，并非必須另頁書寫，所以該說法錯誤。8.門診病歷可以使用表格式病歷。(√)答案：√解析：門診病歷可以使用表格式病歷，這種形式能更簡潔明了地記錄信息，所以該說法正確。9.出院小結和出院記錄是同一個概念，只是不同的叫法。(×)答案：×解析：出院小結是出院記錄的簡化形式，出院記錄包含的內容更詳細，二者不是同一個概念，所以該說法錯誤。10.病歷書寫中，如果患者拒絕檢查、治療，應在病歷中詳細記錄，并要求患者或其授權代理人簽字確認。(√)答案：√解析：當患者拒絕檢查、治療時，為了保障醫(yī)療安全和明確責任，應在病歷中詳細記錄，并要求患者或其授權代理人簽字確認，所以該說法正確。四、填空題1.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等____使用外文。答案：可以解析：根據病歷書寫規(guī)范，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.入院記錄的內容包括患者一般情況、____、現病史、既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名等。答案：主訴解析：入院記錄內容包含患者一般情況、主訴、現病史等多項內容，主訴是重要組成部分。3.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由____書寫，也可以由被授權的住院醫(yī)師書寫。答案：經治醫(yī)師解析：日常病程記錄通常由經治醫(yī)師書寫，也可由被授權的住院醫(yī)師書寫。4.搶救記錄內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到____。答案：分鐘解析：搶救記錄要求記錄搶救時間具體到分鐘，以準確反映搶救過程。5.手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后____內完成。答案：24小時解析：手術記錄應當在術后24小時內完成，這是病歷書寫的時間要求。6.死亡病例討論記錄是指在患者死亡____內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。答案：1周解析：死亡病例討論記錄應在患者死亡1周內進行并記錄。7.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和____。答案：臨時醫(yī)囑解析：醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種類型。8.護理記錄分為一般患者護理記錄和____護理記錄。答案：危重患者解析：護理記錄包括一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。9.輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者或者其近親屬說明輸血的相關情況，并由患者或其近親屬簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、____等。答案：可能產生的不良后果和防范措施解析：輸血治療知情同意書內容應包括可能產生的不良后果和防范措施等，以保障患者的知情權。10.醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、____等。答案：出院記錄解析：醫(yī)療機構可為申請人復印或復制的病歷資料包含出院記錄等。五、簡答題1.簡述病歷書寫的基本要求。(1).病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。(2).病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的復寫紙。(3).病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(4).病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。(5).病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。(6).上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。(7).實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2.簡述首次病程記錄的內容。(1).病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(2).擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。(3).診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。(4).醫(yī)師簽名：由書寫該首次病程記錄的醫(yī)師簽名。3.簡述病程記錄的內容和要求。內容：(1).患者的病情變化情況及目前的癥狀、體征、輔助檢查結果等。(2).重要的輔助檢查結果及臨床意義。(3).上級醫(yī)師查房意見、會診意見等。(4).醫(yī)師分析討論意見，對病情的判斷及診療方案的調整及依據。(5).所采取的診療措施及效果。(6).醫(yī)囑更改及理由。(7).向患者及