2025病例質(zhì)控試題及答案一、單選題1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：B解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆是錯(cuò)誤的，復(fù)寫病歷資料不能使用圓珠筆，而應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，故答案選B。2.首次病程記錄的完成時(shí)間應(yīng)為（）A.患者入院8小時(shí)內(nèi)B.患者入院12小時(shí)內(nèi)C.患者入院24小時(shí)內(nèi)D.患者入院48小時(shí)內(nèi)答案：A解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，所以答案是A。3.下列不屬于手術(shù)同意書內(nèi)容的是（）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)C.患者簽署意見并簽名D.醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè)答案：D解析：手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及患者簽署意見并簽名等，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益預(yù)測(cè)與手術(shù)同意書無關(guān)，故答案為D。4.住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中，乙級(jí)病歷要求病歷缺陷扣分小于等于（）A.10分B.20分C.30分D.40分答案：C解析：在住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)中，乙級(jí)病歷要求病歷缺陷扣分小于等于30分，所以答案選C。5.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，因此答案是B。6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A解析：死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，故答案為A。7.下列關(guān)于會(huì)診記錄的描述，正確的是（）A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會(huì)診記錄可以不注明會(huì)診日期C.會(huì)診申請(qǐng)單可以不填寫患者基本信息D.會(huì)診意見可以不簽名答案：A解析：會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫，會(huì)診記錄需要注明會(huì)診日期，會(huì)診申請(qǐng)單要填寫患者基本信息，會(huì)診意見需要簽名，所以正確答案是A。8.病歷中關(guān)于過敏史的記錄，以下說法正確的是（）A.只需要記錄已知的藥物過敏史B.食物、花粉等過敏史無需記錄C.應(yīng)詳細(xì)記錄過敏的藥物、食物、接觸物等及過敏反應(yīng)情況D.過敏史記錄可以簡(jiǎn)略，只要有“無過敏史”或“有過敏史”即可答案：C解析：病歷中過敏史應(yīng)詳細(xì)記錄過敏的藥物、食物、接觸物等及過敏反應(yīng)情況，而不是只記錄藥物過敏史，食物、花粉等過敏史也需要記錄，且不能簡(jiǎn)略記錄，所以答案是C。9.下列哪種情況不屬于病歷書寫不規(guī)范（）A.字跡清晰，表述準(zhǔn)確B.重要內(nèi)容涂改未按規(guī)定修改C.缺項(xiàng)、漏項(xiàng)D.使用非規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語答案：A解析：字跡清晰，表述準(zhǔn)確是符合病歷書寫要求的，不屬于病歷書寫不規(guī)范；重要內(nèi)容涂改未按規(guī)定修改、缺項(xiàng)漏項(xiàng)、使用非規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語都屬于病歷書寫不規(guī)范的情況，所以答案選A。10.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，故答案為C。二、多選題1.病歷書寫的基本規(guī)范包括（）A.客觀真實(shí)B.準(zhǔn)確及時(shí)C.完整規(guī)范D.重點(diǎn)突出答案：ABC解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，重點(diǎn)突出并不是病歷書寫基本規(guī)范的核心表述，所以答案選ABC。2.以下屬于病歷中必須有患者或其授權(quán)人簽字的文件有（）A.入院記錄B.手術(shù)同意書C.麻醉同意書D.輸血治療同意書答案：BCD解析：手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書等涉及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和患者重大權(quán)益的文件必須有患者或其授權(quán)人簽字，入院記錄一般不需要患者簽字，所以答案是BCD。3.病歷質(zhì)量控制的作用包括（）A.提高醫(yī)療質(zhì)量B.保障醫(yī)療安全C.提供教學(xué)和科研資料D.為醫(yī)療糾紛處理提供依據(jù)答案：ABCD解析：病歷質(zhì)量控制可以提高醫(yī)療質(zhì)量，因?yàn)橐?guī)范準(zhǔn)確的病歷有助于醫(yī)生準(zhǔn)確診斷和治療；保障醫(yī)療安全，避免因病歷錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療事故；為教學(xué)和科研提供資料，讓醫(yī)學(xué)生和研究人員可以從病歷中獲取信息；也為醫(yī)療糾紛處理提供依據(jù)，所以ABCD都正確。4.下列哪些屬于病程記錄的內(nèi)容（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見D.會(huì)診意見答案：ABCD解析：病程記錄包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見等，所以ABCD全選。5.住院病歷應(yīng)包括的內(nèi)容有（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.手術(shù)記錄答案：ABCD解析：住院病歷應(yīng)包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄等內(nèi)容，所以ABCD都屬于住院病歷應(yīng)包含的內(nèi)容。6.病歷中現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變答案：ABCD解析：現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過，包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變等，所以ABCD都正確。7.下列關(guān)于病歷保管的說法，正確的有（）A.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管B.門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，也可以由患者自行保管C.病歷的保管期限自患者最后一次就診之日起不少于15年D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作答案：ABD解析：住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，也可以由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。門（急）診病歷的保管期限自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷的保管期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，所以C選項(xiàng)錯(cuò)誤，答案選ABD。8.病歷質(zhì)量檢查的方法包括（）A.終末質(zhì)量檢查B.環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查C.定期檢查D.不定期抽查答案：ABCD解析：病歷質(zhì)量檢查的方法有終末質(zhì)量檢查，即對(duì)病歷完成后的整體質(zhì)量進(jìn)行檢查；環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，在病歷書寫過程中進(jìn)行檢查；定期檢查和不定期抽查可以保證檢查的全面性和隨機(jī)性，所以ABCD都正確。9.以下哪些情況可能導(dǎo)致病歷被判定為丙級(jí)病歷（）A.主要診斷錯(cuò)誤B.手術(shù)記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成C.缺手術(shù)同意書D.病歷缺陷扣分大于40分答案：ABCD解析：主要診斷錯(cuò)誤、手術(shù)記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成、缺手術(shù)同意書、病歷缺陷扣分大于40分等情況都可能導(dǎo)致病歷被判定為丙級(jí)病歷，所以ABCD都符合。10.病歷中既往史的內(nèi)容包括（）A.既往健康狀況B.曾患疾病C.預(yù)防接種史D.外傷手術(shù)史答案：ABCD解析：病歷中既往史包括既往健康狀況、曾患疾病、預(yù)防接種史、外傷手術(shù)史等內(nèi)容，所以ABCD都正確。三、填空題1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括_和_。答案：門（急）診病歷；住院病歷解析：病歷分為門（急）診病歷和住院病歷兩大部分，這是病歷的基本分類。2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄包括_查房記錄、_查房記錄等。答案：主治醫(yī)師；主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄常見的有主治醫(yī)師查房記錄和主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，不同級(jí)別的醫(yī)師查房側(cè)重點(diǎn)有所不同。3.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后____內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。答案：6小時(shí)解析：在搶救急?；颊邥r(shí)，若未能及時(shí)書寫病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明，以保證病歷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。4.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后____內(nèi)完成。答案：24小時(shí)解析：出院記錄需要在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，以便及時(shí)總結(jié)患者的住院治療情況。5.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用_墨水、_墨水。答案：藍(lán)黑；碳素解析：為保證病歷的長(zhǎng)久保存和清晰可辨，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。6.疑難病例討論記錄是指由____主持，對(duì)診斷不明確或治療有困難的病例進(jìn)行討論的記錄。答案：科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師解析：疑難病例討論需要有較高專業(yè)水平的人員主持，通常是科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師。7.會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括_、_、會(huì)診意見等。答案：會(huì)診日期；會(huì)診醫(yī)師簽名解析：會(huì)診意見記錄除了會(huì)診意見外，還需要記錄會(huì)診日期和會(huì)診醫(yī)師簽名，以保證記錄的完整性和可追溯性。8.輸血治療同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者或其近親屬說明輸血的相關(guān)情況，并由____簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。答案：患者或其近親屬解析：輸血治療涉及一定風(fēng)險(xiǎn)，需要經(jīng)治醫(yī)師向患者或其近親屬說明情況后，由患者或其近親屬簽署是否同意輸血的意見。9.病程記錄是指繼____之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。答案：首次病程記錄解析：病程記錄是在首次病程記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程的持續(xù)記錄，反映患者病情的變化和治療進(jìn)展。10.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后____內(nèi)完成。答案：24小時(shí)解析：死亡記錄需要在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，以準(zhǔn)確記錄患者的診療和搶救過程。四、判斷題1.病歷可以隨意修改，只要能表達(dá)清楚意思即可。（）答案：錯(cuò)誤解析：病歷修改必須按照規(guī)定進(jìn)行，不能隨意修改，重要內(nèi)容涂改需按規(guī)定修改，以保證病歷的真實(shí)性和嚴(yán)肅性。2.實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，不需要上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。（）答案：錯(cuò)誤解析：實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷，必須經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名，以保證病歷質(zhì)量。3.病歷中可以使用自創(chuàng)的縮寫和簡(jiǎn)稱。（）答案：錯(cuò)誤解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用通用的、規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫，不能使用自創(chuàng)的縮寫和簡(jiǎn)稱，以避免造成誤解。4.只要病歷內(nèi)容完整，書寫格式可以不規(guī)范。（）答案：錯(cuò)誤解析：病歷不僅內(nèi)容要完整，書寫格式也必須規(guī)范，規(guī)范的格式有助于提高病歷的可讀性和準(zhǔn)確性。5.手術(shù)同意書只要患者簽字即可，不需要醫(yī)生簽字。（）答案：錯(cuò)誤解析：手術(shù)同意書需要患者或其授權(quán)人簽字，同時(shí)也需要醫(yī)生簽字，以明確雙方的責(zé)任和義務(wù)。6.病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全沒有直接關(guān)系。（）答案：錯(cuò)誤解析：病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全密切相關(guān)，準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的病歷有助于醫(yī)生做出正確的診斷和治療決策，保障醫(yī)療安全。7.門（急）診病歷不需要保存。（）答案：錯(cuò)誤解析：門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，也可以由患者自行保管，并且有一定的保管期限要求。8.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可以代替病程記錄。（）答案：錯(cuò)誤解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄不能代替病程記錄，病程記錄是對(duì)患者病情和診療過程的連續(xù)性記錄，上級(jí)醫(yī)師查房記錄只是其中一部分內(nèi)容。9.病歷中現(xiàn)病史可以簡(jiǎn)單記錄，不需要詳細(xì)描述。（）答案：錯(cuò)誤解析：現(xiàn)病史是病史的主體部分，需要詳細(xì)描述起病情況、主要癥狀特點(diǎn)、病情發(fā)展演變等內(nèi)容，以便準(zhǔn)確診斷疾病。10.死亡病例討論記錄可以在患者死亡后一個(gè)月內(nèi)完成。（）答案：錯(cuò)誤解析：死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，而不是一個(gè)月內(nèi)。五、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述病歷書寫的基本要求。(1).病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。(2).應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆（此說法錯(cuò)誤，實(shí)際復(fù)寫也應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水）。(3).應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(4).書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。(5).病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。(6).實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.簡(jiǎn)述首次病程記錄的內(nèi)容。(1).病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。(2).擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。(3).診療計(jì)劃：提出具體的檢查、治療措施安排。3.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書的主要內(nèi)容。(1).術(shù)前診斷、手術(shù)名稱。(2).術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(3).患者簽署意見并簽名、簽名日期。(4).經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。4.簡(jiǎn)述病歷質(zhì)量控制的意義。(1).提高醫(yī)療質(zhì)量：規(guī)范準(zhǔn)確的病歷有助于醫(yī)生全面了解患者病情，做出正確的診斷和治療決策，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。(2).保障醫(yī)療安全：完整、清晰的病歷記錄可以避免醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生，保障患者的醫(yī)療安全。(3).提供教學(xué)和科研資料：高質(zhì)量的病歷是醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研的重要資料，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才和推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。(4).為醫(yī)療糾紛處理提供依據(jù)：在醫(yī)療糾紛處理中，病歷是重要的證據(jù)，能夠明確責(zé)任，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。(5).促進(jìn)醫(yī)院管理水平提升：通過病歷質(zhì)量控制，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中存在的問題，及時(shí)改進(jìn)，提高醫(yī)院的整體管理水平。5.簡(jiǎn)述如何提高病歷書寫質(zhì)量。(1).加強(qiáng)培訓(xùn)：組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，提高其對(duì)病歷書寫重要性的認(rèn)識(shí)和書寫技能。(2).建立健全制度：完善病歷書寫管理制度，明確各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)和要求，加強(qiáng)監(jiān)督和考核。(3).加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：在病歷書寫過程中，定期進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題。(4).提高醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心：增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和法律意識(shí)，使其認(rèn)識(shí)到病歷書寫的嚴(yán)肅性和重要性。(5).利用信息化手段：借助電子病歷系統(tǒng)，提供模板、提醒等功能，減少書寫錯(cuò)誤，提高書寫效率。(6).開展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)：對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題的病歷進(jìn)行分析和整改，形成良好的氛圍。6.簡(jiǎn)述住院病歷的組成部分。(1).住院病案首頁。(2).入院記錄：包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、專科情況等。(3).病程記錄：如首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等。(4).知情同意書：如手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書等。(5).檢查檢驗(yàn)報(bào)告：包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等報(bào)告。(6).醫(yī)囑單：長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。(7).體溫單。(8).護(hù)理記錄單。(9).手術(shù)記錄。(10).麻醉記錄。(11).出院記錄。(12).死亡記錄、死亡病例討論記錄（如果患者死亡）。7.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)。(1).起病情況與患病的時(shí)間：包括起病緩急、患病時(shí)間的長(zhǎng)短等。(2).主要癥狀的特點(diǎn)：詳細(xì)描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重因素等。(3).病因與誘因：盡可能了解起病的原因和誘發(fā)因素。(4).病情的發(fā)展與演變：記錄病情是如何發(fā)展變化的，如癥狀的增減、出現(xiàn)新的癥狀等。(5).伴隨癥狀：記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，對(duì)鑒別診斷有重要意義。(6).診治經(jīng)過：記錄患者在本次就診前接受過的檢查、診斷、治療情況及治療效果。(7).病程中的一般情況：如飲食、睡眠、大