危重病例三日查房記錄范文首次查房記錄一、患者基本信息患者姓名：[姓名]，性別：[性別]，年齡：[年齡]歲，職業(yè)：[職業(yè)]。因“[主要癥狀及持續(xù)時(shí)間]”于[入院日期]收入我院重癥醫(yī)學(xué)科。二、現(xiàn)病史患者于[具體時(shí)間]前無明顯誘因出現(xiàn)[主要癥狀]，伴有[伴隨癥狀]，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予[當(dāng)?shù)刂委煷胧，癥狀無明顯緩解，且逐漸加重，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便[情況描述]，體重[有無變化及變化情況]。三、既往史患者有[既往疾病史，如高血壓、糖尿病等]病史[具體時(shí)長]，規(guī)律服用[相關(guān)藥物名稱及劑量]，血壓/血糖控制情況[描述控制效果]。否認(rèn)[其他重大疾病史，如心臟病、肝炎等]，否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｋ?、體格檢查體溫：[X]℃，脈搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血壓：[X]/[X]mmHg。神志[清醒/嗜睡/昏迷等]，精神[狀態(tài)描述]，急性病容，平車推入病房。全身皮膚黏膜[有無黃染、出血點(diǎn)等情況]，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對光反射[靈敏/遲鈍等]。口唇[顏色描述]，伸舌居中，咽部[有無充血等情況]。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)[是否對稱及強(qiáng)弱情況]，雙肺呼吸音[清晰/粗糙等]，可聞及[干濕啰音等情況]。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)[位置及范圍]，心率[X]次/分，律[齊/不齊]，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音[次數(shù)及情況]。雙下肢[有無水腫等情況]，生理反射[引出情況]，病理反射未引出。五、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)[X]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[X]%，血紅蛋白[X]g/L，血小板計(jì)數(shù)[X]×10?/L；生化檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L；凝血功能示凝血酶原時(shí)間[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H[X]，PaO?[X]mmHg，PaCO?[X]mmHg，HCO??[X]mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸部CT示[具體描述肺部病變情況，如肺部炎癥、占位等]；腹部超聲示[肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎等臟器的情況]。六、初步診斷1.[主要疾病診斷]2.[次要疾病診斷]七、診斷依據(jù)1.患者有[主要癥狀]的臨床表現(xiàn)，結(jié)合既往[相關(guān)疾病史]。2.體格檢查發(fā)現(xiàn)[陽性體征]。3.輔助檢查結(jié)果支持診斷，如血常規(guī)提示[異常情況與診斷的關(guān)聯(lián)]，胸部CT顯示[病變情況與診斷的關(guān)聯(lián)]等。八、鑒別診斷1.[需鑒別的疾病1]：該疾病也可出現(xiàn)[相似癥狀]，但一般無[本患者的特征性表現(xiàn)]，且[相關(guān)檢查結(jié)果]多有不同，結(jié)合本患者的臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，可與之鑒別。2.[需鑒別的疾病2]：常有[典型癥狀]，[相關(guān)檢查]有其特征性改變，而本患者[與之不同的表現(xiàn)]，故可排除。九、治療方案1.一般治療：給予特級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，記24小時(shí)出入量，禁食/流食等。2.呼吸支持：根據(jù)患者呼吸情況，給予[吸氧方式，如面罩吸氧、無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)機(jī)械通氣等]，調(diào)整合適的參數(shù)。3.循環(huán)支持：維持血壓穩(wěn)定，根據(jù)血壓情況合理使用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，調(diào)整藥物劑量。4.抗感染治療：根據(jù)患者目前的病情及可能的感染病原體，經(jīng)驗(yàn)性選用[抗生素名稱及劑量、用法]，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)后調(diào)整用藥。5.營養(yǎng)支持：給予腸內(nèi)營養(yǎng)/腸外營養(yǎng)支持，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)及維生素等。6.對癥治療：針對患者的癥狀進(jìn)行相應(yīng)處理，如退熱、止痛、止吐等。7.防治并發(fā)癥：密切觀察患者病情變化，預(yù)防感染性休克、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)及時(shí)處理。十、查房意見上級(jí)醫(yī)師詳細(xì)詢問了患者的病史，仔細(xì)進(jìn)行了體格檢查，對目前的診斷和治療方案表示認(rèn)可。強(qiáng)調(diào)目前患者病情危重，需密切觀察生命體征及病情變化，尤其要關(guān)注呼吸、循環(huán)功能的動(dòng)態(tài)變化。對于抗感染治療，要注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。同時(shí)，要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，保證患者的營養(yǎng)需求，促進(jìn)病情恢復(fù)。在治療過程中，要積極與患者家屬溝通，告知病情的嚴(yán)重性及治療的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后，取得家屬的理解和配合。第二次查房記錄（入院后第二天）一、病情變化患者神志仍[狀態(tài)描述]，精神[較前改善/無明顯變化等]。體溫[最高體溫及波動(dòng)情況]，脈搏[次數(shù)及節(jié)律變化]，呼吸[頻率及節(jié)律變化]，血壓[波動(dòng)范圍]。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)[較前變化情況]，中性粒細(xì)胞百分比[變化情況]；生化檢查示肝腎功能[較前變化情況]；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪狙鹾锨闆r[改善/無改善等]?；颊呷杂衃主要癥狀的變化情況]，痰液[性狀、量的變化]，雙肺啰音[較前增多/減少等]。二、治療情況1.呼吸支持：目前采用[呼吸支持方式]，參數(shù)[是否調(diào)整及調(diào)整情況]，患者呼吸情況[較前改善/無明顯變化等]。2.循環(huán)支持：血管活性藥物[劑量是否調(diào)整及調(diào)整原因]，血壓維持在[大致范圍]。3.抗感染治療：已使用[抗生素名稱]治療一天，目前尚未觀察到明顯療效，需繼續(xù)觀察。4.營養(yǎng)支持：給予[營養(yǎng)支持方式]，患者耐受情況[良好/一般等]。5.對癥治療：給予[具體對癥治療措施]后，患者[癥狀改善情況]。三、目前存在的問題1.感染控制不佳，患者體溫仍未恢復(fù)正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比仍高。2.氧合情況改善不明顯，可能與肺部病變進(jìn)展有關(guān)。3.患者營養(yǎng)狀況有待進(jìn)一步改善，可能影響病情恢復(fù)。四、調(diào)整治療方案1.抗感染治療：鑒于目前感染控制不佳，加用[另一種抗生素名稱及劑量、用法]聯(lián)合抗感染治療，同時(shí)再次留取痰液、血液等標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2.呼吸支持：調(diào)整呼吸參數(shù)，增加[具體參數(shù)，如潮氣量、呼吸頻率等]，以改善氧合情況。必要時(shí)考慮調(diào)整呼吸支持方式。3.營養(yǎng)支持：增加營養(yǎng)支持的劑量和種類，如適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、脂肪的攝入量，必要時(shí)添加特殊營養(yǎng)制劑。4.加強(qiáng)護(hù)理：加強(qiáng)氣道管理，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢。密切觀察患者皮膚情況，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。五、查房意見上級(jí)醫(yī)師指出，目前患者病情仍較危重，感染控制及氧合改善是關(guān)鍵問題。在調(diào)整抗感染治療方案的同時(shí)，要密切觀察藥物的不良反應(yīng)。對于呼吸支持，要根據(jù)患者的具體情況及時(shí)調(diào)整參數(shù)，確保有效的氧合。營養(yǎng)支持對于患者的病情恢復(fù)至關(guān)重要，要保證足夠的營養(yǎng)供給。同時(shí)，要加強(qiáng)護(hù)理工作，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。要求醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)責(zé)任心，密切觀察患者病情變化，及時(shí)處理各種問題。第三次查房記錄（入院后第三天）一、病情變化患者神志[狀態(tài)較前變化]，精神[較前好轉(zhuǎn)/仍差等]。體溫[較前下降/仍高等]，脈搏[次數(shù)及節(jié)律穩(wěn)定情況]，呼吸[頻率及節(jié)律改善情況]，血壓[維持穩(wěn)定情況]。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)[較前明顯下降/變化不明顯等]，中性粒細(xì)胞百分比[下降情況]；生化檢查示肝腎功能[進(jìn)一步改善/仍異常等]；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪狙鹾锨闆r[較前明顯改善/仍未達(dá)標(biāo)等]?；颊呖人?、咳痰癥狀[減輕/無明顯變化等]，痰液[量減少/性狀改變等]，雙肺啰音[較前明顯減少/仍較多等]。二、治療情況1.呼吸支持：調(diào)整呼吸參數(shù)后，患者氧合情況有所改善，目前繼續(xù)維持[當(dāng)前呼吸支持方式及參數(shù)]。2.循環(huán)支持：血管活性藥物劑量逐漸下調(diào)，血壓維持在正常范圍，擬根據(jù)患者情況進(jìn)一步減少藥物劑量。3.抗感染治療：聯(lián)合使用[兩種抗生素名稱]后，患者體溫有下降趨勢，繼續(xù)觀察療效。4.營養(yǎng)支持：增加營養(yǎng)支持劑量和種類后，患者耐受良好，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。5.對癥治療：患者[其他癥狀]較前緩解，繼續(xù)給予相應(yīng)的對癥治療。三、目前存在的問題1.患者仍存在一定程度的呼吸功能障礙，需逐步降低呼吸支持力度。2.雖然感染有控制趨勢，但仍需警惕感染復(fù)發(fā)及耐藥菌的產(chǎn)生。3.患者長期臥床，存在深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。四、調(diào)整治療方案1.呼吸支持：逐步降低呼吸支持參數(shù)，如減少潮氣量、降低呼吸頻率等，過渡到較低水平的呼吸支持，以促進(jìn)患者呼吸功能的恢復(fù)。2.抗感染治療：繼續(xù)當(dāng)前的抗感染方案，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)結(jié)果進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。如結(jié)果顯示敏感菌，可考慮適當(dāng)調(diào)整抗生素種類或劑量。3.預(yù)防深靜脈血栓：給予低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓形成。4.康復(fù)治療：在患者病情允許的情況下，開始進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，如床上肢體活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練等，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。五、查房意見上級(jí)醫(yī)師對目前患者病情的改善表示肯定，認(rèn)為治療方案調(diào)