臨床護理實踐指南試題（帶答案）一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.無菌包打開后未使用完，在未污染且環(huán)境符合要求的情況下，有效使用時間為：A.2小時B.4小時C.12小時D.24小時2.成人正常竇性心率范圍是：A.50-80次/分B.60-100次/分C.70-110次/分D.80-120次/分3.壓瘡預防中，使用氣墊床的主要目的是：A.減少剪切力B.降低垂直壓力C.促進局部血液循環(huán)D.保持皮膚干燥4.靜脈輸液時，若患者出現(xiàn)空氣栓塞，應立即采取的體位是：A.平臥位B.左側(cè)頭低足高位C.右側(cè)頭高足低位D.半坐臥位5.鼻飼患者灌注食物前，需先回抽胃液并測量殘余量，若殘余量超過多少應暫停灌注？A.50mlB.100mlC.150mlD.200ml6.糖尿病患者使用胰島素筆注射時，針頭重復使用最易導致的并發(fā)癥是：A.皮下硬結(jié)B.低血糖C.注射疼痛D.胰島素劑量不準確7.胸外心臟按壓與人工呼吸的比例（單人心肺復蘇）為：A.15:2B.30:2C.5:1D.10:18.為昏迷患者進行口腔護理時，開口器應從：A.門齒處放入B.臼齒處放入C.尖牙處放入D.任意位置放入9.留置導尿管患者預防尿路感染的措施中，錯誤的是：A.每日清潔尿道口2次B.集尿袋位置低于膀胱C.定期更換導尿管（根據(jù)材質(zhì)）D.常規(guī)使用抗生素沖洗膀胱10.患者發(fā)生藥物過敏性休克時，首選的急救藥物是：A.地塞米松B.異丙嗪C.0.1%鹽酸腎上腺素D.多巴胺11.測量血壓時，袖帶過窄會導致測量值：A.偏低B.偏高C.無影響D.先低后高12.新生兒Apgar評分中，評估內(nèi)容不包括：A.肌張力B.皮膚顏色C.呼吸D.體重13.燒傷患者補液時，第一個24小時晶體液與膠體液的比例（成人）為：A.1:1B.2:1C.3:1D.4:114.氣管插管患者吸痰時，吸痰管插入深度應為：A.超過氣管插管前端1-2cmB.與氣管插管前端平齊C.不超過氣管插管前端D.超過氣管插管前端5cm15.急性左心衰竭患者應采取的體位是：A.平臥位B.側(cè)臥位C.半坐臥位（雙腿下垂）D.頭低足高位16.胰島素注射部位的輪換原則是：A.同一部位每月輪換1次B.同一區(qū)域內(nèi)每次注射間隔2cmC.不同部位間無需嚴格輪換D.優(yōu)先選擇腹部，無需輪換17.中心靜脈導管（CVC）維護時，透明敷料更換的間隔時間為：A.每2天1次B.每3天1次C.每7天1次D.每14天1次18.患者發(fā)生咯血窒息時，首要的急救措施是：A.高流量吸氧B.立即置頭低足高位，清除氣道內(nèi)血塊C.靜脈注射垂體后葉素D.氣管插管19.新生兒臍部護理時，正確的消毒順序是：A.由臍根向周圍環(huán)形消毒B.由周圍向臍根環(huán)形消毒C.僅消毒臍輪D.無需消毒，保持干燥20.胸腔閉式引流瓶的長管應浸入水中的深度為：A.1-2cmB.3-4cmC.5-6cmD.7-8cm二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.靜脈輸液時，發(fā)生發(fā)熱反應的常見原因包括：A.輸入的液體或藥物制品不純B.輸液器消毒不徹底C.患者對藥物過敏D.操作過程中未嚴格執(zhí)行無菌原則E.輸液速度過快2.壓瘡分期中，屬于不可分期的情況有：A.全層皮膚缺失，創(chuàng)面基底被腐肉覆蓋B.局部皮膚完整，出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑C.全層皮膚缺失，可見骨骼或肌肉D.創(chuàng)面基底被焦痂覆蓋，無法判斷深度E.表皮或真皮受損，形成表淺潰瘍3.糖尿病患者足部護理的要點包括：A.每日用溫水（<40℃）洗腳B.修剪趾甲時橫向修剪C.避免赤足行走D.選擇寬松透氣的棉質(zhì)襪子E.出現(xiàn)水皰時自行挑破4.昏迷患者的安全護理措施包括：A.使用床檔防止墜床B.取下活動義齒C.定期翻身預防壓瘡D.約束帶固定時每2小時松解1次E.保持環(huán)境安靜，避免刺激5.術(shù)后患者早期下床活動的好處包括：A.促進胃腸功能恢復B.減少深靜脈血栓形成C.降低肺部感染風險D.減輕切口疼痛E.促進排尿功能恢復6.患者發(fā)生跌倒后的評估內(nèi)容包括：A.意識狀態(tài)B.生命體征C.有無骨折或出血D.跌倒的原因分析E.心理狀態(tài)7.呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的預防措施包括：A.抬高床頭30-45°B.每日評估脫機指征C.定期更換呼吸機管路（無明確感染時）D.口腔護理每日2-3次E.使用密閉式吸痰管8.新生兒黃疸藍光治療的護理要點包括：A.用黑布遮蓋雙眼及會陰部B.每2小時翻身1次C.監(jiān)測體溫，避免過熱D.記錄入量，防止脫水E.停止光療后無需監(jiān)測膽紅素9.患者使用約束帶時的注意事項包括：A.簽署知情同意書B.約束帶松緊以能插入2指為宜C.每15-30分鐘觀察局部血液循環(huán)D.記錄約束的原因、時間及解除時間E.長期約束時每2小時松解1次10.急性心肌梗死患者的護理措施包括：A.絕對臥床休息1-3天B.給予高流量吸氧（4-6L/min）C.保持大便通暢（避免用力）D.密切監(jiān)測心電圖及心肌酶E.疼痛時立即使用哌替啶（杜冷?。┲雇慈?、案例分析題（共30分）案例1（10分）患者，女，72歲，因“腦梗死”收入神經(jīng)內(nèi)科，意識清楚，左側(cè)肢體偏癱，NIHSS評分8分（中度神經(jīng)功能缺損），Brunnstrom分期Ⅱ期（聯(lián)合反應期），既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平），糖尿病病史5年（皮下注射胰島素）。入院時評估：左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)肌力5級；BMI28kg/m2（超重）；壓瘡風險評估（Braden評分）12分（高風險）；跌倒風險評估（Morse評分）65分（高風險）。問題1：該患者存在的主要護理問題有哪些？（4分）問題2：針對壓瘡高風險，應采取哪些預防措施？（3分）問題3：針對跌倒高風險，應采取哪些護理干預？（3分）案例2（10分）患者，男，50歲，因“上腹部持續(xù)性疼痛6小時”急診入院，診斷為“急性胰腺炎（重癥）”，入院時T38.9℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，主訴惡心、嘔吐3次（為胃內(nèi)容物），查血淀粉酶1200U/L（正常<125U/L），血鈣1.9mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），腹部CT提示胰腺周圍滲出明顯。醫(yī)囑予禁食、胃腸減壓、生長抑素持續(xù)泵入、廣譜抗生素靜脈滴注、補液擴容等治療。問題1：該患者目前的護理觀察重點有哪些？（4分）問題2：胃腸減壓的護理要點包括哪些？（3分）問題3：使用生長抑素時的注意事項是什么？（3分）案例3（10分）患者，女，35歲，因“孕39??周，規(guī)律宮縮4小時”入院待產(chǎn)，產(chǎn)檢無異常，骨盆測量正常，胎心監(jiān)護提示反應型（NST評分8分）。入院后6小時宮口開全，自然分娩一男嬰（體重3200g），Apgar評分1分鐘9分（皮膚顏色扣1分），5分鐘10分。產(chǎn)后1小時，產(chǎn)婦主訴下腹部脹痛，陰道出血量約400ml（超過月經(jīng)量），色暗紅，宮底臍上1指，質(zhì)軟。問題1：該患者產(chǎn)后出血的可能原因是什么？（3分）問題2：針對產(chǎn)后出血，應立即采取的護理措施有哪些？（4分）問題3：如何判斷子宮收縮情況？（3分）答案一、單項選擇題1.D（解析：根據(jù)《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》，無菌包打開后未污染時，有效期為24小時。）2.B（解析：成人正常竇性心率為60-100次/分。）3.B（解析：氣墊床通過分散壓力降低垂直壓力，預防壓瘡。）4.B（解析：空氣栓塞時左側(cè)頭低足高位可避免空氣進入肺動脈。）5.C（解析：鼻飼殘余量>150ml提示胃潴留，需暫停灌注。）6.A（解析：重復使用胰島素針頭易導致皮下脂肪增生（硬結(jié)）。）7.B（解析：單人心肺復蘇按壓-通氣比為30:2。）8.B（解析：昏迷患者口腔護理時，開口器從臼齒處放入以防損傷門齒。）9.D（解析：常規(guī)膀胱沖洗會增加感染風險，不推薦。）10.C（解析：過敏性休克首選0.1%腎上腺素皮下或肌內(nèi)注射。）11.B（解析：袖帶過窄需更高壓力阻斷動脈，導致測量值偏高。）12.D（解析：Apgar評分包括心率、呼吸、肌張力、反射、皮膚顏色。）13.B（解析：燒傷補液晶體:膠體=2:1（成人），兒童為1:1。）14.A（解析：吸痰管應超過氣管插管前端1-2cm，確保有效清除深部痰液。）15.C（解析：急性左心衰取半坐臥位雙腿下垂，減少回心血量。）16.B（解析：胰島素注射需同一區(qū)域內(nèi)每次間隔2cm，避免重復注射導致硬結(jié)。）17.C（解析：CVC透明敷料常規(guī)每7天更換，滲液時及時更換。）18.B（解析：咯血窒息首要措施是清除氣道血塊，保持呼吸道通暢。）19.A（解析：新生兒臍部消毒應從臍根向周圍環(huán)形消毒，避免污染臍根。）20.B（解析：胸腔閉式引流瓶長管浸入3-4cm水封，確保有效引流。）二、多項選擇題1.ABD（解析：發(fā)熱反應因致熱原（液體、輸液器、操作污染）引起，過敏反應為速發(fā)型，輸液速度過快導致循環(huán)負荷過重。）2.AD（解析：不可分期壓瘡指創(chuàng)面被腐肉或焦痂覆蓋，無法判斷深度。）3.ACD（解析：趾甲應平剪避免損傷，水皰需由醫(yī)護人員處理。）4.ABCDE（解析：昏迷患者需全面安全防護，包括約束帶松解、義齒取出等。）5.ABCE（解析：早期活動可促進胃腸、循環(huán)、呼吸功能恢復，但可能加重切口疼痛（需鎮(zhèn)痛后活動）。）6.ABCDE（解析：跌倒后需評估生理、損傷及心理狀態(tài)，并分析原因。）7.ABDE（解析：呼吸機管路無需定期更換（除非污染），否則增加感染風險。）8.ABCD（解析：光療后需繼續(xù)監(jiān)測膽紅素，防止反跳。）9.ABCDE（解析：約束帶使用需知情同意、觀察循環(huán)、記錄并定期松解。）10.ABCDE（解析：急性心梗需絕對臥床、吸氧、監(jiān)測生命體征，疼痛時予哌替啶止痛。）三、案例分析題案例1問題1：主要護理問題：①軀體活動障礙（與左側(cè)肢體偏癱有關(guān)）；②有皮膚完整性受損的危險（與Branden評分12分、偏癱、活動減少有關(guān)）；③有跌倒的危險（與Morse評分65分、肢體偏癱有關(guān)）；④潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（與偏癱、活動減少有關(guān)）；⑤知識缺乏（缺乏疾病康復及自我管理知識）。問題2：壓瘡預防措施：①使用氣墊床或減壓床墊；②每2小時翻身1次，避免拖、拉、推等動作；③保持皮膚清潔干燥（及時清理大小便）；④加強營養(yǎng)（補充蛋白質(zhì)、維生素）；⑤觀察骨隆突處皮膚（如骶尾部、髖部）有無發(fā)紅或破損。問題3：跌倒干預：①床頭懸掛“防跌倒”標識；②保持病房環(huán)境安全（地面干燥、無障礙物、夜間開地燈）；③協(xié)助患者床上活動（穿防滑鞋，下床時有人攙扶）；④指導患者使用床欄及呼叫器；⑤控制血壓（監(jiān)測血壓，避免直立性低血壓）；⑥評估藥物（如降糖藥是否導致低血糖）。案例2問題1：護理觀察重點：①生命體征（尤其是血壓、心率，警惕休克）；②腹痛程度及性質(zhì)變化；③胃腸減壓引流液的量、顏色（如血性液提示消化道出血）；④24小時出入量（監(jiān)測尿量，評估血容量）；⑤實驗室指標（血淀粉酶、血鈣、電解質(zhì)）；⑥有無并發(fā)癥（如ARDS、急性腎損傷、腹腔感染）。問題2：胃腸減壓護理要點：①保持胃管通暢（每2小時檢查，避免折疊、受壓）；②觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)（正常為墨綠色，血性提示出血）；③每日清潔鼻腔，更換固定膠布；④口腔護理每日2-3次（減輕口干、口臭）；⑤記錄24小時引流總量（為補液提供依據(jù)）。問題3：生長抑素使用注意事項：①需持續(xù)泵入（速度50μg/h），不可中斷（中斷>5分鐘需重新負荷劑量）；②使用專用輸液通道（避免與其他藥物配伍）；③監(jiān)測血糖（生長抑素抑制胰島素分泌，可能導致高血糖）；④觀察注射部位有無紅腫、滲漏（藥物刺激性強）。案例3問題1：產(chǎn)后出血可能原因：①子宮收縮乏力（宮底高、質(zhì)軟是典型表現(xiàn)）；②胎盤因素（胎盤殘留或粘連，但本例分娩后1小時，胎盤已娩出可能性大）