藥品治療協(xié)議書患者姓名：_________________________性別：__________年齡：__________聯(lián)系方式：_________________________醫(yī)生姓名：_________________________所屬醫(yī)院：_________________________科室：_________________________藥品名稱：_________________________藥品規(guī)格：_________________________生產(chǎn)廠家：_________________________治療目的：_________________________根據(jù)患者的病情和醫(yī)生的專業(yè)判斷，經(jīng)雙方協(xié)商一致，制定以下藥品治療協(xié)議：一、治療期限治療期限為__________天，自__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止。如需延長(zhǎng)治療期限，須經(jīng)醫(yī)生重新評(píng)估并簽署補(bǔ)充協(xié)議。二、用藥指導(dǎo)1.患者需嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不得自行增減劑量或改變用藥時(shí)間。2.藥品需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，不得用于其他疾病或他人。3.患者需注意藥品的保存條件，避免高溫、潮濕或直接陽(yáng)光照射。三、副作用處理1.患者在用藥期間如出現(xiàn)任何不適癥狀，應(yīng)立即停藥并聯(lián)系醫(yī)生。2.醫(yī)生將根據(jù)患者情況調(diào)整治療方案，必要時(shí)更換其他藥物。3.患者需如實(shí)告知醫(yī)生所有出現(xiàn)的副作用，以便醫(yī)生記錄和評(píng)估。四、復(fù)診安排1.患者需按時(shí)復(fù)診，不得無(wú)故缺席。2.復(fù)診時(shí)間為__________，地點(diǎn)為__________。3.如需調(diào)整復(fù)診時(shí)間，需提前與醫(yī)生協(xié)商并得到同意。五、費(fèi)用結(jié)算1.患者需按醫(yī)院規(guī)定支付藥品費(fèi)用及檢查費(fèi)用。2.費(fèi)用支付方式為__________（現(xiàn)金、刷卡、醫(yī)保等）。3.如有疑問(wèn)，患者可咨詢醫(yī)院財(cái)務(wù)部門。六、患者承諾1.患者承諾將嚴(yán)格遵守本協(xié)議內(nèi)容，配合醫(yī)生進(jìn)行治療。2.患者承諾將如實(shí)告知醫(yī)生個(gè)人健康狀況及用藥史。3.患者承諾不將藥品轉(zhuǎn)借他人，確保藥品安全使用。七、醫(yī)生承諾1.醫(yī)生承諾將根據(jù)患者病情提供合理的治療方案。2.醫(yī)生承諾將密切關(guān)注患者的用藥情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。3.醫(yī)生承諾為患者提供必要的用藥指導(dǎo)及健康咨詢。八、協(xié)議解除1.如患者未按協(xié)議規(guī)定用藥或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，醫(yī)生有權(quán)解除本協(xié)議。2.如醫(yī)生認(rèn)為繼續(xù)治療對(duì)患者不利，醫(yī)生有權(quán)解除本協(xié)議。3.協(xié)議解除后，患者需將剩余藥品交回醫(yī)院或按醫(yī)院規(guī)定處理。九、爭(zhēng)議解決1.如雙方在協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，可提交醫(yī)院醫(yī)患調(diào)解委員會(huì)或當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾幚怼；颊吆炞郑篲________________________醫(yī)生簽字：_________________________日期：__________年__________月__________日請(qǐng)患者手