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微整醫(yī)療協(xié)議書甲方:_________,性別:_________,年齡:_________,身份證號碼:_________,住址:_________,聯(lián)系電話:_________。乙方:_________,性別:_________,年齡:_________,身份證號碼:_________,住址:_________,聯(lián)系電話:_________。鑒于甲方有意在乙方處進行微整醫(yī)療,乙方具有合法的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可,能夠提供微整醫(yī)療服務,雙方本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:一、服務內(nèi)容1.1甲方同意在乙方處進行微整醫(yī)療,具體服務項目包括但不限于_________(例如:玻尿酸填充、肉毒素注射等),服務費用為人民幣_________元。1.2乙方同意按照國家相關醫(yī)療標準和規(guī)范,為甲方提供微整醫(yī)療服務,確保醫(yī)療安全和服務質(zhì)量。二、服務費用及支付方式2.1甲方應支付乙方微整醫(yī)療費用人民幣_________元,包括但不限于藥品費、手術費、麻醉費等。2.2支付方式:(1)甲方應在簽訂本協(xié)議時,一次性支付全部服務費用_________元。(2)甲方也可以選擇分期支付,具體支付方式和時間安排如下:第一期:_________元,于協(xié)議簽訂時支付;第二期:_________元,于服務完成時支付。三、醫(yī)療服務及安全3.1乙方應確保其醫(yī)務人員具備相應的執(zhí)業(yè)資格,并按照國家相關規(guī)定進行醫(yī)療服務。3.2乙方應確保使用的藥品、器械等符合國家質(zhì)量標準,并確保醫(yī)療環(huán)境安全衛(wèi)生。3.3甲方應如實告知乙方自己的健康狀況,包括是否有過敏史、是否懷孕或哺乳期等,如有隱瞞或虛報,由此產(chǎn)生的后果由甲方自行承擔。3.4乙方在提供服務前,應向甲方詳細說明可能存在的風險和并發(fā)癥,并取得甲方的書面同意。四、違約責任4.1若甲方未按時支付服務費用,每逾期一日,應按逾期支付金額的千分之五向乙方支付違約金。4.2若乙方未按協(xié)議約定提供服務,甲方有權要求乙方退還已支付的服務費用,并要求乙方賠償因此造成的損失。五、爭議解決5.1本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。5.2如雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議,應首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權向乙方所在地人民法院提起訴訟。六、協(xié)議的生效及解除6.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。6.2如發(fā)生以下情況之一,本協(xié)議可以解除:(1)經(jīng)雙方協(xié)商一致,同意解除本協(xié)議。(2)一方嚴重違反本協(xié)議約定,導致協(xié)議目的無法實現(xiàn)。七、其他7.1本協(xié)議未盡事宜,雙方可另行簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。7.2本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。甲方(簽字):_________乙方(蓋章):_________簽訂日期:_
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