醫(yī)患戒煙協(xié)議書模板模板甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[具體代碼]乙方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]地址：[居住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于吸煙對(duì)人體健康存在嚴(yán)重危害，為幫助乙方成功戒煙，改善健康狀況，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方在甲方的協(xié)助下進(jìn)行戒煙事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容（一）戒煙評(píng)估甲方在協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)，安排專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)乙方的吸煙狀況進(jìn)行全面評(píng)估，包括但不限于吸煙史（吸煙年限、每日吸煙量、吸煙種類等）、身體狀況（是否存在與吸煙相關(guān)的疾病、身體各項(xiàng)指標(biāo)等）、戒煙意愿和動(dòng)機(jī)等方面，并形成詳細(xì)的評(píng)估報(bào)告。（二）戒煙方案制定根據(jù)評(píng)估報(bào)告，甲方為乙方制定個(gè)性化的戒煙方案，方案內(nèi)容包括但不限于戒煙方法（如藥物治療、心理輔導(dǎo)、行為干預(yù)等）、戒煙階段劃分、每個(gè)階段的具體目標(biāo)和措施等。戒煙方案將在評(píng)估完成后的[X]個(gè)工作日內(nèi)交付給乙方，并由醫(yī)護(hù)人員向乙方詳細(xì)解釋方案內(nèi)容。（三）戒煙指導(dǎo)與監(jiān)督1.藥物治療指導(dǎo)：若戒煙方案中涉及藥物治療，甲方醫(yī)護(hù)人員將向乙方詳細(xì)說明藥物的使用方法、劑量、注意事項(xiàng)等，并定期跟蹤藥物治療效果，根據(jù)乙方的身體反應(yīng)和戒煙進(jìn)展調(diào)整藥物治療方案。2.心理輔導(dǎo)：甲方安排專業(yè)的心理醫(yī)生為乙方提供心理輔導(dǎo)，幫助乙方應(yīng)對(duì)戒煙過程中可能出現(xiàn)的焦慮、抑郁、煩躁等情緒問題，增強(qiáng)乙方的戒煙信心和意志力。心理輔導(dǎo)將根據(jù)乙方的需求和戒煙進(jìn)展情況定期進(jìn)行，至少每[X]周進(jìn)行一次。3.行為干預(yù)：醫(yī)護(hù)人員將指導(dǎo)乙方改變與吸煙相關(guān)的行為習(xí)慣，如避免吸煙環(huán)境、培養(yǎng)新的興趣愛好、建立健康的生活方式等，并對(duì)乙方的行為改變情況進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估。4.定期回訪：在戒煙過程中，甲方醫(yī)護(hù)人員將定期對(duì)乙方進(jìn)行回訪，了解乙方的戒煙進(jìn)展、身體狀況和遇到的問題，及時(shí)給予指導(dǎo)和支持。回訪方式包括電話回訪、門診復(fù)診等，回訪周期根據(jù)戒煙階段和乙方的具體情況確定。（四）戒煙效果評(píng)估在戒煙方案執(zhí)行的不同階段，甲方將對(duì)乙方的戒煙效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)包括吸煙量的減少情況、是否完全戒煙、身體各項(xiàng)指標(biāo)的改善情況等。評(píng)估結(jié)果將及時(shí)反饋給乙方，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整戒煙方案，確保乙方能夠達(dá)到預(yù)期的戒煙目標(biāo)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利1.按照本協(xié)議的約定向乙方收取戒煙服務(wù)費(fèi)用。2.在乙方不配合戒煙方案執(zhí)行、違反協(xié)議約定或出現(xiàn)嚴(yán)重影響自身健康的行為時(shí)，甲方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.對(duì)乙方的戒煙情況進(jìn)行記錄和統(tǒng)計(jì)，用于醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)目的，但應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，保護(hù)乙方的隱私。義務(wù)1.按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供專業(yè)、規(guī)范、有效的戒煙服務(wù)。2.保守乙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息，未經(jīng)乙方同意，不得向任何第三方披露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。3.定期向乙方反饋戒煙進(jìn)展情況和評(píng)估結(jié)果，根據(jù)乙方的需求和實(shí)際情況調(diào)整戒煙方案。4.在服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)嚴(yán)重的身體不適或與戒煙相關(guān)的不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，并告知乙方及其家屬。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利1.有權(quán)了解甲方提供的戒煙服務(wù)內(nèi)容、方法、流程和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等信息。2.對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，有權(quán)要求甲方改進(jìn)服務(wù)中存在的問題。3.在戒煙過程中，如對(duì)戒煙方案有異議或遇到困難，有權(quán)向甲方提出咨詢和建議，要求甲方進(jìn)行解釋和調(diào)整。義務(wù)1.如實(shí)向甲方提供個(gè)人吸煙史、身體狀況等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。2.嚴(yán)格按照甲方制定的戒煙方案執(zhí)行，按時(shí)接受藥物治療、心理輔導(dǎo)、行為干預(yù)等服務(wù)，積極配合甲方的回訪和評(píng)估工作。3.遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得干擾甲方的正常醫(yī)療秩序。4.按照本協(xié)議的約定向甲方支付戒煙服務(wù)費(fèi)用。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付的戒煙服務(wù)費(fèi)用為人民幣[X]元，該費(fèi)用包括戒煙評(píng)估、方案制定、指導(dǎo)與監(jiān)督、效果評(píng)估等本協(xié)議約定的全部服務(wù)內(nèi)容。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；剩余費(fèi)用在戒煙方案執(zhí)行完畢且經(jīng)甲方評(píng)估乙方達(dá)到預(yù)期戒煙目標(biāo)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)支付。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供戒煙服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方退還已支付的服務(wù)費(fèi)用，并按照已支付費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。2.若甲方泄露乙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方無故暫?；蚪K止服務(wù)，應(yīng)退還乙方已支付的全部服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用總額的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)向甲方提供個(gè)人信息或不配合甲方的戒煙方案執(zhí)行，導(dǎo)致戒煙效果不佳或無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的，甲方有權(quán)不退還已收取的服務(wù)費(fèi)用，且乙方應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用總額的[X]%向甲方支付違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]‰向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停或終止服務(wù)，并要求乙方支付全部服務(wù)費(fèi)用及逾期違約金。五、協(xié)議變更與解除（一）協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更均需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面變更協(xié)議。變更協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）協(xié)議解除1.經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。2.若乙方出現(xiàn)嚴(yán)重違反本協(xié)議約定的行為，經(jīng)甲方書面催告后仍不改正的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.若甲方出現(xiàn)嚴(yán)重違約行為，導(dǎo)致無法為乙方提供符合協(xié)議約定的服務(wù)，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方退還已支付的服務(wù)費(fèi)用和承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。4.因不可抗力或政府政策調(diào)整等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商解決后續(xù)事宜。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）本協(xié)議自雙方簽字（或