醫(yī)生上門出診患者協(xié)議書甲方（患者/患者家屬）：姓名：[患者姓名]身份證號(hào)：[患者身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[患者聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]若甲方為患者家屬，還需補(bǔ)充以下信息：與患者關(guān)系：[具體關(guān)系]姓名：[家屬姓名]身份證號(hào)：[家屬身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[家屬聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[家屬聯(lián)系電話]乙方（出診醫(yī)生）：姓名：[醫(yī)生姓名]身份證號(hào)：[醫(yī)生身份證號(hào)碼]執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：[醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編號(hào)]所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]聯(lián)系電話：[醫(yī)生聯(lián)系電話]鑒于甲方患者有醫(yī)療需求，乙方具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就乙方為甲方患者上門出診事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）出診服務(wù)內(nèi)容1.乙方應(yīng)根據(jù)甲方提供的患者病情信息，攜帶必要的醫(yī)療設(shè)備和藥品，按照約定的時(shí)間前往甲方指定的地點(diǎn)（即患者居住地址：[具體地址]）為患者進(jìn)行診斷和治療。2.診斷服務(wù)包括但不限于詢問病史、體格檢查、必要的輔助檢查（如測(cè)量體溫、血壓、心率等），以明確患者的病情。3.治療服務(wù)根據(jù)診斷結(jié)果，乙方將為患者提供相應(yīng)的治療措施，包括但不限于開具處方、給予藥物治療、進(jìn)行簡單的急救處理、康復(fù)指導(dǎo)等。具體治療方案將根據(jù)患者的實(shí)際病情確定，并在實(shí)施前向甲方說明。（二）服務(wù)時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[具體時(shí)間]內(nèi)與甲方協(xié)商確定出診時(shí)間，并按照約定的時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到達(dá)出診地點(diǎn)。若因不可抗力或其他特殊原因需要變更出診時(shí)間，乙方應(yīng)提前[X]小時(shí)通知甲方，雙方另行協(xié)商確定新的出診時(shí)間。（三）服務(wù)期限本協(xié)議的服務(wù)期限自本協(xié)議簽訂之日起至乙方完成本次出診服務(wù)并經(jīng)甲方確認(rèn)服務(wù)結(jié)束之日止。若甲方需要乙方提供后續(xù)的出診服務(wù)，雙方可另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。二、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定為患者提供專業(yè)、及時(shí)、有效的出診服務(wù)。（2）有權(quán)了解患者的病情診斷結(jié)果、治療方案及相關(guān)注意事項(xiàng)。（3）對(duì)乙方的服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督和提出意見、建議的權(quán)利。2.義務(wù)（1）如實(shí)向乙方提供患者的詳細(xì)病史、過敏史、目前的癥狀等與病情相關(guān)的信息，不得隱瞞或提供虛假信息。（2）按照乙方的要求，為乙方的出診服務(wù)提供必要的協(xié)助，如提供合適的診療環(huán)境、協(xié)助患者配合檢查和治療等。（3）按照本協(xié)議的約定向乙方支付出診服務(wù)費(fèi)用。（4）在乙方為患者進(jìn)行治療過程中，應(yīng)遵守乙方的醫(yī)囑和相關(guān)醫(yī)療建議，配合乙方的治療工作。（二）乙方權(quán)利和義務(wù)1.權(quán)利（1）有權(quán)要求甲方如實(shí)提供患者的病情信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。（2）按照本協(xié)議的約定收取出診服務(wù)費(fèi)用。（3）在出診過程中，若發(fā)現(xiàn)甲方提供的信息與實(shí)際病情不符或甲方不配合治療等情況，乙方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2.義務(wù)（1）嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)規(guī)定，以專業(yè)、負(fù)責(zé)的態(tài)度為患者提供出診服務(wù)。（2）保守患者的隱私和秘密，不得向任何第三方泄露患者的病情信息和個(gè)人隱私。（3）按照約定的時(shí)間和地點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)出診，若因特殊情況無法按時(shí)出診，應(yīng)及時(shí)通知甲方并協(xié)商解決。（4）在出診過程中，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情診斷和治療情況，并在服務(wù)結(jié)束后向甲方提供書面的診療報(bào)告。（5）根據(jù)患者的病情需要，合理開具處方和使用藥物，確保用藥安全。若需要使用特殊藥品或進(jìn)行特殊治療，應(yīng)提前向甲方說明并征得甲方同意。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用本次出診服務(wù)費(fèi)用包括出診費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等，具體費(fèi)用明細(xì)如下：1.出診費(fèi)：人民幣[X]元。2.檢查費(fèi)：根據(jù)實(shí)際進(jìn)行的檢查項(xiàng)目收取，具體費(fèi)用以乙方提供的收費(fèi)清單為準(zhǔn)。3.藥品費(fèi)：按照藥品的實(shí)際采購價(jià)格收取，乙方應(yīng)向甲方提供藥品的采購發(fā)票或收費(fèi)憑證。以上費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。（二）支付方式甲方應(yīng)在乙方完成本次出診服務(wù)后[X]日內(nèi)，將服務(wù)費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方應(yīng)在收到款項(xiàng)后向甲方提供正式的收費(fèi)發(fā)票。銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶名稱]賬號(hào)：[賬號(hào)]四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議的約定如實(shí)提供患者的病情信息，導(dǎo)致乙方無法準(zhǔn)確診斷和治療，由此造成的后果由甲方自行承擔(dān)，同時(shí)甲方應(yīng)向乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用。2.若甲方未按照本協(xié)議的約定向乙方支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并追究甲方的違約責(zé)任。3.若甲方在乙方出診過程中故意干擾或阻礙乙方的正常服務(wù)工作，導(dǎo)致服務(wù)無法順利進(jìn)行，乙方有權(quán)終止服務(wù)，甲方應(yīng)向乙方支付全部服務(wù)費(fèi)用，并承擔(dān)乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議的約定準(zhǔn)時(shí)出診，每遲到[X]分鐘，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元。若遲到超過[X]小時(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方應(yīng)退還甲方已支付的費(fèi)用，并向甲方支付違約金人民幣[X]元。2.若乙方在出診過程中違反國家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)的相關(guān)規(guī)定，或因乙方的過錯(cuò)導(dǎo)致患者受到損害，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定向甲方進(jìn)行賠償。3.若乙方未按照本協(xié)議的約定保守患者的隱私和秘密，導(dǎo)致患者的個(gè)人信息泄露，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向本協(xié)議簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更和解除本協(xié)議的變更和解除需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面的變更或解除協(xié)議。未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議