醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核題與參考答案一、單選題1.首診醫(yī)師接診患者后，如剛好要下班，可以將患者做何處理？（）A.讓患者到其他醫(yī)院就診B.移交給接班醫(yī)師C.等上班后再繼續(xù)診治D.轉(zhuǎn)到其他科室答案：B2.關(guān)于“三級查房”，正確的是（）A.副主任以上醫(yī)師每周查房1次B.主治醫(yī)師每天查房兩次C.主治醫(yī)師遇有疑難、危急病例，及時向上級醫(yī)師或科主任報告D.主治醫(yī)師無需檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師的醫(yī)囑答案：C3.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C4.對新入院普通患者，住院醫(yī)師應(yīng)在（）小時內(nèi)進行診治并開具醫(yī)囑。A.1小時B.2小時C.6小時D.8小時答案：D5.死亡病例討論一般必須在患者死亡后（）內(nèi)進行。A.1天B.3天C.1周D.2周答案：B6.下列關(guān)于病歷書寫的基本要求錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用12小時制記錄答案：D7.關(guān)于會診說法錯誤的是（）A.會診醫(yī)師接通知單后應(yīng)簽收并注明時間，應(yīng)在24小時內(nèi)完成會診B.會診時申請醫(yī)師應(yīng)全程陪同，介紹病情，聽取會診意見C.會診醫(yī)師遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出處理意見D.急會診時，會診醫(yī)師必須在15分鐘內(nèi)到達申請科室會診答案：D8.關(guān)于手術(shù)安全核查制度，以下說法錯誤的是（）A.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作B.手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格C.術(shù)中用藥、輸血的核查由麻醉醫(yī)師負責(zé)D.手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管答案：C9.關(guān)于分級護理的描述，下列哪項是正確的（）A.特級護理：嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征B.一級護理：每4小時巡視患者，觀察患者病情變化C.二級護理：每6小時巡視患者，觀察患者病情變化D.三級護理：每12小時巡視患者，觀察患者病情變化答案：A10.關(guān)于危急值報告制度，以下說法錯誤的是（）A.“危急值”是指當(dāng)這種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)B.臨床科室接到危急值報告后，需立即通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師，醫(yī)師接報告后應(yīng)立即采取相應(yīng)診治措施C.對于危急值報告的項目，臨床科室和醫(yī)技科室不需要統(tǒng)一D.危急值報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”的原則答案：C二、多選題1.以下屬于醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的有（）A.首診負責(zé)制度B.三級查房制度C.會診制度D.分級護理制度E.手術(shù)安全核查制度答案：ABCDE2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的（）等可以使用外文。A.癥狀B.體征C.疾病名稱D.藥物名稱E.手術(shù)名稱答案：ABCDE3.下列關(guān)于死亡病例討論的說法正確的有（）A.死亡病例討論應(yīng)在全科范圍內(nèi)進行B.死亡病例討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持C.死亡病例討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、經(jīng)驗教訓(xùn)等D.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成E.死亡病例討論記錄應(yīng)歸入病歷永久保存答案：ABCDE4.關(guān)于會診制度，正確的是（）A.普通會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成B.急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達C.會診醫(yī)師應(yīng)具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格D.會診意見應(yīng)詳細記錄在會診單上E.申請會診科室應(yīng)陪同會診醫(yī)師進行會診檢查答案：ABCDE5.手術(shù)安全核查的內(nèi)容包括（）A.患者身份B.手術(shù)部位C.手術(shù)方式D.麻醉方式E.手術(shù)用物答案：ABCDE6.分級護理分為以下哪幾個級別（）A.特級護理B.一級護理C.二級護理D.三級護理E.四級護理答案：ABCD7.以下哪些情況需要進行疑難病例討論（）A.沒有明確診斷或診療方案難以確定B.疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效C.非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)D.出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥E.本院首次開展的新技術(shù)、新項目答案：ABCDE8.關(guān)于查對制度，正確的是（）A.醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行B.使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量、有效期、批號等C.輸血時要嚴格執(zhí)行“三查八對”D.手術(shù)患者應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查E.清點手術(shù)器械、敷料等物品的數(shù)量應(yīng)在手術(shù)開始前和關(guān)閉體腔后進行答案：ABCD9.關(guān)于病歷管理制度，以下說法正確的是（）A.門（急）診病歷原則上由患者負責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管C.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制制度D.病歷封存時，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對病歷進行確認，簽封病歷復(fù)印件E.封存的病歷資料可以是原件，也可以是復(fù)制件答案：ABCDE10.關(guān)于臨床用血審核制度，正確的是（）A.臨床用血申請應(yīng)由中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出B.同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血C.同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血D.同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部門批準，方可備血E.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)答案：ABCDE三、判斷題1.首診醫(yī)師對診斷尚未明確的患者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。（）答案：正確2.三級查房中，主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房每周至少2次。（）答案：正確3.住院患者的日常病程記錄可由進修醫(yī)師書寫，但需經(jīng)上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。（）答案：正確4.會診時申請醫(yī)師可以不陪同會診醫(yī)師進行檢查，但應(yīng)向會診醫(yī)師介紹病情。（）答案：錯誤5.手術(shù)安全核查中，手術(shù)開始前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等內(nèi)容。（）答案：正確6.特級護理患者應(yīng)專人24小時護理。（）答案：正確7.危急值報告制度中，醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值后應(yīng)立即電話通知臨床科室，并做好記錄。（）答案：正確8.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。（）答案：正確9.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后2周內(nèi)完成。（）答案：錯誤10.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。（）答案：正確四、簡答題1.簡述首診負責(zé)制度的主要內(nèi)容。答：首診負責(zé)制度是指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責(zé)該患者全程診療管理的制度。主要內(nèi)容包括：-首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。-首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。-首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交給接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。-如遇復(fù)雜病例需多科協(xié)同治療時，首診醫(yī)師應(yīng)首先對患者進行必要的檢查與處理，同時邀請有關(guān)科室會診，并負責(zé)組織相關(guān)會診科室共同制定治療方案。-首診醫(yī)師不得以任何理由推諉、拒收患者。對確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的患者，首診醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明情況，在書寫好病歷、做好必要的檢查及處理后，協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)診事宜。2.簡述病歷書寫的基本要求。答：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。具體要求如下：-內(nèi)容要求：病歷內(nèi)容應(yīng)完整、系統(tǒng)，能夠全面反映患者的疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療過程及轉(zhuǎn)歸情況。包括患者的一般信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、病情變化及處理措施等。-格式要求：病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式進行，一般包括門診病歷和住院病歷。門診病歷應(yīng)簡明扼要，重點記錄患者的主要癥狀、診斷及處理意見；住院病歷應(yīng)包括住院志、病程記錄、會診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄等，各部分內(nèi)容應(yīng)條理清晰、層次分明。-書寫規(guī)范：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。-時間要求：病歷書寫應(yīng)當(dāng)及時，如因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。-簽名要求：病歷書寫完成后，醫(yī)師應(yīng)簽全名，以明確責(zé)任。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.簡述手術(shù)安全核查制度的實施步驟。答：手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作，具體實施步驟如下：-麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。核查無誤后方可實施麻醉。-手術(shù)開始前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位及標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。核查無誤后方可開始手術(shù)。-患者離開手術(shù)室前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。核查無誤后方可將患者送出手術(shù)室。4.簡述分級護理的適用對象及護理要點。答：分級護理是指根據(jù)患者病情的輕重緩急和自理能力，給予不同級別的護理，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，具體適用對象及護理要點如下：-特級護理-適用對象：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)測病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)測生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)測生命體征的患者。-護理要點：嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。-一級護理-適用對象：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。-護理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。-二級護理-適用對象：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。-護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者身體狀況，實施基礎(chǔ)護理和專科護理；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。-三級護理-適用對象：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。-護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。5.簡述危急值報告制度的流程。答：危急值報告制度是指醫(yī)技科室檢查結(jié)果出現(xiàn)危及患者生命的情況（即危急值）時，及時將檢查結(jié)果報告給臨床科室，臨床科室及時采取有效的治療措施，以保障患者安全的制度。其流程如下：-醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值：醫(yī)技科室工作人員在進行檢查、檢驗過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者的檢查、檢驗結(jié)果達到危急值標準，應(yīng)立即對檢查、檢驗過程進行復(fù)核，確認檢查、檢驗儀器設(shè)備運行正常，標本采集、運送等環(huán)節(jié)符合要求，以確保危急值結(jié)果的準確性。-報告危急值：復(fù)核確認后，醫(yī)技科室工作人員應(yīng)立即電話通知臨床科室，報告患者的姓名、病案號、危急值項目及結(jié)果、報告時間等信息，并做好危急值報告記錄，記錄內(nèi)容包括報告科室、報告人姓名、接聽人姓名、報告時間等。-臨床科室接收危急值：臨床科室接到危急值報告后，接聽人員應(yīng)在電話中復(fù)述危急值內(nèi)容，確認無誤后，及時通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師接報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)診治措施，并在病程記錄中詳細記錄危急值項目、結(jié)果、接收時間、處理措施等內(nèi)容。-追蹤與監(jiān)管：醫(yī)技科室應(yīng)定期對危急值報告情況進行總結(jié)分析，不斷完善危急值報告制度。醫(yī)院質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對危急值報告制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，確保制度落實到位，保障患者醫(yī)療安全。五、案例分析題患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。首診醫(yī)師初步診斷為“急性心肌梗死”，立即給予吸氧、心電監(jiān)護等處理，并請心內(nèi)科會診。心內(nèi)科會診醫(yī)師到場后，認為患者病情復(fù)雜，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。首診醫(yī)師遂聯(lián)系轉(zhuǎn)院事宜，但在等待轉(zhuǎn)院過程中，患者病情突然惡化，經(jīng)搶救無效死亡。請分析該案例中存在哪些可能違反醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的問題，并提出改進措施。答：可能違反的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度問題1.首診負責(zé)制度-首診醫(yī)師在患者病情復(fù)雜的情況下，未充分評估患者轉(zhuǎn)院的風(fēng)險和可行性。雖然請了心內(nèi)科會診，但在會診醫(yī)師建議轉(zhuǎn)院后，未積極組織多學(xué)科會診制定更完善的治療方案，也未充分考慮患者在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的病情變化，過于依賴轉(zhuǎn)院而忽視了在本院的積極救治，違反了首診醫(yī)師對患者全程診療管理的職責(zé)。2.會診制度-心內(nèi)科會診醫(yī)師僅提出轉(zhuǎn)院建議，未對患者在等待轉(zhuǎn)院期間的進一步治療和監(jiān)測提出具體意見。會診應(yīng)是全面評估患者病情并提供合理的診療建議，而不只是簡單的轉(zhuǎn)院建議，這可能導(dǎo)致首診醫(yī)師在后續(xù)處理上缺乏明確的指導(dǎo)。3.危急重癥搶救制度-在患者病情突然惡化時，可能存在搶救措施