手術(shù)室三級護理查房書寫范文模板一、查房時間[具體年月日][上午/下午/晚上][X]點二、查房地點手術(shù)室護士辦公室三、參加人員護士長、責任護士、實習護士及全體手術(shù)室護士四、患者基本信息1.姓名：[患者姓名]2.性別：[具體性別]3.年齡：[X]歲4.科別：[具體科室]5.床號：[X]床6.住院號：[具體號碼]7.診斷：[具體疾病診斷]五、病例匯報責任護士[姓名]：各位老師，大家好！現(xiàn)在由我來匯報一下該患者的基本情況。患者因[入院原因]于[入院時間]收入我科。患者自述[相關(guān)癥狀描述，如“反復上腹部疼痛3個月，加重1周”等]。既往史：有[既往疾病，如“高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制良好；糖尿病史3年，皮下注射胰島素控制血糖”等]。個人史：[吸煙史（如有，寫明吸煙年限及每日吸煙量）、飲酒史（如有，寫明飲酒種類、頻率及量）等情況]。家族史：[家族中有無類似疾病或遺傳性疾病等情況]。入院后完善各項檢查，[列舉重要檢查結(jié)果，如血常規(guī)顯示血紅蛋白[X]g/L，白細胞[X]×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間[X]秒，活化部分凝血活酶時間[X]秒；生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)基本正常；心電圖提示[具體心電圖表現(xiàn)]；胸部X線[檢查結(jié)果]；腹部超聲[檢查結(jié)果]等]。經(jīng)多學科會診后，考慮患者具備手術(shù)指征，擬于[手術(shù)時間]在[麻醉方式]下行[手術(shù)名稱]。目前患者生命體征平穩(wěn)，體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]/[X]mmHg?；颊咔榫w較為緊張，擔心手術(shù)效果及預(yù)后，睡眠質(zhì)量較差。術(shù)前準備情況：皮膚準備已完成，術(shù)區(qū)皮膚清潔；腸道準備按要求進行，患者已禁食[X]小時，禁水[X]小時；已完成血型鑒定、交叉配血試驗，備血[X]ml；術(shù)前用藥已按時執(zhí)行。六、護理問題討論（一）實習護士[姓名]1.問題提出：我覺得患者目前存在焦慮、恐懼的心理問題，主要與對手術(shù)不了解、擔心手術(shù)風險和預(yù)后有關(guān)。另外，手術(shù)有發(fā)生感染的風險，與手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作以及患者自身免疫力可能低下等因素有關(guān)。2.依據(jù)分析：從患者的表現(xiàn)來看，在與患者溝通時，患者多次詢問手術(shù)是否會成功，術(shù)后會不會有并發(fā)癥等問題，而且夜間睡眠不好，這些都提示患者存在焦慮和恐懼情緒。對于感染風險，手術(shù)過程中會有切口，而且各種侵入性操作如導尿、中心靜脈穿刺等都可能增加感染的機會，再加上患者如果本身存在基礎(chǔ)疾病，免疫力可能相對較低，也容易發(fā)生感染。（二）護士[姓名]1.問題補充：除了上述問題，我認為患者還有潛在的低體溫風險。手術(shù)室環(huán)境溫度相對較低，手術(shù)過程中患者體表暴露時間長，大量沖洗液的使用等都可能導致患者體溫下降。另外，患者存在有受傷的危險，手術(shù)過程中患者需要擺放特殊的體位，如果體位擺放不當，可能會造成皮膚壓傷、神經(jīng)損傷等。2.依據(jù)分析：手術(shù)室為了減少感染的發(fā)生，通常會將溫度控制在22-25℃，對于患者來說這個溫度相對較低。手術(shù)時間較長時，患者身體大面積暴露在外，熱量散失較快。手術(shù)中使用的沖洗液一般是常溫的，大量沖洗也會帶走身體的熱量。在體位擺放方面，比如在進行俯臥位手術(shù)時，如果沒有正確墊好支撐物，患者的眼睛、胸部、腹部等部位可能會受到壓迫，導致相應(yīng)的損傷。（三）護士長總結(jié)護理問題1.心理問題：焦慮、恐懼，與對手術(shù)不了解、擔心手術(shù)風險和預(yù)后有關(guān)。2.感染風險：有感染的危險，與手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作、患者自身免疫力可能低下等因素有關(guān)。3.體溫問題：潛在的低體溫風險，與手術(shù)室環(huán)境溫度低、體表暴露時間長、大量沖洗液使用等有關(guān)。4.安全問題：有受傷的危險，與手術(shù)體位擺放不當有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏有關(guān)手術(shù)、麻醉及術(shù)后康復的相關(guān)知識。七、護理措施討論（一）針對焦慮、恐懼的護理措施1.責任護士[姓名]-術(shù)前訪視時，詳細向患者介紹手術(shù)的過程、麻醉方式、手術(shù)團隊的經(jīng)驗等，讓患者對手術(shù)有更清晰的了解。例如，用簡單易懂的語言向患者解釋手術(shù)是如何進行的，手術(shù)大約需要多長時間，麻醉后患者不會感覺到疼痛等。-介紹成功的病例，增強患者對手術(shù)的信心?？梢哉乙恍┡c該患者病情相似、手術(shù)成功且恢復良好的病例，給患者分享他們的經(jīng)歷和恢復情況。-耐心傾聽患者的擔憂和疑問，給予心理支持和安慰。在與患者交流時，要保持專注和耐心，認真回答患者的每一個問題，讓患者感受到被關(guān)心和重視。2.護士長補充-可以讓患者家屬參與到心理護理中來，鼓勵家屬給予患者更多的關(guān)心和支持。家屬的陪伴和鼓勵對患者的心理狀態(tài)有很大的影響，可以讓患者感受到溫暖和安全感。-手術(shù)當天，在患者進入手術(shù)室前，再次與患者溝通，緩解其緊張情緒?？梢晕兆』颊叩氖?，輕聲安慰患者，告訴患者手術(shù)會很順利，讓患者放松心情。（二）針對感染風險的護理措施1.護士[姓名]-嚴格遵守手術(shù)室的無菌操作原則，手術(shù)人員要嚴格進行外科手消毒，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套。手術(shù)區(qū)域要進行嚴格的皮膚消毒，鋪無菌巾。-加強手術(shù)器械的消毒滅菌管理，確保器械的清潔和無菌。手術(shù)器械在使用前后都要進行嚴格的清洗、消毒和滅菌處理，定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。-合理使用抗生素，根據(jù)患者的病情和手術(shù)類型，遵醫(yī)囑在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后合理使用抗生素，預(yù)防感染。2.實習護士[姓名]補充-保持手術(shù)室環(huán)境的清潔和衛(wèi)生，定期進行空氣消毒和物體表面的清潔。手術(shù)室的空氣凈化系統(tǒng)要正常運行，每天手術(shù)結(jié)束后要對地面、墻面、手術(shù)床等進行清潔和消毒。-減少手術(shù)室內(nèi)人員的流動，避免無關(guān)人員進入手術(shù)室，降低感染的機會。手術(shù)過程中，手術(shù)人員要嚴格遵守手術(shù)室的規(guī)章制度，盡量減少不必要的走動和交談。（三）針對潛在低體溫風險的護理措施1.責任護士[姓名]-調(diào)節(jié)手術(shù)室的溫度，將手術(shù)室溫度控制在適宜的范圍內(nèi)，一般為24-26℃?？梢愿鶕?jù)手術(shù)的類型和患者的情況適當調(diào)整溫度。-使用保溫設(shè)備，如保暖毯、加溫輸液器等。在患者進入手術(shù)室后，及時為患者蓋上保暖毯，將輸液液體通過加溫輸液器進行加溫，減少熱量的散失。-對沖洗液進行加溫，將沖洗液加熱到37℃左右再使用，避免低溫沖洗液帶走過多的熱量。2.護士長強調(diào)-密切監(jiān)測患者的體溫變化，每隔30分鐘測量一次體溫，并做好記錄。如果發(fā)現(xiàn)患者體溫有下降趨勢，要及時采取措施進行保暖。（四）針對有受傷危險的護理措施1.護士[姓名]-術(shù)前對手術(shù)體位進行評估，根據(jù)手術(shù)的要求和患者的身體狀況，選擇合適的體位。例如，在進行側(cè)臥位手術(shù)時，要考慮患者的年齡、體重、身體柔韌性等因素，選擇合適的體位墊和支撐物。-手術(shù)過程中，由專人負責體位的擺放和調(diào)整，確保體位正確、舒適。擺放體位時要注意避免壓迫患者的神經(jīng)、血管和重要器官，同時要保證手術(shù)野的充分暴露。-定期檢查患者的皮膚和肢體情況，觀察有無皮膚壓紅、淤血、麻木等情況。如果發(fā)現(xiàn)有異常，要及時調(diào)整體位，避免進一步損傷。2.實習護士[姓名]學習要點-學習正確的體位擺放方法和技巧，了解不同手術(shù)體位的注意事項?？梢酝ㄟ^觀看視頻、參加培訓等方式進行學習，同時在實際操作中要向經(jīng)驗豐富的護士請教。（五）針對知識缺乏的護理措施1.責任護士[姓名]-術(shù)前向患者和家屬進行健康教育，發(fā)放手術(shù)、麻醉及術(shù)后康復的宣傳資料，讓他們了解相關(guān)的知識。宣傳資料要簡單易懂，圖文并茂，便于患者和家屬理解。-舉辦健康教育講座，邀請醫(yī)生和護士為患者和家屬講解手術(shù)、麻醉的過程以及術(shù)后的注意事項。講座可以采用互動的方式，讓患者和家屬有機會提問和交流。2.護士長總結(jié)-術(shù)后要根據(jù)患者的恢復情況，繼續(xù)進行康復指導，包括飲食、活動、傷口護理等方面的知識。要定期對患者進行隨訪，了解患者的康復情況，及時給予指導和幫助。八、效果評價（一）經(jīng)過一段時間的護理干預(yù)后1.心理狀態(tài)方面：患者焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能夠積極配合手術(shù)。在術(shù)前訪視和手術(shù)當天的溝通中，患者表示對手術(shù)有了更清楚的了解，信心有所增強，睡眠質(zhì)量也有所改善。2.感染控制方面：手術(shù)切口愈合良好，未發(fā)生感染跡象。手術(shù)過程中嚴格遵守無菌操作原則，術(shù)后密切觀察患者的體溫、血常規(guī)等指標，均在正常范圍內(nèi)。3.體溫情況方面：患者在手術(shù)過程中體溫維持在正常范圍內(nèi)。通過調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、使用保溫設(shè)備和加溫沖洗液等措施，有效地預(yù)防了低體溫的發(fā)生。4.安全方面：患者在手術(shù)過程中未發(fā)生皮膚壓傷、神經(jīng)損傷等情況。體位擺放正確，術(shù)中定期檢查患者的皮膚和肢體情況，確保了患者的安全。5.知識掌握方面：患者和家屬對手術(shù)、麻醉及術(shù)后康復的相關(guān)知識有了一定的了解，能夠按照醫(yī)護人員的指導進行術(shù)后護理和康復。九、查房總結(jié)護士長：本次護理查房圍繞該手術(shù)患者的護理問題進行了全面的討論和分析，大家提出了很多有針對性的護理措施。通過這次查房，我們