2025年中小學(xué)秋季開(kāi)學(xué)師生健康申報(bào)表尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)、老師、同學(xué)們：為切實(shí)保障2025年中小學(xué)秋季開(kāi)學(xué)后廣大師生的身體健康和生命安全，有效防控各類(lèi)傳染病的傳播與流行，維護(hù)正常的教育教學(xué)秩序，現(xiàn)請(qǐng)各位師生如實(shí)、詳細(xì)地填寫(xiě)本健康申報(bào)表。以下內(nèi)容涵蓋個(gè)人基本信息、健康狀況、假期旅居史、接觸史等多個(gè)方面，請(qǐng)務(wù)必認(rèn)真對(duì)待，確保信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。一、個(gè)人基本信息（一）學(xué)生信息1.姓名：[學(xué)生姓名]2.性別：[男/女]3.出生日期：[具體日期]4.年級(jí)：[X年級(jí)X班]5.學(xué)校名稱(chēng)：[學(xué)校全稱(chēng)]6.家庭住址：[詳細(xì)地址，包括省、市、區(qū)、街道、門(mén)牌號(hào)]7.家長(zhǎng)姓名：[父親姓名/母親姓名]8.家長(zhǎng)聯(lián)系電話(huà)：[手機(jī)號(hào)碼]9.學(xué)生本人聯(lián)系電話(huà)：[如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)；如無(wú)，填“無(wú)”]（二）教師信息1.姓名：[教師姓名]2.性別：[男/女]3.出生日期：[具體日期]4.所授學(xué)科：[學(xué)科名稱(chēng)]5.任教年級(jí)及班級(jí)：[X年級(jí)X班]6.學(xué)校名稱(chēng)：[學(xué)校全稱(chēng)]7.家庭住址：[詳細(xì)地址，包括省、市、區(qū)、街道、門(mén)牌號(hào)]8.聯(lián)系電話(huà)：[手機(jī)號(hào)碼]二、健康狀況申報(bào)（一）開(kāi)學(xué)前14天健康狀況1.在開(kāi)學(xué)前14天內(nèi)，您是否出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥37.3℃）、咳嗽、乏力、咽痛、嗅（味）覺(jué)減退、腹瀉等癥狀？[是/否]若回答“是”，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)天數(shù)、癥狀表現(xiàn)及就醫(yī)情況：癥狀出現(xiàn)時(shí)間：[具體日期]持續(xù)天數(shù)：[X天]癥狀表現(xiàn)：[詳細(xì)描述發(fā)熱度數(shù)、咳嗽程度、乏力情況等，如“發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，伴有咳嗽，為干咳，無(wú)痰，感覺(jué)全身乏力”]就醫(yī)情況：[是否就醫(yī)，就醫(yī)醫(yī)院名稱(chēng)，診斷結(jié)果，治療情況。例如“是，XX醫(yī)院，診斷為上呼吸道感染，服用了退燒藥和止咳藥，目前癥狀已緩解”]2.在開(kāi)學(xué)前14天內(nèi)，您是否有前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門(mén)診、急診等科室就診的情況？[是/否]若回答“是”，請(qǐng)說(shuō)明就診原因、就診醫(yī)院名稱(chēng)、診斷結(jié)果及治療情況：就診原因：[詳細(xì)說(shuō)明，如“發(fā)熱、咳嗽”]就診醫(yī)院名稱(chēng)：[醫(yī)院全稱(chēng)]診斷結(jié)果：[具體診斷，如“流感”]治療情況：[描述治療方式，如“服用抗病毒藥物、休息”，目前是否康復(fù)等]3.在開(kāi)學(xué)前14天內(nèi)，您是否進(jìn)行過(guò)核酸檢測(cè)或抗原檢測(cè)？[是/否]若回答“是”，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)檢測(cè)時(shí)間、檢測(cè)方式（核酸/抗原）及檢測(cè)結(jié)果：檢測(cè)時(shí)間：[具體日期]檢測(cè)方式：[核酸/抗原]檢測(cè)結(jié)果：[陽(yáng)性/陰性]（二）既往病史1.您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）：[高血壓][糖尿病][冠心病][哮喘][慢性阻塞性肺疾病][惡性腫瘤][其他（請(qǐng)注明）：[具體疾病名稱(chēng)]2.若您患有上述慢性疾病，請(qǐng)簡(jiǎn)要描述疾病的診斷時(shí)間、治療情況及目前的控制狀況：診斷時(shí)間：[具體年份]治療情況：[如“長(zhǎng)期服用降壓藥”“定期進(jìn)行化療”等]目前控制狀況：[良好/一般/較差，簡(jiǎn)要說(shuō)明目前身體狀況，如“血壓控制在正常范圍內(nèi)”“血糖波動(dòng)較大”等]3.您是否有傳染病史（如乙肝、肺結(jié)核、手足口病等）：[是/否]若回答“是”，請(qǐng)說(shuō)明傳染病名稱(chēng)、患病時(shí)間、治療情況及是否已治愈：傳染病名稱(chēng)：[具體名稱(chēng)]患病時(shí)間：[具體日期]治療情況：[詳細(xì)描述治療過(guò)程，如“住院治療，使用抗結(jié)核藥物”]是否已治愈：[是/否]（三）過(guò)敏史1.您是否有藥物過(guò)敏史（可多選）：[青霉素][頭孢菌素][磺胺類(lèi)藥物][其他（請(qǐng)注明）：[具體藥物名稱(chēng)]2.您是否有食物過(guò)敏史（可多選）：[牛奶][雞蛋][海鮮][其他（請(qǐng)注明）：[具體食物名稱(chēng)]3.若您有藥物或食物過(guò)敏史，請(qǐng)描述過(guò)敏反應(yīng)的表現(xiàn)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難等）：藥物過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)：[詳細(xì)描述，如“服用青霉素后出現(xiàn)皮疹、瘙癢，伴有呼吸急促”]食物過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)：[詳細(xì)描述，如“食用海鮮后口唇腫脹、皮膚瘙癢”]三、假期旅居史申報(bào)（一）暑假期間（[暑假開(kāi)始日期][暑假結(jié)束日期]）的旅居情況1.您是否離開(kāi)過(guò)本市（縣）？[是/否]若回答“是”，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)旅居地信息，包括前往地點(diǎn)、出發(fā)時(shí)間、返回時(shí)間：|前往地點(diǎn)|出發(fā)時(shí)間|返回時(shí)間||||||[地點(diǎn)1]|[具體日期]|[具體日期]||[地點(diǎn)2]|[具體日期]|[具體日期]||……|……|……|2.在離開(kāi)本市（縣）期間，您所前往的地區(qū)是否為疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或有疫情發(fā)生的地區(qū)？[是/否]若回答“是”，請(qǐng)說(shuō)明高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)名稱(chēng)及在該地區(qū)的停留時(shí)間：高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)名稱(chēng)：[具體名稱(chēng)]停留時(shí)間：[具體時(shí)間段，如“[具體日期][具體日期]”]（二）開(kāi)學(xué)前14天內(nèi)的旅居情況1.在開(kāi)學(xué)前14天內(nèi)，您是否離開(kāi)過(guò)本市（縣）？[是/否]若回答“是”，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)旅居地信息，包括前往地點(diǎn)、出發(fā)時(shí)間、返回時(shí)間：|前往地點(diǎn)|出發(fā)時(shí)間|返回時(shí)間||||||[地點(diǎn)1]|[具體日期]|[具體日期]||[地點(diǎn)2]|[具體日期]|[具體日期]||……|……|……|2.在開(kāi)學(xué)前14天內(nèi)，您所前往的地區(qū)是否為疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或有疫情發(fā)生的地區(qū)？[是/否]若回答“是”，請(qǐng)說(shuō)明高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)名稱(chēng)及在該地區(qū)的停留時(shí)間：高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)名稱(chēng)：[具體名稱(chēng)]停留時(shí)間：[具體時(shí)間段，如“[具體日期][具體日期]”]四、接觸史申報(bào)（一）開(kāi)學(xué)前14天內(nèi)的接觸情況1.在開(kāi)學(xué)前14天內(nèi)，您是否接觸過(guò)確診病例、疑似病例或無(wú)癥狀感染者？[是/否]若回答“是”，請(qǐng)說(shuō)明接觸時(shí)間、接觸方式（如近距離接觸、共同居住等）、接觸對(duì)象的基本信息（姓名、與您的關(guān)系）及接觸后的健康監(jiān)測(cè)情況：接觸時(shí)間：[具體日期]接觸方式：[詳細(xì)描述，如“與確診病例在同一辦公室工作，有近距離交談”]接觸對(duì)象基本信息：姓名：[姓名]與您的關(guān)系：[如“同事”“鄰居”]接觸后的健康監(jiān)測(cè)情況：[是否進(jìn)行了自我健康監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間，是否出現(xiàn)異常癥狀等。例如“進(jìn)行了14天的自我健康監(jiān)測(cè)，每天測(cè)量體溫，未出現(xiàn)異常癥狀”]2.在開(kāi)學(xué)前14天內(nèi)，您是否接觸過(guò)從疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或有疫情發(fā)生地區(qū)來(lái)的人員？[是/否]若回答“是”，請(qǐng)說(shuō)明接觸時(shí)間、接觸方式、接觸對(duì)象的基本信息（姓名、從何地來(lái)、與您的關(guān)系）及接觸后的健康監(jiān)測(cè)情況：接觸時(shí)間：[具體日期]接觸方式：[詳細(xì)描述，如“在商場(chǎng)與從高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)來(lái)的人員有過(guò)短暫接觸”]接觸對(duì)象基本信息：姓名：[姓名]從何地來(lái)：[具體地點(diǎn)]與您的關(guān)系：[如“陌生人”“朋友”]接觸后的健康監(jiān)測(cè)情況：[是否進(jìn)行了自我健康監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間，是否出現(xiàn)異常癥狀等。例如“進(jìn)行了7天的自我健康監(jiān)測(cè)，體溫正常，無(wú)其他不適癥狀”]（二）家庭成員或共同居住人員的情況1.您的家庭成員或共同居住人員在開(kāi)學(xué)前14天內(nèi)是否有出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀？[是/否]若回答“是”，請(qǐng)說(shuō)明出現(xiàn)癥狀的人員姓名、與您的關(guān)系、癥狀表現(xiàn)、就醫(yī)情況及檢測(cè)結(jié)果（如有）：姓名：[姓名]與您的關(guān)系：[如“父親”“母親”]癥狀表現(xiàn)：[詳細(xì)描述，如“發(fā)熱，體溫38℃，伴有咳嗽、流涕”]就醫(yī)情況：[是否就醫(yī)，就醫(yī)醫(yī)院名稱(chēng)，診斷結(jié)果，治療情況。例如“是，XX醫(yī)院，診斷為普通感冒，服用了感冒藥”]檢測(cè)結(jié)果（如有）：[核酸/抗原檢測(cè)結(jié)果，如“陰性”]2.您的家庭成員或共同居住人員在開(kāi)學(xué)前14天內(nèi)是否有前往疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或有疫情發(fā)生地區(qū)的情況？[是/否]若回答“是”，請(qǐng)說(shuō)明前往人員姓名、與您的關(guān)系、前往地點(diǎn)、出發(fā)時(shí)間、返回時(shí)間及返回后的健康監(jiān)測(cè)情況：姓名：[姓名]與您的關(guān)系：[如“哥哥”“姐姐”]前往地點(diǎn)：[具體地點(diǎn)]出發(fā)時(shí)間：[具體日期]返回時(shí)間：[具體日期]返回后的健康監(jiān)測(cè)情況：[是否進(jìn)行了自我健康監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間，是否出現(xiàn)異常癥狀等。例如“進(jìn)行了14天的自我健康監(jiān)測(cè)，體溫正常，無(wú)其他不適癥狀”]五、個(gè)人健康承諾我承諾以上所填寫(xiě)的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。如有隱瞞或虛假填報(bào)，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和由此造成的一切后果。承諾人（學(xué)生/教師）簽字：[簽字]日期：[具體日期]家長(zhǎng)簽字（僅學(xué)生）：[簽字]日期：[具體日期]通過(guò)認(rèn)真填寫(xiě)這份健康申報(bào)表，學(xué)