2025年國(guó)家醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能考試試題（附答案）第一考站：病史采集與病例分析一、病史采集（15分鐘）主訴：男性，45歲，反復(fù)上腹痛2個(gè)月，加重3天。要求：根據(jù)主訴，圍繞現(xiàn)病史及相關(guān)病史進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，形成完整病史采集內(nèi)容。答案要點(diǎn)：1.現(xiàn)病史（1）誘因：發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)有無(wú)飲食不規(guī)律（如飲酒、辛辣食物）、精神緊張、服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）等情況；本次加重前3天是否有明確誘因（如暴飲暴食、受涼）。（2）癥狀特點(diǎn)：①疼痛部位（劍突下/左上腹）、性質(zhì)（隱痛/脹痛/燒灼樣痛）、持續(xù)時(shí)間（餐后痛/空腹痛）、發(fā)作頻率（每日發(fā)作/間隔發(fā)作）；②加重與緩解因素（進(jìn)食后緩解/抑酸藥有效/體位改變影響）；③3天來(lái)疼痛程度變化（是否呈進(jìn)行性加重）、是否向背部/肩部放射。（3）伴隨癥狀：①是否伴反酸、燒心、噯氣；②有無(wú)惡心、嘔吐（嘔吐物性質(zhì)，如咖啡樣物/胃內(nèi)容物）、嘔血；③有無(wú)黑便（每日次數(shù)、量、性狀）、頭暈、乏力；④有無(wú)發(fā)熱、黃疸、體重下降。（4）診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否就診，做過(guò)哪些檢查（如胃鏡、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)、血常規(guī)），結(jié)果如何；用過(guò)何種藥物（如奧美拉唑、鋁碳酸鎂），療效如何。（5）一般情況：發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、尿量及近期體重變化（具體數(shù)值，如2個(gè)月內(nèi)體重下降3kg）。2.相關(guān)病史（1）既往史：有無(wú)消化性潰瘍、慢性胃炎、肝炎、膽石癥病史；有無(wú)高血壓、糖尿病病史；有無(wú)手術(shù)史（尤其是腹部手術(shù)）。（2）個(gè)人史：飲酒史（每日飲酒量、類(lèi)型，如白酒200ml/日×10年）、吸煙史（每日支數(shù)、年限）；職業(yè)（是否長(zhǎng)期精神緊張）。（3）月經(jīng)婚育史：男性無(wú)需詢(xún)問(wèn)，但需注意是否有家族性胃腸道疾病史（如家族中有無(wú)胃癌患者）。（4）過(guò)敏史：有無(wú)藥物（如青霉素）、食物過(guò)敏史。二、病例分析（20分鐘）病歷摘要：男性，52歲，“反復(fù)上腹痛3年，嘔血伴黑便1天”入院。3年前無(wú)誘因出現(xiàn)餐后上腹痛，呈鈍痛，位于劍突下，持續(xù)約1小時(shí)，服用“奧美拉唑”可緩解，未規(guī)律治療。1天前進(jìn)食火鍋后出現(xiàn)惡心，嘔吐咖啡樣液體2次，總量約400ml，排黑色稀便3次，總量約600g，伴頭暈、心悸，無(wú)發(fā)熱、黃疸。查體：T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP90/60mmHg；貧血貌，皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)；心肺未見(jiàn)異常；腹平軟，劍突下壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音10次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb85g/L，WBC10.2×10?/L，PLT200×10?/L；糞隱血（+++）。要求：根據(jù)病歷摘要，回答以下問(wèn)題：1.初步診斷及診斷依據(jù)；2.鑒別診斷；3.進(jìn)一步檢查；4.治療原則。答案要點(diǎn)：1.初步診斷：（1）上消化道出血（消化性潰瘍并出血）；（2）失血性貧血（中度）。診斷依據(jù)：（1）上消化道出血：①中年男性，慢性上腹痛病史3年，餐后痛，抑酸藥有效（符合胃潰瘍典型表現(xiàn)）；②急性嘔咖啡樣物（提示上消化道出血）、黑便（出血量＞50ml），伴頭暈、心悸（循環(huán)血量不足表現(xiàn)）；③查體BP90/60mmHg（低血壓），心率增快（108次/分），腸鳴音活躍（10次/分）；④糞隱血強(qiáng)陽(yáng)性。（2）失血性貧血：Hb85g/L（正常男性＞120g/L），結(jié)合嘔血及黑便病史，符合失血性貧血（中度，Hb60-90g/L）。2.鑒別診斷：（1）食管胃底靜脈曲張破裂出血：多有肝炎、肝硬化病史，出血量大（常嘔鮮血），查體可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣、脾大，本例無(wú)相關(guān)表現(xiàn)，可能性小。（2）急性胃黏膜病變：多有應(yīng)激（如嚴(yán)重創(chuàng)傷）、NSAIDs用藥史，本例無(wú)明確誘因，且慢性腹痛病史支持潰瘍。（3）胃癌并出血：多有體重明顯下降、貧血進(jìn)行性加重，胃鏡可見(jiàn)菜花樣腫物，需進(jìn)一步檢查排除。（4）膽道出血：常伴右上腹絞痛、黃疸、發(fā)熱，本例無(wú)相關(guān)癥狀，可能性低。3.進(jìn)一步檢查：（1）急診胃鏡檢查：明確出血部位及病因（如胃潰瘍、胃癌）。（2）肝功能、肝炎病毒標(biāo)志物：排除肝硬化食管胃底靜脈曲張。（3）腹部B超/CT：了解肝脾、膽道情況。（4）血型、交叉配血：備血以防繼續(xù)出血。（5）監(jiān)測(cè)血常規(guī)（動(dòng)態(tài)觀察Hb變化）、凝血功能。4.治療原則：（1）一般治療：禁食，臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征（BP、P、R、意識(shí)）、尿量。（2）補(bǔ)充血容量：快速靜脈補(bǔ)液（生理鹽水、平衡鹽），必要時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液（維持Hb＞70g/L）。（3）止血治療：①質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg靜脈推注后8mg/h持續(xù)泵入）；②內(nèi)鏡下止血（如注射止血藥、熱凝止血）；③若內(nèi)鏡治療失敗，考慮介入栓塞或手術(shù)。（4）病因治療：明確潰瘍后，根除幽門(mén)螺桿菌（PPI+鉍劑+兩種抗生素），并長(zhǎng)期抑酸維持治療。第二考站：體格檢查與基本操作一、體格檢查（20分鐘）項(xiàng)目：腹部觸診（肝臟觸診、壓痛及反跳痛檢查）要求：請(qǐng)演示腹部觸診中肝臟觸診（單手觸診法）及壓痛、反跳痛的檢查方法，并說(shuō)明注意事項(xiàng)。答案要點(diǎn)：1.肝臟單手觸診法：（1）患者體位：仰臥位，雙腿屈曲，腹式呼吸（指導(dǎo)患者做深而均勻的呼吸）。（2）檢查者站位：立于患者右側(cè)，右手掌平放于患者右側(cè)腹壁，四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指前端的橈側(cè)緣指向肋緣。（3）觸診步驟：從髂前上棘水平的右腹直肌外側(cè)緣開(kāi)始，隨患者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手指緩慢抬起并向前上迎觸下移的肝緣。重復(fù)此動(dòng)作，逐漸向肋緣方向移動(dòng)，直至觸及肝緣或肋緣。（4）描述內(nèi)容：記錄肝緣至肋緣的距離（如右鎖骨中線肋緣下1cm）、質(zhì)地（軟/韌/硬）、表面是否光滑、邊緣是否整齊、有無(wú)壓痛。2.壓痛及反跳痛檢查：（1）壓痛：以右手示指、中指指端由淺入深按壓腹部，順序?yàn)樽笙赂埂笊细埂疑细埂蚁赂梗ū苊庀劝磯禾弁床课唬?。若某一部位按壓時(shí)患者訴疼痛，記錄為壓痛（如劍突下壓痛）。（2）反跳痛：在壓痛部位緩慢深壓后，手指稍停片刻，然后迅速抬起，若患者感疼痛加劇或出現(xiàn)痛苦表情，為反跳痛陽(yáng)性（提示腹膜受刺激）。3.注意事項(xiàng)：（1）觸診前溫暖雙手，避免寒冷刺激引起腹肌緊張；（2）觸診時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力過(guò)猛導(dǎo)致患者不適；（3）肝臟觸診需配合呼吸，吸氣時(shí)手指上抬速度應(yīng)與肝臟下移速度一致；（4）壓痛檢查應(yīng)對(duì)比左右對(duì)稱(chēng)部位，明確壓痛點(diǎn)位置（如麥?zhǔn)宵c(diǎn)、膽囊點(diǎn)）；（5）反跳痛檢查需與患者溝通，避免突然用力引起恐慌。二、基本操作（15分鐘）項(xiàng)目：胸腔穿刺術(shù)（以右側(cè)胸腔積液為例）要求：請(qǐng)演示胸腔穿刺術(shù)的操作步驟，并說(shuō)明注意事項(xiàng)。答案要點(diǎn)：1.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）患者準(zhǔn)備：核對(duì)姓名、床號(hào)，簽署知情同意書(shū)；取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂（不能坐位者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭）。（2）物品準(zhǔn)備：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml及50ml注射器、洞巾、紗布）、2%利多卡因、無(wú)菌手套、碘伏、棉簽、膠布、量杯、標(biāo)本瓶；如需抽氣，準(zhǔn)備人工氣胸箱；如需送檢，準(zhǔn)備常規(guī)、生化、細(xì)菌、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本管。（3）定位：超聲定位或叩診實(shí)音最明顯處（常選肩胛線或腋后線第7-8肋間，腋中線第6-7肋間，腋前線第5肋間），標(biāo)記穿刺點(diǎn)。2.操作步驟：（1）消毒鋪巾：以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏螺旋式消毒3遍，范圍直徑≥15cm；戴無(wú)菌手套，鋪洞巾。（2）局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在皮內(nèi)注射形成皮丘，然后逐層浸潤(rùn)麻醉至胸膜（回抽無(wú)血后注藥），注意記錄進(jìn)針深度（指導(dǎo)穿刺針進(jìn)針）。（3）穿刺抽液：檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（或三通）；左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針沿麻醉路徑緩慢進(jìn)針，當(dāng)阻力突然消失（突破胸膜）時(shí)，停止進(jìn)針；助手用血管鉗固定穿刺針，緩慢抽取積液（首次抽液≤600ml，以后每次≤1000ml）。（4）標(biāo)本留?。撼槿?0ml積液分別注入常規(guī)（抗凝）、生化（無(wú)抗凝）、細(xì)菌（無(wú)菌瓶）、細(xì)胞學(xué)（需固定液）標(biāo)本管。（5）拔針固定：抽液完畢，迅速拔針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫穿刺點(diǎn)1-2分鐘，膠布固定。3.術(shù)后處理：（1）協(xié)助患者取舒適體位，觀察30分鐘，監(jiān)測(cè)生命體征（如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難加重，警惕氣胸）；（2）送檢標(biāo)本，記錄抽液量、顏色、性狀（如草黃色、血性、膿性）；（3）整理用物，醫(yī)療垃圾分類(lèi)處理。4.注意事項(xiàng)：（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免胸腔感染；（2）穿刺過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)（如頭暈、面色蒼白、冷汗、心悸、胸部壓迫感），若出現(xiàn)“胸膜反應(yīng)”，立即停止操作，取平臥位，吸氧，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml；（3）抽液不可過(guò)快過(guò)多（診斷性抽液50-100ml即可），防止復(fù)張性肺水腫；（4）穿刺針避免過(guò)深（防止損傷肺組織），進(jìn)針時(shí)避免沿肋骨下緣（防止損傷肋間血管、神經(jīng)）；（5）惡性胸腔積液需注入藥物時(shí)，應(yīng)先抽盡積液，再緩慢注入稀釋后的藥物，囑患者變換體位以利藥物分布。第三考站：輔助檢查結(jié)果判讀一、心電圖判讀（5分鐘）心電圖圖片描述：男性，62歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)。心電圖顯示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，與T波融合成單向曲線；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；QRS波群時(shí)限0.10秒，未見(jiàn)異常Q波；心率88次/分，律齊。要求：寫(xiě)出心電圖診斷及依據(jù)。答案：診斷：急性前壁心肌梗死（超急性期）。依據(jù)：（1）癥狀：突發(fā)胸痛2小時(shí)（符合急性心梗時(shí)間窗）；（2）心電圖特征：①V1-V4導(dǎo)聯(lián)（前壁導(dǎo)聯(lián)）ST段弓背向上抬高，與T波融合成單向曲線（超急性期表現(xiàn)，尚未出現(xiàn)病理性Q波）；②對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL）ST段壓低（提示鏡像改變）；③無(wú)QRS波增寬（未合并束支傳導(dǎo)阻滯）。二、X線片判讀（5分鐘）X線片描述：女性，35歲，發(fā)熱、咳嗽、咳痰3天。胸部正位片顯示：右肺中葉可見(jiàn)大片狀致密陰影，邊緣模糊，密度均勻，葉間裂呈弧形（右肺中葉外側(cè)清晰，內(nèi)側(cè)與心影重疊）；雙側(cè)肺門(mén)無(wú)增大，縱隔無(wú)移位，膈肌光滑，肋膈角銳利。要求：寫(xiě)出X線診斷及依據(jù)。答案：診斷：右肺中葉大葉性肺炎。依據(jù)：（1）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、咳痰（典型肺炎癥狀）；（2）X線特征：①右肺中葉大片狀致密影（符合大葉性肺炎肺葉實(shí)變表現(xiàn)）；②邊緣模糊，密度均勻（區(qū)別于肺癌的分葉、毛刺征）；③葉間裂弧形（中葉解剖標(biāo)志，提示病變局限于中葉）；④無(wú)肺門(mén)增大、縱隔移位（排除肺癌、肺不張）。三、實(shí)驗(yàn)室檢查判讀（5分鐘）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：男性，38歲，乏力、面色蒼白2個(gè)月。血常規(guī)：Hb75g/L，RBC3.0×1012/L，MCV72fl，MCH24pg，MCHC280g/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%；血清鐵6μmol/L（正常8.95-28.64μmol/L），總鐵結(jié)合力70μmol/L（正常44.75-71.6μmol/L），鐵蛋白