壓瘡的預防評分與護理第1頁，共25頁。（優(yōu)選）壓瘡的預防評分與護理第2頁，共25頁。（一）壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預防（一）壓瘡發(fā)生的原因

1．壓力因素（1）垂直壓力

(verticalpressure)

（2）摩擦力（friction）（3）剪切力（shearingforce）

第3頁，共25頁。（一）壓瘡發(fā)生的原因

2．皮膚受到潮濕或排泄物持續(xù)性刺激

（一）壓瘡發(fā)生的原因

汗液、尿液、身體傷口滲出物及引流液等。

極度消瘦、體質(zhì)虛弱、水腫等患者。使用石膏繃帶、夾板或牽引的患者。

3．全身營養(yǎng)不良

4．使用矯形肢體受限制

5．心理學因素

情緒緊張時，腎上腺增加糖皮質(zhì)激素的分泌，導致膠原蛋白的合成被抑制，使組織更容易分解。第4頁，共25頁。（二）壓瘡的好發(fā)部位1．仰臥位2．側臥位3．俯臥位4．坐位坐位（二）壓瘡的好發(fā)部位

●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●第5頁，共25頁。（三）壓瘡的預防壓瘡的預防（三）壓瘡的預防

評估預防措施第6頁，共25頁。1.評估1.評估

評估

壓瘡發(fā)生的原因

壓瘡好發(fā)部位的皮膚情況

發(fā)生壓瘡的高危人群

壓瘡的危險因素

第7頁，共25頁。消瘦、肥胖、水腫、脫水患者。昏迷、癱瘓、老年人；疼痛、石膏及夾板固定肢體、使用鎮(zhèn)靜劑等患者。評估高危人群

大小便失禁的患者。體溫過高的患者。第8頁，共25頁。壓瘡的危險因素——Norton評分法項目分值標準4321

年齡＜10歲10~30歲30~60歲＞60歲

皮膚狀況一般鱗屑、干燥潮濕

有傷口過敏性皮膚

精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷

營養(yǎng)狀況好一般差極差

活動能力運動自如輕微受限嚴重受限運動障礙

行走能力活動自如扶助行走依賴輪椅臥床不起

排泄控制能控制偶爾失禁經(jīng)常性尿失禁二便失禁

循環(huán)毛細血管再灌注迅速毛細血管再灌注減慢輕度水腫中度至重度水腫

體溫36.6~37.2℃37.2~37.7℃37.7~38.3℃＞38℃

用藥情況未使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇第9頁，共25頁。2.預防措施

2.預防措施

預防措施

避免受潮濕理化因素刺激

避免局部組織長期受壓

避免受剪切力摩擦力刺激

增加營養(yǎng)攝入

促進局部組織血液循環(huán)

健康教育

第10頁，共25頁。（1）避免局部組織長期受壓

姓名：床號：日期/時間臥位皮膚情況備注執(zhí)行者（1）避免局部組織長期受壓

1）定時翻身，減輕局部組織壓力

翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時翻身一次。建立床頭翻身記錄卡，認真做好交班工作。協(xié)助患者翻身時，避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。取半坐臥位時，應防止身體下滑。

翻身記錄卡

第11頁，共25頁。2）保護骨隆突處和支持身體空隙處

對受壓部位可采用海綿墊褥、氣墊褥、水褥或用軟枕、海綿墊等支持身體空隙處及保護骨隆突處，使受力面積擴大。

（1）避免局部組織長期受壓

第12頁，共25頁。

觀察骨骼突起部位的襯墊是否平整、松緊度是否適宜；隨時觀察局部皮膚和指（趾）甲顏色、溫度的變化。

正確使用石膏、繃帶及夾板固定（1）避免局部組織長期受壓

3）第13頁，共25頁。（2）避免摩擦力和剪切力的作用2.預防措施

使用約束帶選用無破損，使用時抬高臀部翻身抬起身體

半坐臥位時，將頭部搖高30°～50°角，下肢腘窩處墊軟枕；長期使用輪椅，適當使用約束帶防止患者身體下滑。搬運、翻身、更換臥位防止拖拉患者。取放便器將臀部托起。（2）避免摩擦力和剪切力的作用墊高腘窩第14頁，共25頁。（3）避免局部組織受潮濕及各種理化因素的刺激（3）避免受潮濕及各種理化因素的刺激

1）溫水擦洗皮膚，保持皮膚清潔干燥。避免使用刺激性強的清潔劑。2）大小便失禁、出汗及分泌物及時擦洗干凈，局部皮膚涂凡士林軟膏；床鋪要經(jīng)常保持清潔干燥，平整無渣屑；被服污染要及時更換，不可讓病人直接臥于橡膠中單或塑料布；小兒要勤換尿布。第15頁，共25頁。（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)促進血液循環(huán)運動四肢溫水擦浴、按摩烤燈照射調(diào)節(jié)室溫變更體位（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)第16頁，共25頁。1）紅外線燈照射（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)—紅外線燈

利用紅外線燈照射壓瘡部位，促進局部血液循環(huán)及組織的生長，使破損的皮膚快速干燥、結痂，控制感染進一步發(fā)展，達到預防與治療壓瘡的目的。第17頁，共25頁。2）局部按摩（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)—局部按摩

按摩是將手放在人體的一定部位上進行推、按、捏、揉等動作。

蘸取50％的乙醇或潤滑劑，用手掌、掌根、大魚際、小魚際、拇指或四指指腹部分著力于皮膚上，做連續(xù)性環(huán)形或螺旋形的揉動，以帶動該處的皮下組織隨手指或掌的揉動而滑動。

手法按摩節(jié)省體力，可使用電動按摩器代替手動按摩。第18頁，共25頁。（5）增加營養(yǎng)的攝入（5）增加營養(yǎng)的攝入

良好的膳食是改善患者的營養(yǎng)狀況、促進瘡面愈合的重要條件。應給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，適當補充礦物質(zhì)；還可采取支持療法，如補液、輸血、腸外高營養(yǎng)等。第19頁，共25頁。（6）健康教育

（6）健康教育

了解

指導健康教育壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)展壓瘡預防改變體位定時翻身

檢查皮膚床面干燥第20頁，共25頁。（四）壓瘡的病理分期

（四）壓瘡的病理分期

壞死潰瘍期

淺度潰瘍期

炎性浸潤期

瘀血紅潤期

壓瘡分期

第21頁，共25頁。1.瘀血紅潤期

（四）壓瘡的病理分期

1．瘀血紅潤期（紅斑期）為Ι度

表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱痛、麻木感。判斷標準為：接觸對該部位的壓力30分鐘以上發(fā)紅仍無改善。第22頁，共25頁。2.炎性浸潤期

（四）壓瘡的病理分期

2．炎性浸潤期（水皰期）為Ⅱ度

組織缺損未及真皮層，受損皮膚呈紫色，皮下有硬結。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤的潰瘍面，伴有疼痛，無壞死組織。

第23頁，共25