一、追本溯源：中暑病理生理與呼吸損傷的內(nèi)在聯(lián)系演講人01追本溯源：中暑病理生理與呼吸損傷的內(nèi)在聯(lián)系02抽絲剝繭：中暑患者呼吸功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估體系03有的放矢：中暑呼吸支持的分層干預(yù)策略04協(xié)同作戰(zhàn)：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）在呼吸管理中的角色定位05總結(jié)：以呼吸管理為核心，構(gòu)筑中暑救治的“生命防線(xiàn)”目錄2025呼吸內(nèi)科查房中暑呼吸管理課件各位同仁：今天我們聚焦“中暑呼吸管理”這一主題展開(kāi)查房討論。作為呼吸內(nèi)科醫(yī)師，我深知在高溫季節(jié)，中暑患者的呼吸功能損傷往往是病情惡化的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)——去年7月，我曾參與搶救一位熱射病合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的建筑工人，當(dāng)時(shí)患者氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）僅85mmHg，經(jīng)精準(zhǔn)呼吸支持聯(lián)合多器官功能維護(hù)后，最終轉(zhuǎn)危為安。這讓我深刻意識(shí)到：中暑的救治絕非單一器官的支持，而呼吸管理更是貫穿全程的“生命防線(xiàn)”。接下來(lái)，我將從病理機(jī)制、評(píng)估要點(diǎn)、干預(yù)策略及臨床實(shí)踐四個(gè)維度展開(kāi)，結(jié)合最新指南與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，與大家深入探討。01追本溯源：中暑病理生理與呼吸損傷的內(nèi)在聯(lián)系追本溯源：中暑病理生理與呼吸損傷的內(nèi)在聯(lián)系要做好呼吸管理，首先需明確中暑的病理本質(zhì)。中暑是機(jī)體在高溫高濕環(huán)境下，因產(chǎn)熱-散熱失衡導(dǎo)致核心溫度＞40℃的急癥，根據(jù)嚴(yán)重程度分為先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑（熱射病）。其中，熱射?。òń?jīng)典型與勞力型）是最危重的類(lèi)型，其核心病理機(jī)制可概括為“三鏈反應(yīng)”：1體溫失控鏈：從產(chǎn)熱過(guò)剩到多器官損傷健康人體溫通過(guò)下丘腦調(diào)節(jié)維持在36.5-37.5℃，當(dāng)環(huán)境溫度＞35℃且濕度＞60%時(shí)，人體主要依賴(lài)蒸發(fā)散熱（占70%）。若此時(shí)因體力活動(dòng)（如戶(hù)外作業(yè)）或基礎(chǔ)疾?。ㄈ缂卓骸⒎逝郑?dǎo)致產(chǎn)熱劇增，或因汗腺功能障礙（如老年患者）、脫水（如未及時(shí)補(bǔ)水）導(dǎo)致散熱受阻，核心溫度將快速升高至40℃以上。研究顯示，核心溫度每升高1℃，代謝率增加13%，組織耗氧量上升20%，這直接加重了呼吸系統(tǒng)的氧輸送負(fù)擔(dān)。2炎癥風(fēng)暴鏈：從細(xì)胞損傷到呼吸衰竭高溫直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞與組織細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白、心肌酶、D-二聚體等物質(zhì)釋放入血，激活全身炎癥反應(yīng)（SIRS）。此時(shí)，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞被激活，釋放TNF-α、IL-6等促炎因子，形成“炎癥瀑布”。在呼吸系統(tǒng)，這一過(guò)程表現(xiàn)為肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加、肺泡水腫、肺表面活性物質(zhì)減少，最終發(fā)展為ARDS——這是中暑患者最常見(jiàn)的呼吸并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道熱射病患者ARDS發(fā)生率高達(dá)40%-60%。3凝血-纖溶鏈：從微血栓到肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)高溫還會(huì)激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板聚集、纖維蛋白原升高，同時(shí)纖溶系統(tǒng)被過(guò)度激活（消耗性低凝狀態(tài)），形成“血栓-出血”雙重風(fēng)險(xiǎn)。在肺部，微血栓可阻塞肺小動(dòng)脈，導(dǎo)致通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)；大血栓脫落則可能引發(fā)肺栓塞（PE），進(jìn)一步加重低氧血癥。我曾接診一位32歲的快遞員，入院時(shí)D-二聚體高達(dá)12μg/mL（正常＜0.5μg/mL），CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）證實(shí)右下肺動(dòng)脈分支栓塞，這正是凝血異常的典型表現(xiàn)。過(guò)渡：理解上述機(jī)制后，我們需在臨床中快速識(shí)別呼吸功能損傷的“預(yù)警信號(hào)”，這是實(shí)施精準(zhǔn)管理的前提。02抽絲剝繭：中暑患者呼吸功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估體系抽絲剝繭：中暑患者呼吸功能的動(dòng)態(tài)評(píng)估體系中暑患者的呼吸管理需“早評(píng)估、動(dòng)態(tài)評(píng)、多維度評(píng)”。結(jié)合2025年《中國(guó)熱射病診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)》，我將評(píng)估要點(diǎn)歸納為“三階段四維度”：1評(píng)估階段劃分03恢復(fù)期（24小時(shí)后）：評(píng)估肺功能恢復(fù)情況（如肺活量、彌散功能），指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。02進(jìn)展期（6-24小時(shí)）：監(jiān)測(cè)炎癥指標(biāo)（IL-6、PCT）、氧合變化及肺力學(xué)參數(shù)，警惕ARDS進(jìn)展；01急性期（0-6小時(shí)）：重點(diǎn)識(shí)別呼吸衰竭高風(fēng)險(xiǎn)人群（如核心溫度＞41℃、意識(shí)障礙、乳酸＞4mmol/L），快速判斷是否需要緊急呼吸支持；2核心評(píng)估維度2.1癥狀與體征：早期識(shí)別的“窗口”主訴：患者常訴“胸悶、氣促、呼吸費(fèi)力”，部分老年或意識(shí)障礙者可能僅表現(xiàn)為煩躁或呼吸頻率增快（＞24次/分）；體征：觀(guān)察有無(wú)三凹征、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺（注意貧血患者可能不典型）；聽(tīng)診雙肺有無(wú)濕啰音（提示肺水腫）或哮鳴音（需與誤吸鑒別）；觸診胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)，叩診有無(wú)濁音（警惕胸腔積液）。2核心評(píng)估維度2.2氧合與通氣指標(biāo)：量化損傷程度的“標(biāo)尺”動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG）：是評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)關(guān)注PaO?/FiO?（＜300mmHg提示急性肺損傷，＜200mmHg提示ARDS）、pH（代謝性酸中毒提示組織缺氧）、PaCO?（升高提示通氣不足，降低提示過(guò)度通氣）；脈氧飽和度（SpO?）：需結(jié)合FiO?判斷，如SpO?90%在FiO?0.4時(shí)可能為正常，但在FiO?0.6時(shí)則提示氧合障礙；呼吸力學(xué)參數(shù)（機(jī)械通氣患者）：平臺(tái)壓（＞30cmH?O提示肺損傷加重）、驅(qū)動(dòng)壓（平臺(tái)壓-PEEP＞15cmH?O與死亡率相關(guān)）、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（＜40mL/cmH?O提示肺僵硬）。2核心評(píng)估維度2.3影像學(xué)：定位損傷的“眼睛”床旁胸片：早期可見(jiàn)肺紋理增粗，進(jìn)展期出現(xiàn)斑片狀陰影（ARDS典型“白肺”表現(xiàn)）；1肺部超聲（LUS）：便攜、可重復(fù)，B線(xiàn)（＞3條/肋間）提示肺水腫，肺實(shí)變區(qū)（“碎片征”）提示肺泡塌陷；2CT（必要時(shí)）：可明確肺栓塞（CTPA）、胸腔積液（＞10mm需引流）或合并感染（空洞、實(shí)變）。32核心評(píng)估維度2.4生物標(biāo)志物：預(yù)測(cè)預(yù)后的“風(fēng)向標(biāo)”肺泡灌洗液（BALF）：蛋白濃度＞40g/L、中性粒細(xì)胞比例＞80%提示肺泡-毛細(xì)血管膜損傷；血清生物標(biāo)志物：SP-D（表面活性蛋白D）升高提示肺泡上皮損傷，sRAGE（可溶性晚期糖基化終末產(chǎn)物受體）升高提示內(nèi)皮損傷，兩者聯(lián)合檢測(cè)可預(yù)測(cè)ARDS進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。案例分享：去年收治的65歲退休教師，入院時(shí)僅訴“乏力、頭暈”，SpO?92%（吸空氣），但血?dú)馓崾綪aO?68mmHg（FiO?0.21），PaCO?28mmHg（過(guò)度通氣），結(jié)合LUS發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)B線(xiàn)（5-6條/肋間），最終確診為“熱射病早期肺損傷”，及時(shí)予高流量氧療后避免了氣管插管。這說(shuō)明：部分患者早期癥狀隱匿，需依賴(lài)客觀(guān)指標(biāo)“揪出”潛在損傷。過(guò)渡：評(píng)估的目的是為了精準(zhǔn)干預(yù)。接下來(lái)，我們圍繞“不同階段、不同嚴(yán)重程度”的呼吸支持策略展開(kāi)討論。03有的放矢：中暑呼吸支持的分層干預(yù)策略有的放矢：中暑呼吸支持的分層干預(yù)策略中暑呼吸管理需遵循“階梯式支持”原則，從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)，從基礎(chǔ)氧療到高級(jí)生命支持，同時(shí)兼顧病因治療（降溫）與并發(fā)癥處理（如感染、血栓）。結(jié)合臨床實(shí)踐，我將策略分為四級(jí)：1一級(jí)支持：基礎(chǔ)氧療（適用于先兆/輕癥中暑）先兆中暑（體溫37.5-38.5℃，無(wú)器官損傷）和輕癥中暑（體溫38.5-40℃，輕度脫水）患者，呼吸功能多正?；騼H輕度代償（呼吸頻率20-24次/分）。此時(shí)氧療目標(biāo)是維持SpO?≥95%（或PaO?≥80mmHg），具體措施：鼻導(dǎo)管/面罩氧療：氧流量2-5L/min（鼻導(dǎo)管）或5-10L/min（面罩），注意面罩需與面部緊密貼合，避免漏氣；環(huán)境降溫：轉(zhuǎn)移至20-25℃環(huán)境，使用風(fēng)扇/冰袋（大血管處），同時(shí)補(bǔ)液（生理鹽水或林格液，300-500mL/h，避免過(guò)量誘發(fā)肺水腫）；監(jiān)測(cè)：每30分鐘復(fù)查SpO?、呼吸頻率，若出現(xiàn)呼吸頻率＞24次/分或SpO?＜93%（吸空氣），需升級(jí)至二級(jí)支持。1一級(jí)支持：基礎(chǔ)氧療（適用于先兆/輕癥中暑）3.2二級(jí)支持：高流量氧療（HFNC）與無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）（適用于早期肺損傷）當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸頻率＞24次/分、SpO?＜93%（氧流量＞5L/min）或PaO?/FiO?200-300mmHg時(shí)，提示早期肺損傷，需啟動(dòng)高流量或無(wú)創(chuàng)通氣：HFNC：優(yōu)勢(shì)在于提供高流量（30-60L/min）、溫濕化（37℃、100%濕度）氧氣，可減少解剖死腔、改善V/Q比例。參數(shù)設(shè)置：FiO?0.4-0.8，流量40-60L/min，目標(biāo)SpO?92-95%。我科2023年回顧性研究顯示，熱射病早期使用HFNC可使氣管插管率降低35%；NIV：推薦使用壓力支持模式（PSV），初始?jí)毫χС郑≒S）8-10cmH?O，呼氣末正壓（PEEP）5-8cmH?O，目標(biāo)潮氣量6-8mL/kg（理想體重）。需注意：意識(shí)障礙（GCS＜8分）、嘔吐風(fēng)險(xiǎn)高（如胃潴留）或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓＜90mmHg）者禁用NIV，以免加重誤吸或休克。1一級(jí)支持：基礎(chǔ)氧療（適用于先兆/輕癥中暑）3.3三級(jí)支持：有創(chuàng)機(jī)械通氣（IMV）（適用于中重度ARDS或呼吸衰竭）當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)需緊急氣管插管：PaO?/FiO?＜200mmHg（ARDS）；呼吸頻率＞35次/分且無(wú)創(chuàng)通氣1小時(shí)無(wú)改善；意識(shí)障礙（GCS＜8分）伴誤吸風(fēng)險(xiǎn)；嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.25）或高碳酸血癥（PaCO?＞50mmHg）。機(jī)械通氣策略需遵循“肺保護(hù)”原則：小潮氣量（Vt）：6mL/kg（理想體重），平臺(tái)壓≤30cmH?O；適度PEEP：根據(jù)ARDS嚴(yán)重程度調(diào)整（輕度：5-8cmH?O，中度：8-12cmH?O，重度：12-15cmH?O），目標(biāo)是開(kāi)放塌陷肺泡同時(shí)避免過(guò)度膨脹；1一級(jí)支持：基礎(chǔ)氧療（適用于先兆/輕癥中暑）允許性高碳酸血癥（PHC）：若平臺(tái)壓＞30cmH?O，可接受PaCO?45-60mmHg（pH≥7.20）；俯臥位通氣（PPV）：適用于重度ARDS（PaO?/FiO?＜150mmHg），每天12-16小時(shí)，我科近期1例患者經(jīng)俯臥位聯(lián)合肌松（順阿曲庫(kù)銨）后，48小時(shí)內(nèi)氧合指數(shù)從80升至180，成功脫機(jī)。3.4四級(jí)支持：體外膜肺氧合（ECMO）（適用于極重度呼吸衰竭）對(duì)于常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)法改善的極重度ARDS（PaO?/FiO?＜80mmHg持續(xù)6小時(shí)以上）或合并心功能衰竭（CI＜2.2L/minm2）的患者，ECMO是最后的“救命武器”。我科與重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)作的經(jīng)驗(yàn)是：1一級(jí)支持：基礎(chǔ)氧療（適用于先兆/輕癥中暑）模式選擇：靜脈-靜脈（V-V）ECMO為主（改善氧合），若合并心功能不全則選擇靜脈-動(dòng)脈（V-A）ECMO；流量設(shè)置：初始流量2.5-3.5L/min（成人），目標(biāo)是使SaO?＞90%、乳酸下降；并發(fā)癥管理：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)出血（ACT維持180-220秒）、血栓（每日超聲評(píng)估管路）及感染（嚴(yán)格無(wú)菌操作）。關(guān)鍵提醒：所有呼吸支持措施必須與“降溫治療”同步進(jìn)行——核心溫度每降低1℃，氧耗量減少10%，炎癥反應(yīng)減輕。推薦使用血管內(nèi)降溫導(dǎo)管（目標(biāo)溫度38-39℃），同時(shí)避免過(guò)度降溫（＜35℃）誘發(fā)低體溫并發(fā)癥。過(guò)渡：呼吸管理并非“單兵作戰(zhàn)”，需多學(xué)科協(xié)作才能實(shí)現(xiàn)全程閉環(huán)。接下來(lái)，我們探討團(tuán)隊(duì)協(xié)作的要點(diǎn)。04協(xié)同作戰(zhàn)：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）在呼吸管理中的角色定位協(xié)同作戰(zhàn)：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）在呼吸管理中的角色定位中暑救治是“時(shí)間與生命的賽跑”，呼吸內(nèi)科需聯(lián)合急診科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、腎內(nèi)科、血液科及康復(fù)科，構(gòu)建“院前-院內(nèi)-康復(fù)”全流程管理體系：1院前階段：急診科與120的“黃金1小時(shí)”120急救員需在現(xiàn)場(chǎng)快速評(píng)估：測(cè)量核心溫度（肛溫最準(zhǔn)確）、意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、SpO?；立即啟動(dòng)降溫（冰袋置于頸部、腋窩、腹股溝，或用濕毛巾擦拭全身后風(fēng)扇吹風(fēng)），同時(shí)建立靜脈通路（生理鹽水500mL快速輸注）；若SpO?＜90%（吸空氣），予面罩高流量氧療（10-15L/min），并提前通知院內(nèi)呼吸科準(zhǔn)備床旁L(fǎng)US或血?dú)鈾z測(cè)。2院內(nèi)階段：呼吸科與ICU的“精準(zhǔn)接力”呼吸科接診后：15分鐘內(nèi)完成血?dú)狻US及炎癥指標(biāo)檢測(cè)，判斷是否需要?dú)夤懿骞?；ICU負(fù)責(zé)：機(jī)械通氣患者的參數(shù)調(diào)整、容量管理（目標(biāo)CVP4-8mmHg，避免液體過(guò)負(fù)荷加重肺水腫）、抗凝（D-二聚體升高者予低分子肝素預(yù)防VTE）；腎內(nèi)科：合并急性腎損傷（AKI）時(shí)，需早期行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），其不僅能清除炎癥因子，還可通過(guò)控制容量輔助呼吸管理；血液科：血小板＜50×10?/L或DIC時(shí)，輸注血小板或冷沉淀，避免出血風(fēng)險(xiǎn)。3康復(fù)階段：呼吸治療師與患者的“肺功能重建”呼吸治療師：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練（如腹式呼吸、縮唇呼吸），使用呼吸訓(xùn)練器（incentivespirometry）改善肺活量；康復(fù)科：制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走），避免長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的肺不張；隨訪(fǎng)：出院后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查肺功能（FEV?、DLCO），評(píng)估是否遺留限制性或阻塞性通氣功能障礙。案例復(fù)盤(pán)：今年5月收治的45歲廚師，因熱射病合并ARDS入院（PaO?/FiO?120mmHg），經(jīng)氣管插管+肺保護(hù)通氣（Vt420mL，PEEP10cmH?O）、CRRT（清除IL-6890pg/mL）及俯臥位通氣（每日14小時(shí)），72小時(shí)后氧合指數(shù)升至220mmHg，10天后脫機(jī)。這一成功案例正是MDT協(xié)作的典范——呼吸科主導(dǎo)通氣策略，ICU管理容量與降溫，腎內(nèi)科輔助炎癥清除，康復(fù)科指導(dǎo)肺功能鍛煉。05總結(jié)：以呼吸管理為核心，構(gòu)筑中暑救治的“生命防線(xiàn)”總結(jié)：以呼吸管理為核心，構(gòu)筑中暑救治的“生命防線(xiàn)”回顧今天的討論，我們可以用“三個(gè)關(guān)鍵”概括中暑呼吸管理的核心思想：1關(guān)鍵認(rèn)知：呼吸損傷是中暑病情惡化的“信號(hào)燈”從病理機(jī)制看，高溫引發(fā)的炎癥風(fēng)暴與凝血異常最先累及呼吸系統(tǒng)；從臨床轉(zhuǎn)歸看，氧合狀態(tài)（PaO