一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025脈絡(luò)膜黑色素瘤眼外轉(zhuǎn)移查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著投影屏上那張脈絡(luò)膜黑色素瘤的眼底彩照——深棕至黑色的隆起病灶像團靜默的烏云，正從眼后極部向玻璃體腔生長。這是我從業(yè)12年來接觸的第27例脈絡(luò)膜黑色素瘤患者，但當病例進展到“眼外轉(zhuǎn)移”階段時，每一次都會讓我重新審視這個疾病的復雜性。脈絡(luò)膜黑色素瘤（UM）是成人最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，占葡萄膜黑色素瘤的85%，年發(fā)病率約0.6-0.8/10萬。盡管現(xiàn)代診療技術(shù)不斷進步，仍有40%-50%的患者最終發(fā)生轉(zhuǎn)移，其中眼外轉(zhuǎn)移（extraocularextension,EOE）是疾病進展的關(guān)鍵節(jié)點——腫瘤突破鞏膜屏障，向眼眶、眼外肌甚至顱內(nèi)浸潤，不僅顯著降低患者視力預后，更將5年生存率從局限性眼內(nèi)期的80%驟降至轉(zhuǎn)移期的15%-20%。前言今天的查房對象是一位52歲的UM眼外轉(zhuǎn)移患者，從門診初診到現(xiàn)在，我參與了他整個診療過程?？粗麖淖畛酢爸皇茄矍坝泻谟啊钡妮p描淡寫，到拿到眼眶MRI報告時的渾身顫抖；從接受眼球摘除術(shù)時的沉默，到發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶后的崩潰……這些真實的情緒波動讓我深刻意識到：面對眼外轉(zhuǎn)移患者，護理工作早已超越“照護”本身，而是需要在精準評估、心理支持、并發(fā)癥防控和全程照護中找到平衡。接下來，我將結(jié)合這例患者的具體情況，從病例介紹到總結(jié)，系統(tǒng)梳理脈絡(luò)膜黑色素瘤眼外轉(zhuǎn)移的護理要點，希望能為團隊提供可借鑒的臨床思路。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，52歲，建筑工程師，2024年11月因“右眼視物模糊3月，眼脹伴右側(cè)頭痛1周”就診于我院眼科。現(xiàn)病史：3月前無誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，自認為“老花眼”未重視；1周前視物模糊加重至僅存光感，伴眼脹（VAS評分5分）、右側(cè)顳部持續(xù)性鈍痛（VAS評分4分），夜間偶因疼痛失眠。外院曾予“珍視明滴眼液”無緩解，遂來我院。既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg；否認糖尿病、腫瘤病史；吸煙史20年（10支/日），飲酒史偶發(fā)。?？茩z查：右眼視力光感（無法定位），左眼視力0.8；右眼眼壓25mmHg（正常10-21mmHg），球結(jié)膜充血（++），角膜透明，前房淺，虹膜無新生血管，晶狀體透明；眼底檢查：右眼視盤邊界不清，病例介紹后極部可見3×4mm黑色隆起病灶（B超提示厚度6mm），周圍視網(wǎng)膜局限性脫離；眼眶增強MRI：右眼脈絡(luò)膜占位（大小約12×10×8mm），局部突破鞏膜向眼眶內(nèi)生長（眼外轉(zhuǎn)移灶約5×4mm），鄰近眼外肌受累；全身PET-CT：肝臟S6段代謝增高灶（SUVmax8.2），考慮轉(zhuǎn)移；病理活檢（經(jīng)瞳孔溫熱療法引導下穿刺）：符合脈絡(luò)膜黑色素瘤（BAP1基因缺失型）。治療經(jīng)過：2024年12月2日行右眼內(nèi)容物剜除術(shù)+眼眶轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)（術(shù)中見鞏膜穿破口約2mm，轉(zhuǎn)移灶與外直肌粘連緊密）；術(shù)后病理：腫瘤細胞Ki-67陽性率30%，證實眼外轉(zhuǎn)移；2025年1月起予PD-1抑制劑（帕博利珠單抗）聯(lián)合替莫唑胺系統(tǒng)治療，目前已完成2周期。病例介紹此刻站在病房門口，我仍能想起患者術(shù)后第一次照鏡子時的反應(yīng)——他盯著覆蓋右眼的紗布，手指無意識地摩挲著床頭的工程圖紙，低聲說：“以后看圖紙，得靠左眼了?！边@句話像根細針，扎進每個參與護理的人心里。03護理評估護理評估基于奧瑞姆自護理論，我們從生理、心理、社會三個維度對患者進行了系統(tǒng)評估。生理評估眼部局部：術(shù)后72小時內(nèi)術(shù)區(qū)敷料干燥，無滲血滲液；術(shù)區(qū)觸痛（+），VAS評分2-3分（口服對乙酰氨基酚可緩解）；左側(cè)眼位正常，視力0.8（與術(shù)前無變化）。全身狀況：生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg）；肝功能：ALT45U/L（輕度升高，考慮藥物性肝損傷），AFP、CEA正常；血常規(guī)：WBC6.2×10?/L，Hb120g/L（輕度貧血）。癥狀管理：偶訴右側(cè)顳部隱痛（VAS評分1-2分），無惡心嘔吐；未出現(xiàn)咳嗽、胸痛等肺轉(zhuǎn)移癥狀；腹部無壓痛，未觸及包塊。心理社會評估患者層面：SAS焦慮自評量表得分52分（輕度焦慮），主訴“晚上總想著腫瘤會不會再長”“怕拖累家人”；對靶向治療認知局限，擔心“藥物副作用比腫瘤更難受”。家屬層面：妻子（50歲，小學教師）表現(xiàn)出明顯照顧者負擔（ZBI量表得分38分），自述“夜里要起來3次看他有沒有睡著”；兒子（25歲，剛工作）因經(jīng)濟壓力提出“想辭職照顧爸爸”，被患者拒絕后情緒低落。社會支持：患者為家庭主要經(jīng)濟來源，建筑行業(yè)收入受病情影響中斷；已申請慢性病補助，社區(qū)未提供專項照護資源。輔助檢查動態(tài)術(shù)后1月復查眼眶CT：術(shù)區(qū)無腫瘤殘留；肝臟MRI：轉(zhuǎn)移灶較前縮?。?×3mm，SUVmax5.1）；基因檢測提示無BRAF、NRAS突變，PD-L1表達陽性（CPS15）。評估過程中最讓我觸動的是患者的“沉默抵抗”——當我們詢問疼痛時，他總說“能忍”；提到心理狀態(tài)，他只說“沒事”。但有次換敷料時，我瞥見他手機屏保還是全家在三亞的合影，背景里他右眼明亮，正摟著兒子的肩膀笑。04護理診斷護理診斷1基于NANDA護理診斷分類標準，結(jié)合評估結(jié)果，我們確定了以下核心問題：2急性疼痛（右眼術(shù)區(qū)、右側(cè)頭痛）：與腫瘤浸潤、手術(shù)創(chuàng)傷及轉(zhuǎn)移灶壓迫神經(jīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評分2-5分，夜間睡眠受影響）。3焦慮（與疾病預后、治療副作用及家庭角色改變有關(guān)）：依據(jù)SAS評分52分，患者自述“擔心治不好”“怕花錢”。4潛在并發(fā)癥：腫瘤進展/轉(zhuǎn)移（肝、肺、顱內(nèi)）：與UM高轉(zhuǎn)移特性及BAP1基因缺失型生物學行為有關(guān)（依據(jù)：PET-CT提示肝轉(zhuǎn)移，Ki-67高表達）。5知識缺乏（缺乏腫瘤靶向治療、隨訪及自我監(jiān)測的相關(guān)知識）：依據(jù)患者對PD-1抑制劑作用機制、副作用識別認知不足，未掌握肝轉(zhuǎn)移癥狀監(jiān)測方法。護理診斷照顧者角色緊張（與長期照護需求及經(jīng)濟壓力有關(guān)）：依據(jù)家屬ZBI評分38分，妻子出現(xiàn)睡眠障礙，兒子有辭職傾向。這些診斷不是孤立的——疼痛會加劇焦慮，焦慮又可能影響治療依從性，而治療依從性直接關(guān)系到腫瘤控制效果，最終作用于患者和家屬的心理狀態(tài)。護理的關(guān)鍵，就是找到這些問題的連接點，精準干預。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“緩解癥狀-控制焦慮-預防并發(fā)癥-提升照護能力”為核心，制定了個體化護理計劃。（一）目標1：3日內(nèi)術(shù)區(qū)及頭痛VAS評分≤2分，夜間睡眠≥6小時措施：藥物干預：術(shù)后前3日按醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5gq6h（避免非甾體類藥物增加出血風險）；頭痛加重時（VAS≥3分）聯(lián)合加巴噴丁300mgpoqn（針對神經(jīng)病理性疼痛）。非藥物干預：指導患者采用“漸進式肌肉放松法”（每日2次，每次10分鐘）；右側(cè)顳部予40℃熱毛巾濕敷（避開術(shù)區(qū)），每次15分鐘；調(diào)整病房光線至300-500lux（模擬自然光，減少頭痛誘因）。護理目標與措施（二）目標2：1周內(nèi)SAS評分≤45分，患者能主動表達內(nèi)心擔憂措施：認知行為干預：用“腫瘤控制曲線圖”向患者解釋當前治療效果（肝轉(zhuǎn)移灶縮小、術(shù)區(qū)無殘留），強調(diào)“BAP1缺失型雖轉(zhuǎn)移風險高，但PD-1聯(lián)合治療有效率可達35%”（引用2024年JCO最新數(shù)據(jù)）；支持性心理護理：安排“抗癌同伴”（1位UM眼外轉(zhuǎn)移后生存5年的康復者）視頻交流，重點分享“如何與疾病共存”；每日晨間護理時留出5分鐘“開放式提問”（如“今天有沒有哪件事讓您感覺好一點？”）；家屬參與：指導妻子學習“積極傾聽技巧”（不急于反駁，重復患者話語關(guān)鍵點），例如患者說“我可能活不了多久”，妻子可回應(yīng)：“你現(xiàn)在很害怕時間不夠，對嗎？”護理目標與措施（三）目標3：住院期間未發(fā)生Ⅲ級以上治療相關(guān)不良反應(yīng)，轉(zhuǎn)移灶無快速進展措施：免疫治療監(jiān)測：每周期治療前查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能（PD-1抑制劑易引發(fā)甲狀腺功能減退）；觀察皮膚是否出現(xiàn)皮疹（Ⅰ級皮疹予爐甘石洗劑，Ⅱ級以上及時聯(lián)系醫(yī)生）；肝轉(zhuǎn)移監(jiān)測：每日詢問有無食欲減退、右上腹隱痛；每周復查AFP、異常凝血酶原（DCP）；指導患者觸摸右上腹（平臥位，屈膝放松，從臍部向右肋緣滑動），發(fā)現(xiàn)包塊或壓痛及時報告；癥狀預警教育：制作“警惕這些信號”卡片（內(nèi)容：新發(fā)頭痛/嘔吐、咳嗽帶血、骨痛、體重1月下降＞5%），貼于床頭。護理目標與措施（四）目標4：出院前患者及家屬掌握靶向治療注意事項、自我監(jiān)測方法措施：分層教育：患者為工程師，偏好邏輯清晰的圖表，故用“治療時間表”（標注用藥時間、復查項目）+“副作用分級處理流程圖”；家屬（教師）擅長歸納，予“照護要點清單”（共10項，如“每日記錄血壓、體溫”“觀察大便顏色”）；情景模擬：模擬“發(fā)現(xiàn)患者皮膚出現(xiàn)大片紅斑”場景，讓家屬演示如何聯(lián)系醫(yī)生、描述癥狀；模擬“患者訴右上腹劇痛”場景，指導家屬如何協(xié)助患者體位（右側(cè)屈膝臥位）、記錄疼痛持續(xù)時間。這些措施實施后，患者第2天就說：“熱敷完頭沒那么脹了，昨晚睡了5個小時，比前幾天強?！逼拮右卜答仯骸白蛱焖鲃诱f‘今天藥吃了胃不難受’，以前都是我追著問?！弊o理的成效，往往藏在這些細節(jié)里。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理脈絡(luò)膜黑色素瘤眼外轉(zhuǎn)移患者的并發(fā)癥可分為“局部術(shù)區(qū)相關(guān)”“系統(tǒng)治療相關(guān)”“腫瘤進展相關(guān)”三類，需針對性防控。術(shù)區(qū)相關(guān)并發(fā)癥（術(shù)后1-2周）常見問題：出血、感染、眼眶內(nèi)植物性囊腫（因手術(shù)殘留色素細胞增生）。觀察要點：出血：敷料滲血范圍＞5cm2、術(shù)區(qū)腫脹進行性加重、血壓升高伴心率增快（需警惕隱匿性出血）；感染：體溫＞38.5℃、術(shù)區(qū)紅腫熱痛（+）、滲液呈膿性（需立即留取標本做細菌培養(yǎng)）；囊腫：術(shù)后1月后術(shù)區(qū)觸及無痛性包塊（B超可協(xié)助診斷）。護理：保持術(shù)區(qū)清潔（用0.9%氯化鈉溶液棉簽輕拭周圍皮膚），避免揉眼或碰撞；指導患者咳嗽時按壓術(shù)區(qū)（用干凈紗布輕壓），減少眶壓升高。系統(tǒng)治療相關(guān)并發(fā)癥（貫穿治療全程）免疫治療相關(guān)：最常見為甲狀腺功能減退（發(fā)生率約15%），表現(xiàn)為乏力、畏寒、便秘；其次為免疫性肺炎（干咳、活動后氣促）、肝炎（ALT/AST＞3倍正常值）?；熛嚓P(guān)：替莫唑胺主要副作用為骨髓抑制（白細胞、血小板減少）、惡心嘔吐（發(fā)生率約60%）。護理：甲狀腺功能：每2周復查TSH、FT3、FT4，出現(xiàn)乏力加重時及時提醒醫(yī)生；肺炎預警：指導患者每日記錄咳嗽次數(shù)、痰液性狀，血氧飽和度＜95%時立即吸氧并報告；骨髓抑制：血小板＜50×10?/L時，避免摳鼻、用力排便；白細胞＜3×10?/L時，限制探視，病房每日紫外線消毒2次；系統(tǒng)治療相關(guān)并發(fā)癥（貫穿治療全程）惡心嘔吐：予5-HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊）預防，指導少量多餐（每日6-8餐），避免油膩食物。腫瘤進展相關(guān)并發(fā)癥（長期隨訪重點）常見轉(zhuǎn)移部位：肝臟（占80%）、肺（25%）、骨（10%）、顱內(nèi)（5%）。觀察要點：肝轉(zhuǎn)移進展：出現(xiàn)黃疸（皮膚、鞏膜黃染）、腹水（腹圍增加＞2cm/周）、意識改變（肝性腦病前驅(qū)期）；肺轉(zhuǎn)移：胸痛（與呼吸相關(guān)）、痰中帶血、活動耐力下降（如爬2層樓即氣促）；骨轉(zhuǎn)移：特定部位持續(xù)性疼痛（如腰背部、股骨），夜間加重，需警惕病理性骨折；顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：噴射性嘔吐、復視、肢體無力（提示顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)壓迫）。護理：為患者建立“癥狀日記”（模板：日期、癥狀描述、持續(xù)時間、緩解/加重因素），每次隨訪時帶至門診；指導家屬學習“格拉斯哥昏迷評分”（GCS），發(fā)現(xiàn)患者意識改變時能快速評估。腫瘤進展相關(guān)并發(fā)癥（長期隨訪重點）上周隨訪時，患者妻子翻著“癥狀日記”說：“以前他哪兒不舒服都不說，現(xiàn)在每天睡前我們一起記，他說‘寫下來心里踏實’?！边@種“主動參與”的轉(zhuǎn)變，正是預防并發(fā)癥的關(guān)鍵。07健康教育健康教育出院前，我們通過“一對一講解+視頻演示+書面手冊”三位一體模式，確?；颊呒凹覍僬莆蘸诵闹R。疾病認知教育用通俗語言解釋“脈絡(luò)膜黑色素瘤眼外轉(zhuǎn)移”的含義：“腫瘤從眼內(nèi)長到了眼眶外，就像樹根穿透了墻，需要全身治療來‘修剪樹根’。”強調(diào)定期隨訪的重要性：前2年每3個月復查眼眶+腹部MRI、胸部CT；第3-5年每6個月復查；5年后每年復查（依據(jù)2025年NCCN眼黑色素瘤指南）。用藥指導降壓藥：繼續(xù)規(guī)律服用氨氯地平，監(jiān)測血壓（目標＜140/90mmHg），避免血壓波動影響術(shù)區(qū)血管。03替莫唑胺：空腹服用（餐前1小時或餐后2小時），若漏服≤2小時需補服，＞2小時則跳過；02PD-1抑制劑：每3周靜脈輸注1次，需提前1天查血常規(guī)、肝腎功能；用藥后24小時內(nèi)可能出現(xiàn)低熱（＜38.5℃無需處理）；01生活方式指導眼部保護：左側(cè)眼避免長時間用眼（連續(xù)看手機/電腦≤30分鐘），每小時休息5分鐘；外出戴防紫外線墨鏡（左側(cè)眼雖正常，仍需防護）；01飲食調(diào)理：增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、豆制品）攝入（每日1.2-1.5g/kg體重），多吃富含維生素C的果蔬（如獼猴桃、西蘭花）；避免腌制、燒烤食物（減少致癌物質(zhì)攝入）；02運動建議：術(shù)后1月可恢復散步（每日30分鐘），避免劇烈運動（如跑步、舉重物）；若出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，需在康復師指導下進行抗阻訓練。03心理調(diào)適技巧推薦“正念冥想”APP（如潮汐），每日10分鐘；鼓勵參與“眼健康”社群（線上平臺），與同