成都國(guó)際醫(yī)院協(xié)議書甲方：成都國(guó)際醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)院”）乙方：[患者姓名]（以下簡(jiǎn)稱“患者”）鑒于患者因[疾病名稱]于[日期]入院治療，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.1醫(yī)院將根據(jù)患者的病情，提供全面的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于門診、住院、手術(shù)、康復(fù)等。1.2醫(yī)院將指定專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的診療，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。二、醫(yī)療費(fèi)用2.1患者應(yīng)支付醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、住院費(fèi)等。2.2醫(yī)院將提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，患者應(yīng)核對(duì)無(wú)誤后支付。2.3患者可以選擇支付方式，包括現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保等。三、隱私保護(hù)3.1醫(yī)院將嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私，未經(jīng)患者同意，不得向任何第三方透露患者的醫(yī)療信息。3.2患者的病歷、檢查報(bào)告等醫(yī)療資料僅限醫(yī)院內(nèi)部使用，不得外泄。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)4.1患者應(yīng)充分了解醫(yī)療過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)等。4.2醫(yī)院將盡最大努力確保醫(yī)療安全，但無(wú)法保證完全排除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。五、醫(yī)療糾紛處理5.1如發(fā)生醫(yī)療糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向醫(yī)療爭(zhēng)議調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。5.2調(diào)解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效6.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。6.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。七、其他事項(xiàng)7.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。7.2本協(xié)議的解釋權(quán)歸醫(yī)院所有。甲方（蓋章）：成都國(guó)際醫(yī)院乙方（簽字）：[患者姓名]日期：[日期]患者授權(quán)委托人（簽字）：日期：[日期]患者或授權(quán)委托人承諾：本人已仔細(xì)閱讀本協(xié)議內(nèi)容，并充分了解協(xié)議條款。本人自愿簽署本協(xié)議，并愿遵守協(xié)議內(nèi)容?；颊呋蚴跈?quán)委托人簽字：____________________日期：____________________備注：以下為手寫部分，請(qǐng)?zhí)顚懲暾畔⒒颊咝畔ⅲ盒彰篲___________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：____________________聯(lián)系電話：____________________住址：____________________醫(yī)療費(fèi)用支付方式：現(xiàn)金支付：____________________銀行卡支付：____________________醫(yī)保支付：____________________其他支付方式：____________________醫(yī)