一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025青光眼微創(chuàng)手術(shù)患者選擇查房課件01前言前言站在2025年的眼科病房里，我望著窗外透進的晨光，想起門診本季度接診的第127位青光眼患者——一位72歲的退休教師，握著病歷本說：“大夫，我實在不想再每天點三種眼藥水了，手抖得總滴不準?！边@句話像根細針，扎痛了我對青光眼治療的思考。青光眼，這個被稱為“視力小偷”的終身性眼病，全球患者超8000萬，我國40歲以上人群患病率超3%。傳統(tǒng)治療模式中，藥物、激光、濾過性手術(shù)（如小梁切除術(shù)）構(gòu)成“老三樣”，但藥物依從性差、激光效果有限、濾過手術(shù)創(chuàng)傷大且瘢痕化風險高的問題，始終是醫(yī)患共同的痛點。這兩年，隨著微創(chuàng)青光眼手術(shù)（MIGS）的普及，我們團隊的門診隨訪數(shù)據(jù)顯示：符合指征的患者術(shù)后6個月平均眼壓從25.3mmHg降至14.1mmHg，抗青光眼藥物使用量從2.8種降至0.6種，并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)手術(shù)下降40%。但“微創(chuàng)”不是萬能鑰匙——如何精準篩選適合MIGS的患者？圍術(shù)期護理如何配合手術(shù)目標？這些問題，正是今天查房要重點探討的。02病例介紹病例介紹先看今天的主角：李女士，65歲，退休工程師，主因“雙眼脹痛伴視力下降3年，藥物控制不佳1月”入院。她的病史很典型：3年前體檢發(fā)現(xiàn)眼壓升高（右眼28mmHg，左眼26mmHg），診斷為“原發(fā)性開角型青光眼（POAG）”，規(guī)律使用“布林佐胺+拉坦前列素”滴眼，眼壓控制在18-22mmHg。近1月因家庭變故（老伴住院）情緒波動，自覺眼脹加重，自測眼壓最高達28mmHg（右眼），門診調(diào)整為“曲伏前列素+噻嗎洛爾+溴莫尼定”三聯(lián)用藥，眼壓仍波動在22-25mmHg。輔助檢查顯示：右眼視野平均缺損（MD）-8.7dB，左眼MD-6.2dB；角膜中央厚度（CCT）右眼560μm，左眼555μm；房角鏡檢查雙側(cè)寬角，無粘連；OCT示右眼視盤杯盤比（C/D）0.7，左眼0.6，RNFL（視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層）厚度右眼78μm（正常下限80μm），左眼82μm。病例介紹多學科會診后，我們?yōu)樗x擇了“內(nèi)路小梁網(wǎng)切除術(shù)（iStentInject）聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)”——這是因為她同時合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障（晶狀體核硬度Ⅱ級），MIGS可通過微小切口（2.2mm）植入2枚微支架，聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)既解決屈光問題，又利用前房操作空間提升MIGS效果。選擇MIGS而非傳統(tǒng)濾過手術(shù)的關(guān)鍵依據(jù)是：患者房角開放、CCT正常（排除高CCT對眼壓測量的干擾）、無葡萄膜炎等眼部炎癥病史、對藥物依從性下降（家庭因素影響），且視功能損害處于中早期（MD未達-12dB），符合2025年《中國青光眼微創(chuàng)手術(shù)專家共識》中“開角型青光眼藥物/激光控制不佳、房角結(jié)構(gòu)適合、無嚴重結(jié)膜瘢痕”的推薦指征。03護理評估護理評估接手李女士的護理時，我?guī)еu估表在床旁坐了半小時。護理評估不是簡單的“查數(shù)據(jù)”，而是要把患者當作“完整的人”去理解——她的恐懼、她的生活習慣、她對疾病的認知，都會影響手術(shù)效果。生理評估眼壓動態(tài)：入院3天監(jiān)測4次/日，右眼22-25mmHg，左眼20-23mmHg（用藥后）；24小時眼壓曲線顯示夜間2點右眼27mmHg（峰值）。視功能狀態(tài)：裸眼視力右眼0.3，左眼0.4（矯正后0.5）；視野缺損以鼻側(cè)階梯為主，未累及固視點；RNFL變薄但未出現(xiàn)斷裂。合并癥：高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓130/80mmHg）；糖尿病前期（空腹血糖6.2mmol/L），無視網(wǎng)膜病變。眼部局部：結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常（中央前房深度2.8mm），晶狀體皮質(zhì)輕度混濁，無虹膜新生血管。3214心理社會評估STEP3STEP2STEP1焦慮評分（GAD-7）：8分（輕度焦慮），主要擔憂“手術(shù)是否疼”“視力會不會更差”“術(shù)后還要不要點眼藥水”。家庭支持：女兒每周探望2次，老伴因住院暫無法陪同，患者坦言“怕給孩子添麻煩”。用藥依從性：既往漏藥率約30%（自述“有時忘記，有時手顫滴不進眼睛”），對三聯(lián)用藥存在抵觸（“眼睛總像進了辣椒水”）。手術(shù)相關(guān)評估術(shù)式匹配性：iStent需通過前房角鏡確認Schlemm管結(jié)構(gòu)正常（李女士房角鏡下可見Schlemm管開口清晰）；聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)可避免二次手術(shù)創(chuàng)傷，符合“微創(chuàng)+功能重建”的現(xiàn)代理念。風險預判：患者年齡65歲，角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)2300/mm2（正常>2000），雖在安全范圍但需警惕手術(shù)器械操作對內(nèi)皮的損傷；糖尿病前期可能影響術(shù)后修復，需關(guān)注炎癥反應。04護理診斷護理診斷潛在并發(fā)癥風險：與手術(shù)操作涉及前房、Schlemm管有關(guān)（依據(jù)：需警惕淺前房、高眼壓反跳、角膜內(nèi)皮損傷）。05焦慮：與手術(shù)認知不足、擔心預后有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分8分，反復詢問“手術(shù)失敗率”）。03基于評估，我們列出以下核心護理診斷，每條都緊扣“患者選擇MIGS”的特殊性：01知識缺乏（特定的）：缺乏MIGS圍術(shù)期配合、術(shù)后自我管理的知識（依據(jù)：患者認為“微創(chuàng)就是‘無風險’”，對術(shù)后用藥、復診要求不了解）。04眼壓升高相關(guān)的潛在視功能損害：與房水流出受阻、藥物控制不佳有關(guān)（依據(jù)：24小時眼壓峰值27mmHg，RNFL厚度接近下限）。0205護理目標與措施護理目標與措施護理目標需與手術(shù)目標“降低眼壓、保護視功能、提升生活質(zhì)量”高度一致，措施則要具體到“可操作、可評價”。目標1：術(shù)前眼壓控制在安全范圍（≤24mmHg），減少術(shù)中和術(shù)后高眼壓風險。措施：嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行降眼壓藥物（溴莫尼定q8h，曲伏前列素qd），滴眼時協(xié)助患者取坐位，用棉簽輕拉下瞼，避免藥瓶接觸眼睛（防污染），滴后按壓淚囊區(qū)2分鐘（減少全身吸收）。動態(tài)監(jiān)測眼壓：術(shù)前3天每日8:00、14:00、20:00、2:00測量（對應24小時眼壓曲線），發(fā)現(xiàn)≥25mmHg及時報告醫(yī)生（必要時加用口服乙酰唑胺）。護理目標與措施調(diào)整生活習慣：指導患者避免長時間低頭（如搓麻將）、一次性大量飲水（>300ml），夜間睡眠抬高頭部15（減少臥位眼壓升高）。目標2：患者焦慮評分降至≤5分，能說出3項手術(shù)配合要點。措施：個性化心理疏導：用模型展示iStent支架（2mm長的鈦合金微管），解釋“手術(shù)切口比頭發(fā)絲還細（0.3mm），全程局部麻醉，只有輕微脹感”；分享本科室同類手術(shù)患者的術(shù)后視頻（如70歲王叔叔術(shù)后1周停用所有眼藥水，開心打太極）。認知行為干預：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），術(shù)前晚若失眠可聽輕音樂助眠（已與家屬溝通準備藍牙耳機）。護理目標與措施家屬參與：電話聯(lián)系患者女兒，說明“媽媽現(xiàn)在最需要的是‘被需要’的感覺”，建議女兒查房時說：“媽，您術(shù)后得教我怎么滴眼藥水，我怕自己學不會”（滿足患者心理需求）。目標3：患者能復述術(shù)后用藥、體位、復診的具體要求。措施：制作“MIGS術(shù)后指導卡”（圖文版），重點標注：-用藥：術(shù)后1周需用“典必殊滴眼液qid+玻璃酸鈉滴眼液q2h”（激素防炎癥，人工淚液潤眼），1周后逐步減量；-體位：避免揉眼、碰撞術(shù)眼，睡眠時取健側(cè)臥位（李女士右側(cè)手術(shù)，左側(cè)臥位）；-復診：術(shù)后1天、1周、1月、3月必須復查（重點查眼壓、前房、角膜內(nèi)皮）。情景模擬：讓患者模擬“滴眼藥水”步驟（從藥瓶取拿到按壓淚囊），護士在旁糾正（如她第一次拿藥瓶時手距眼睛過近，及時提醒“保持3cm避免觸碰”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理MIGS雖創(chuàng)傷小，但并非“零風險”。結(jié)合李女士的情況，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：1.術(shù)后早期高眼壓（最常見，發(fā)生率約8-12%）觀察：術(shù)后1-3天監(jiān)測眼壓（每日3次），若>21mmHg且伴眼脹、頭痛，需警惕。李女士術(shù)后第1天眼壓18mmHg（正常），第2天訴“眼周發(fā)緊”，測眼壓22mmHg（臨界值）。護理：立即報告醫(yī)生，排除前房積血（裂隙燈檢查前房清晰）、瞳孔阻滯（瞳孔圓，對光反射靈敏）；遵醫(yī)囑加用布林佐胺滴眼，指導患者“輕閉雙眼，用熱毛巾（40℃）敷眼周5分鐘”（促進房水循環(huán)），30分鐘后眼壓降至19mmHg。角膜內(nèi)皮損傷（與手術(shù)器械接觸角膜有關(guān)）觀察：術(shù)后1天查角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)（術(shù)前2300→術(shù)后2150，降幅6.5%，在安全范圍<10%）；觀察角膜透明度（李女士角膜輕度水腫，熒光素染色陰性）。護理：暫停使用含防腐劑的滴眼液（換用單支裝玻璃酸鈉），增加人工淚液頻次至q1h；指導患者“避免長時間看手機（每30分鐘閉眼休息）”，減少角膜干燥。3.支架移位或阻塞（罕見，但需警惕）觀察：術(shù)后1周前房角鏡檢查（iStent位置是否在Schlemm管內(nèi)），李女士支架位置良好，無血痂覆蓋；術(shù)后3月OCT示房水流暢系數(shù)（C值）較術(shù)前提升0.25μl/min/mmHg（提示引流有效）。護理：強調(diào)“嚴格按醫(yī)囑使用激素滴眼液”（防炎癥導致支架周圍纖維化），若出現(xiàn)“突然視力下降、眼紅”需立即就診（排除支架阻塞繼發(fā)高眼壓）。07健康教育健康教育出院前，我坐在李女士床旁，看她仔細把“術(shù)后指導卡”收進隨身包。健康教育不是“發(fā)手冊”，而是幫她建立“終身管理”的意識——青光眼是慢性病，MIGS是“助力”，不是“治愈”。用藥指導強調(diào)“激素滴眼液必須按計劃減量”（術(shù)后2周減為tid，4周減為bid，6周停用），避免自行停藥（可能引發(fā)炎癥反跳）；若3月后眼壓穩(wěn)定（<18mmHg），可嘗試逐步停用降眼壓藥物（需在醫(yī)生指導下），李女士目前已停用溴莫尼定，僅用曲伏前列素qd。生活方式“三個避免”：避免劇烈運動（如跳繩、拳擊），避免情緒大幅波動（教她“生氣前先數(shù)10個數(shù)”），避免長時間處于暗環(huán)境（如看電影，建議選前排座位）；“三個堅持”：堅持每日監(jiān)測眼壓（家用眼壓計，教會女兒操作），堅持均衡飲食（多吃藍莓、胡蘿卜，控糖），堅持規(guī)律作息（保證7小時睡眠）。復診計劃重點強調(diào)“3個月是關(guān)鍵期”（支架周圍組織重塑完成，眼壓趨于穩(wěn)定），李女士已預約術(shù)后3月的視野、OCT復查；提醒“任何不適立即就診”（如眼痛、惡心、視力驟降），避免“忍一忍就好”的僥幸心理。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時，李女士站在窗前整理出院物品，陽光透過她的新眼鏡（白內(nèi)障術(shù)后矯正視力0.8），在地板上投下清亮的影子。她轉(zhuǎn)頭說：“小張護士，我現(xiàn)在不怕了——知道怎么用藥，知道什么時候該來醫(yī)院，這比手術(shù)本身更讓我安心?！?1這句話，道盡了“患者選擇M