一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025糖尿病視網(wǎng)膜病變軟性滲出管理查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）仍是全球致盲的主要病因之一。據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患者中DR患病率已突破35%，其中約15%的患者會進展至增殖期病變。而軟性滲出（CWS）作為DR非增殖期（NPDR）的關(guān)鍵標志，其出現(xiàn)往往提示視網(wǎng)膜內(nèi)層毛細血管缺血，是病變從“代謝損傷”向“缺血損傷”進展的轉(zhuǎn)折點——這意味著，若此時能精準干預(yù)，或許能為患者保住更多視功能。作為一線護理人員，我常目睹這樣的場景：45歲的貨車司機因視物模糊首次就診，眼底鏡下顳上血管弓區(qū)散在棉絮斑（軟性滲出的典型表現(xiàn)），他攥著檢查單問我：“護士，這東西能消嗎？會不會瞎？”也見過72歲的老糖友，定期復(fù)查時發(fā)現(xiàn)軟性滲出數(shù)量從2個增至5個，家屬紅著眼說：“我們一直控制血糖，怎么還嚴重了？”這些真實的困惑與焦慮，讓我深刻意識到：軟性滲出的管理絕非“盯著血糖”這么簡單，它需要護理團隊從病理機制、患者個體特征到心理支持的全維度介入。前言今天，我們以本科室近期收治的1例NPDR伴軟性滲出患者為切入點，展開本次查房，希望通過“病例-評估-干預(yù)”的鏈條式梳理，為臨床護理提供可參考的實踐路徑。02病例介紹病例介紹患者王某，男，52歲，“發(fā)現(xiàn)血糖升高12年，左眼視物模糊1月”于2025年3月15日入院?，F(xiàn)病史：患者12年前確診2型糖尿病，初始通過口服二甲雙胍控制，近5年因血糖波動加用胰島素（門冬胰島素早12u、午10u、晚10u，甘精胰島素睡前14u），但未規(guī)律監(jiān)測血糖，偶測空腹血糖8-10mmol/L，餐后2小時12-15mmol/L。1月前無誘因出現(xiàn)左眼“眼前有紗簾遮擋感”，未重視；近1周癥狀加重，伴閱讀時文字重影，遂就診。?？茩z查：視力：右眼0.8（矯正0.9），左眼0.3（矯正0.4）；眼壓：右15mmHg，左16mmHg；眼底彩照（圖1）：左眼后極部可見4處大小約1/4視盤直徑的棉絮斑（顳上、顳下血管弓區(qū)為主），邊界欠清，病例介紹周圍伴少量點片狀出血；FFA（熒光素眼底血管造影）：左眼后極部可見片狀無灌注區(qū)（約2PD），棉絮斑對應(yīng)區(qū)域呈弱熒光（提示神經(jīng)纖維層缺血性梗死）；OCT（光學(xué)相干斷層掃描）：視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層局部增厚，內(nèi)層反射不均（符合軟性滲出的病理改變）。全身情況：BMI27.3kg/m2，血壓145/90mmHg（未規(guī)律服用降壓藥）；糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%；血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.4mmol/L；尿常規(guī)：尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）85mg/g（提示早期糖尿病腎?。?。心理社會史：患者為個體經(jīng)營戶，日常應(yīng)酬多，自述“吃飯不規(guī)律，胰島素有時漏打”；妻子陪同就診，對疾病認知停留在“控制血糖就行”；患者本人因視力下降影響經(jīng)營，近1月出現(xiàn)失眠、食欲減退。病例介紹這個病例的典型性在于：患者有長期血糖控制不佳史，合并高血壓、血脂異常及早期腎病，這些都是DR進展的高危因素；而軟性滲出的出現(xiàn)，正是多因素共同作用下視網(wǎng)膜缺血的“警報”。接下來，我們需要從護理視角，拆解他的健康問題。03護理評估護理評估面對王某這樣的患者，護理評估需跳出“單一看血糖”的局限，圍繞“糖尿病-視網(wǎng)膜病變-全身代謝”的交互影響展開。結(jié)合2025年《中國糖尿病視網(wǎng)膜病變護理指南》，我們從以下維度進行了系統(tǒng)評估：生理評估1血糖管理現(xiàn)狀：患者雖使用胰島素，但未規(guī)律監(jiān)測（近1月僅測3次空腹血糖），HbA1c8.9%（目標應(yīng)＜7.0%），提示長期血糖控制差；2視網(wǎng)膜病變程度：左眼軟性滲出4處，伴無灌注區(qū)，屬NPDR中度（嚴重程度分級：輕度＜2個，中度2-4個，重度＞4個）；3合并癥影響：高血壓（收縮壓≥140mmHg）會加重視網(wǎng)膜血管損傷；高血脂（尤其是甘油三酯升高）與視網(wǎng)膜毛細血管周細胞損傷相關(guān)；早期腎病提示全身微血管病變，視網(wǎng)膜病變可能同步進展；4視力功能影響：左眼矯正視力0.4，已影響日?；顒樱ㄈ玳喿x、駕駛），需評估其跌倒風(fēng)險（病房活動時曾因視物模糊碰撞床頭柜）。心理評估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評估，患者焦慮得分12分（≥8分提示焦慮），主要表現(xiàn)為“擔(dān)心失明”“怕拖累家人”“生意受影響”；抑郁得分9分（臨界值），睡眠質(zhì)量PSQI評分11分（＞7分提示睡眠障礙）。社會支持與行為評估家庭支持系統(tǒng)：妻子參與度高，但缺乏疾病知識；經(jīng)濟狀況：個體經(jīng)營，收入受視力影響后出現(xiàn)壓力；自我管理行為：未掌握胰島素注射技巧（曾因注射部位重復(fù)出現(xiàn)硬結(jié)）、未規(guī)律監(jiān)測血糖、飲食結(jié)構(gòu)不合理（每日主食＞6兩，喜食油炸食品）。評估中我們發(fā)現(xiàn)，王某的問題不是單一的“血糖高”，而是“代謝紊亂-視網(wǎng)膜缺血-心理壓力”的惡性循環(huán)。這為后續(xù)護理診斷提供了依據(jù)。04護理診斷護理診斷基于NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，結(jié)合本例特點，我們提出以下護理診斷：有視力進一步損傷的危險與視網(wǎng)膜缺血進展（軟性滲出增多/無灌注區(qū)擴大）、血糖/血壓控制不佳有關(guān)；知識缺乏（特定的）缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變防治、自我監(jiān)測及用眼保護知識；焦慮與視力下降影響生活質(zhì)量、疾病預(yù)后不確定有關(guān)；潛在并發(fā)癥：增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）、玻璃體積血、黃斑水腫與視網(wǎng)膜缺血持續(xù)存在有關(guān)；無效健康管理與自我管理技能不足（胰島素注射、血糖監(jiān)測）、不良生活方式有關(guān)。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：血糖控制差是視網(wǎng)膜病變進展的根源，視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視力下降引發(fā)焦慮，焦慮又可能影響治療依從性，形成“病理-心理-行為”的負向循環(huán)。護理干預(yù)需針對這一鏈條精準發(fā)力。05護理目標與措施護理目標與措施我們以“阻斷缺血進展、穩(wěn)定視功能、改善自我管理、緩解心理壓力”為核心目標，制定了個體化護理計劃（見表1），并在實施中動態(tài)調(diào)整。表1護理目標與措施對照表|護理診斷|目標|具體措施|評價指標||---------|------|----------|----------||有視力進一步損傷的危險|2周內(nèi)視網(wǎng)膜軟性滲出無新增，3月內(nèi)無灌注區(qū)無擴大|1.協(xié)同醫(yī)生控制血糖：監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，目標空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10mmol/L；2.干預(yù)血壓：指導(dǎo)規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，監(jiān)測血壓≤130/80mmHg；3.眼部保護：避免劇烈運動（如彎腰提重物）、用力揉眼，減少長時間用眼（每30分鐘休息5分鐘）|2周后眼底彩照對比軟性滲出數(shù)量；3月后FFA評估無灌注區(qū)變化||知識缺乏|出院前掌握DR相關(guān)知識及自我管理技能|1.一對一宣教：用圖示講解軟性滲出的成因（缺血→神經(jīng)纖維層梗死）、控制血糖/血壓的意義；2.示范胰島素注射：選擇腹部/大腿外側(cè)輪換注射，避免同一部位重復(fù)；3.發(fā)放“三看”手冊：看血糖（每日4次監(jiān)測）、看眼底（每3月復(fù)查）、看癥狀（突發(fā)黑影/閃光及時就診）|出院前通過知識問卷（得分≥85分）；能獨立完成胰島素注射||護理診斷|目標|具體措施|評價指標||焦慮|1周內(nèi)焦慮評分降至8分以下，睡眠質(zhì)量改善|1.認知行為干預(yù)：用“成功案例”（如相似病情患者通過規(guī)范管理滲出減少）緩解顧慮；2.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)睡前聽輕音樂、冥想（每日20分鐘）；3.家庭參與：邀請妻子共同學(xué)習(xí)，鼓勵其給予情感支持|HADS焦慮評分≤8分；PSQI評分≤7分||潛在并發(fā)癥|住院期間無玻璃體積血、黃斑水腫等并發(fā)癥發(fā)生|1.密切觀察癥狀：詢問有無眼前閃光感、固定黑影、中心暗點；2.協(xié)助完善檢查：入院3天內(nèi)完成OCT（監(jiān)測黃斑厚度）、眼底彩照；3.用藥護理：遵醫(yī)囑予羥苯磺酸鈣（改善微循環(huán)），觀察有無胃腸道反應(yīng)|住院期間未出現(xiàn)并發(fā)癥相關(guān)癥狀||護理診斷|目標|具體措施|評價指標||無效健康管理|出院前建立規(guī)律的飲食、運動、用藥習(xí)慣|1.飲食指導(dǎo)：計算每日總熱量（25kcal/kg×52kg=1300kcal），分配碳水50%、蛋白15%、脂肪35%，避免高糖高脂；2.運動處方：選擇低強度有氧運動（餐后1小時快走30分鐘，每周5次）；3.用藥提醒：使用分藥盒，設(shè)置手機鬧鐘提示注射時間|能復(fù)述飲食原則；運動日記記錄率≥90%；胰島素注射依從性100%|實施亮點：我們特別注重“體驗式教學(xué)”。比如，讓患者用模擬教具練習(xí)胰島素注射，糾正他“進針角度過大”的錯誤；用VR眼鏡模擬“如果軟性滲出增多，視力會變成什么樣”，增強他的危機意識；還聯(lián)系了一位曾因軟性滲出未控制進展至PDR的老患者，通過視頻分享“后悔沒早重視”的經(jīng)歷——這些真實的互動，比單純說教更有沖擊力。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理DR的可怕之處在于“靜悄悄的進展”，很多患者直到出現(xiàn)視力驟降才意識到問題。對軟性滲出患者而言，最需警惕的并發(fā)癥是：增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）當視網(wǎng)膜缺血加重，會誘發(fā)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）釋放，刺激新生血管形成。新生血管脆弱易出血，是PDR的標志。觀察要點：患者若主訴“眼前突然出現(xiàn)大量漂浮物（飛蚊癥）”“某一視野固定黑影”，需警惕玻璃體積血；若出現(xiàn)“視物變形（如直線變彎）”，可能提示黃斑水腫（需立即查OCT）。護理對策：①一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生，限制活動（取半臥位，減少眼球轉(zhuǎn)動）；②玻璃體積血患者需雙眼遮蓋，減少光線刺激；③配合完成VEGF抑制劑注射（如雷珠單抗）或激光光凝的術(shù)前準備（解釋操作流程，緩解緊張）。黃斑水腫（DME）21軟性滲出靠近黃斑區(qū)時（本例患者顳下血管弓區(qū)滲出距黃斑約1PD），易繼發(fā)黃斑水腫，導(dǎo)致中心視力嚴重下降。護理對策：指導(dǎo)患者避免長時間低頭（如打麻將、看手機），以免加重黃斑區(qū)充血；水腫期可遵醫(yī)囑予局部激素（如地塞米松緩釋劑），需觀察眼壓變化（每3天測眼壓1次）。觀察要點：定期用Amsler表（方格表）自測，若發(fā)現(xiàn)方格變形、中心暗點，需緊急就診；OCT監(jiān)測黃斑中心凹厚度（正常≤250μm，水腫時＞300μm）。3新生血管性青光眼（NVG）極少數(shù)嚴重缺血病例，新生血管可能長入房角，導(dǎo)致眼壓升高。觀察要點：監(jiān)測眼壓（正常10-21mmHg），若患者主訴“眼脹、頭痛、惡心”，需警惕NVG。護理對策：一旦確診，配合醫(yī)生予降眼壓藥物（如布林佐胺滴眼液），必要時行抗VEGF治療聯(lián)合濾過手術(shù)。在王某的護理中，我們每日晨交班時重點詢問癥狀變化，每周復(fù)查OCT監(jiān)測黃斑厚度。住院第7天，他自述“左眼偶爾有閃光感”，我們立即聯(lián)系眼科急查FFA，發(fā)現(xiàn)無灌注區(qū)未擴大，考慮為玻璃體后脫離引起的牽拉，通過減少活動、口服卵磷脂絡(luò)合碘（改善玻璃體混濁）后癥狀緩解——這正是“早觀察、早干預(yù)”的意義所在。07健康教育健康教育出院前的最后一次宣教，王某握著妻子的手說：“以前總覺得‘眼睛的問題’是眼科的事，現(xiàn)在才明白，控制血糖、血壓、血脂，每一樣都和眼睛息息相關(guān)?！边@讓我意識到，健康教育的核心不是“灌輸知識”，而是“建立關(guān)聯(lián)”——讓患者明白“每一次血糖波動，都可能在視網(wǎng)膜上留下一道傷痕”。我們?yōu)橥跄持贫朔蛛A段健康教育計劃：住院期（1-2周）：建立基礎(chǔ)認知“三個一”行動：每日測1次空腹+3次餐后血糖（記錄在專用手冊）；每周1次家庭會議（妻子參與，討論飲食調(diào)整）；每2天學(xué)習(xí)1個知識點（如“軟性滲出為什么不能揉眼？”“運動時如何防低血糖？”）。視覺化工具：送他一張“視網(wǎng)膜健康日歷”，標注下次眼底復(fù)查時間（出院后1月）、HbA1c檢測時間（3月），用紅色標記“危險信號”（如突發(fā)視力下降）。出院后1-3月：強化行為習(xí)慣“同伴支持”：加入本科室DR患者微信群，定期分享“控糖食譜”“護眼小技巧”，鼓勵他分享自己的監(jiān)測數(shù)據(jù)（如“今天餐后血糖8.2，達標！”），通過群體正向反饋增強信心。遠程隨訪：責(zé)任護士每2周電話隨訪，重點詢問：①血糖是否達標？②有無眼部不適？③胰島素注射是否規(guī)范？④心理狀態(tài)如何？——發(fā)現(xiàn)問題及時調(diào)整方案（如王某曾因應(yīng)酬漏打胰島素，護士指導(dǎo)他“外出時攜帶胰島素冷藏包，餐前15分鐘注射”）。長期（3月后）：形成健康模式目標升級：從“控制指標”轉(zhuǎn)向“改善生活質(zhì)量”，比如鼓勵他培養(yǎng)新愛好（如聽有聲書替代閱讀），參與低視力康復(fù)訓(xùn)練（如使用大字體手機），讓他感受到“視力下降不代表生活質(zhì)量下降”。家庭角色轉(zhuǎn)變：教會妻子成為“健康管理員”，比如一起學(xué)習(xí)制作“糖尿病餐”，監(jiān)督他規(guī)律用藥，在他焦慮時給予具體支持（如“今天我們一起去公園散步，你看，有我扶著，沒問題”）。王某出院時，HbA1c降至7.8%（3月后目標6.5%-7.0%），左眼視力穩(wěn)定在0.4，軟性滲出數(shù)量未增加。更讓我欣慰的是，他主動說：“護士，我買了個智能血糖儀，數(shù)據(jù)能同步到手機，你們下次隨訪時可以直接看。”——這說明，健康教育真正轉(zhuǎn)化成了他的主動行為。08總結(jié)總結(jié)查房接近尾聲，我望著桌上王某的眼底彩照：那些棉絮狀的軟性滲出，像散落在視網(wǎng)膜上的“白色警報”。它們不僅是病理的標志，更是患者長期代謝紊亂的“視覺化反饋”。通過這個病例，我們更深刻地理解：軟性滲出的管理，是“全身-局部-心理”的綜合戰(zhàn)