一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025糖尿病視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜新生血管查房課件01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊里扶著家屬緩慢踱步的糖尿病患者，我總會想起去年冬天那個(gè)病例——58歲的李叔因“右眼突然看不見”被家人推進(jìn)診室時(shí)，眼底熒光造影（FFA）顯示視網(wǎng)膜新生血管（NV）像蛛網(wǎng)般爬滿黃斑區(qū)。那一刻我深刻意識到：糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）已不再是“遙遠(yuǎn)的并發(fā)癥”，而是懸在1.4億中國糖尿病患者頭頂?shù)摹耙暳φ◤棥保暰W(wǎng)膜新生血管（RetinalNeovascularization,NV）正是這枚炸彈的“引信”?！?023年中國糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南》數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患者中DR患病率達(dá)24.7%-37.5%，其中增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）占比約6.96%，而NV正是PDR的核心病理特征。這些異常生長的新生血管脆弱如薄紙，隨時(shí)可能破裂出血，或牽拉視網(wǎng)膜導(dǎo)致脫離，最終讓患者從“看不清楚”走向“看不見”。前言作為眼科病房的責(zé)任護(hù)士，我們常說：“控制血糖是基礎(chǔ)，但守住視力需要‘眼-糖-護(hù)’三方協(xié)同?！苯裉?，我們以本科室近期收治的一例典型NV患者為例，從護(hù)理視角展開查房，希望通過真實(shí)案例的拆解，讓大家更直觀地理解：護(hù)理在NV患者全程管理中，如何從“被動應(yīng)對”轉(zhuǎn)向“主動預(yù)防”，從“癥狀護(hù)理”延伸到“全程照護(hù)”。02病例介紹病例介紹先和大家分享我們科上周剛出院的王阿姨（化名），62歲，2型糖尿病病史15年，既往口服二甲雙胍+阿卡波糖，未規(guī)律監(jiān)測血糖，近3年偶測空腹血糖8-10mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12-14mmol/L。2024年12月起自覺“左眼像蒙了層霧，看手機(jī)字重影”，未重視；2025年3月10日晨起發(fā)現(xiàn)左眼“眼前有黑紗飄動，正中央一片黑影”，遂來我院就診。門診檢查：右眼視力0.8（矯正后），左眼視力0.1（矯正無助）；眼壓右眼15mmHg，左眼16mmHg；左眼眼底鏡下可見視盤表面及視網(wǎng)膜血管弓外散在新生血管，伴片狀出血及硬性滲出；OCT顯示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層增厚，中心凹反射消失；FFA提示左眼視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)（約5個(gè)視盤面積），視盤及視網(wǎng)膜新生血管滲漏（IRMA陽性）；HbA1c8.9%，空腹血糖9.2mmol/L。病例介紹結(jié)合病史及檢查，診斷為“2型糖尿病，增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（左眼，視網(wǎng)膜新生血管形成）”。入院后予左眼抗VEGF治療（康柏西普0.5mg玻璃體腔注射），聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝（PRP），同時(shí)內(nèi)分泌科會診調(diào)整降糖方案（改為門冬胰島素30早16u、晚14u皮下注射）。王阿姨住院期間，我們的護(hù)理團(tuán)隊(duì)從入院評估到出院指導(dǎo)全程參與，今天就圍繞她的案例展開討論。03護(hù)理評估護(hù)理評估拿到王阿姨的病歷后，我們首先進(jìn)行了系統(tǒng)的護(hù)理評估，這是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基石。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：糖尿病病程15年（“剛確診時(shí)還測血糖，后來覺得沒癥狀就懶了”）；未規(guī)律復(fù)診（“社區(qū)醫(yī)院讓每年查眼底，我嫌麻煩沒去”）；近期無外傷史，但自述“最近總熬夜帶孫子，有時(shí)忘記打胰島素”；既往無高血壓、腎病等其他慢性病，但有吸煙史（10支/天×30年，未戒）。身體狀況評估除了眼科專科檢查，我們重點(diǎn)關(guān)注了與NV進(jìn)展相關(guān)的體征：①視力：左眼0.1，右眼0.8，患者主訴“左眼只能看到人影，做飯時(shí)總碰灑碗”；②眼部癥狀：左眼眼前黑影飄動、中心暗點(diǎn)，無眼痛、畏光；③全身情況：BMI27.3kg/m2（超重），雙下肢無水腫，足背動脈搏動可，皮膚無破損（排除糖尿病足）；④血糖波動：入院空腹血糖8.5-10.2mmol/L，餐后2小時(shí)11.5-14.3mmol/L（提示血糖控制不佳）。心理社會評估王阿姨是家庭主婦，平時(shí)負(fù)責(zé)全家飲食，視力下降后“連菜都切不好，覺得自己成了累贅”（焦慮評分SAS52分，輕度焦慮）；子女工作忙，主要由老伴照顧，但老伴“自己也有高血壓，不太懂怎么護(hù)理”；經(jīng)濟(jì)狀況中等，擔(dān)心抗VEGF治療費(fèi)用（“一支藥五千多，得打幾針？”）；對DR認(rèn)知不足（“以為糖尿病就是血糖高，沒想到會瞎”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下4項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.感知覺紊亂（視覺）：與視網(wǎng)膜新生血管滲漏、出血導(dǎo)致黃斑水腫及視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)依據(jù)：左眼視力0.1，主訴中心暗點(diǎn)、視物模糊，日常生活能力（ADL）評分65分（中度依賴）。2.焦慮：與視力驟降、疾病預(yù)后不確定及治療費(fèi)用壓力有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“還能恢復(fù)視力嗎？”“得花多少錢？”，夜間入睡困難（家屬訴“半夜總翻身嘆氣”）。3.知識缺乏：缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變及新生血管的防治知識、血糖自我管理技能依據(jù)：未規(guī)律監(jiān)測血糖及眼底，不知曉NV的危害，錯(cuò)誤認(rèn)為“沒眼痛就不用查眼睛”。護(hù)理診斷4.潛在并發(fā)癥：玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、低血糖（與胰島素調(diào)整有關(guān)）依據(jù)：NV脆性高易破裂（FFA顯示新生血管滲漏明顯），患者有揉眼習(xí)慣（“眼睛癢就揉”）；胰島素強(qiáng)化治療初期易發(fā)生低血糖（曾有1次空腹血糖5.1mmol/L，自述“心慌手抖”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“短期-中期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并落實(shí)到具體措施中。（一）感知覺紊亂（視覺）：2周內(nèi)提高視覺適應(yīng)能力，ADL評分提升至80分以上措施：環(huán)境調(diào)整：將病房物品固定擺放，地面無障礙物，廁所安裝扶手；指導(dǎo)患者使用“健眼主導(dǎo)+觸覺輔助”法（如端碗時(shí)用右手（右眼好）扶碗邊，左手輕觸桌沿）。生活協(xié)助：協(xié)助打飯、洗漱，鼓勵(lì)患者逐步嘗試獨(dú)立完成（如“今天我們一起練習(xí)用吸管喝水，明天你自己試試？”）；教會患者使用手機(jī)“放大模式”（設(shè)置-顯示與亮度-文字大小調(diào)至最大）。用藥觀察：抗VEGF注射后重點(diǎn)觀察眼壓（每30分鐘測1次，共2小時(shí)），王阿姨注射后2小時(shí)眼壓18mmHg（正常）；記錄視力變化（注射后3天左眼視力0.2，1周后0.3）。護(hù)理目標(biāo)與措施光凝護(hù)理：PRP治療前解釋“會有閃光感，像拍照一樣”，治療后指導(dǎo)“24小時(shí)內(nèi)避免揉眼，滴左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染”（王阿姨治療后無眼痛、充血）。焦慮：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，睡眠質(zhì)量改善措施：認(rèn)知干預(yù)：用圖譜對比講解NV發(fā)展過程（正常視網(wǎng)膜→微血管瘤→無灌注區(qū)→新生血管→出血/脫離），告訴她“現(xiàn)在及時(shí)治療，能阻止病變進(jìn)展”；展示本科室類似患者治療前后視力對比（如李叔注射3次后視力從0.1提升至0.4）。情緒疏導(dǎo)：每天晨間護(hù)理時(shí)留10分鐘“聊天時(shí)間”，聽她傾訴“帶孫子累”“怕拖累孩子”，回應(yīng)“您幫子女帶孩子是付出，現(xiàn)在需要他們照顧您，也是愛的循環(huán)”；指導(dǎo)老伴每晚陪她散步15分鐘（“你們以前談戀愛時(shí)不也常壓馬路嗎？現(xiàn)在正好重溫”）。睡眠支持：調(diào)整病房燈光至柔和模式，睡前30分鐘指導(dǎo)“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），王阿姨3天后反饋“能睡5小時(shí)了，比之前好”。（三）知識缺乏：出院前掌握“3個(gè)1”（每日測1次空腹+餐后血糖、每月查1次眼底、焦慮：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，睡眠質(zhì)量改善避免1個(gè)危險(xiǎn)動作）措施：分層教育：用“糖尿病視網(wǎng)膜病變五部曲”圖（從無病變到增殖期）簡化講解，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“NV是‘視力危險(xiǎn)期’，不治療1年內(nèi)失明風(fēng)險(xiǎn)超50%”；用實(shí)物演示血糖儀操作（選無名指側(cè)邊采血，避免用力擠壓）。情景模擬：設(shè)置“錯(cuò)誤行為糾正”環(huán)節(jié)（如“阿姨，您覺得眼睛癢能揉嗎？”→“不能，會碰破新生血管出血”；“忘記打胰島素怎么辦？”→“兩餐間補(bǔ)打，劑量減半”）。同伴教育：邀請已出院的DR患者（視力穩(wěn)定的張阿姨）來病房分享經(jīng)驗(yàn)（“我現(xiàn)在每天測血糖，每3個(gè)月查眼底，醫(yī)生說新生血管沒再長”）。（四）潛在并發(fā)癥：住院期間無玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離發(fā)生，無嚴(yán)重低血糖（血糖＜3.焦慮：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下，睡眠質(zhì)量改善9mmol/L）措施：出血預(yù)防：告知“避免突然彎腰、提重物（＞5kg）、劇烈咳嗽”，王阿姨有晨起便秘習(xí)慣，予飲食指導(dǎo)（每日飲水1500ml，早餐加1勺亞麻籽粉），必要時(shí)用開塞露（未發(fā)生便秘）。脫離預(yù)警：教會患者識別“閃光感（眼前突然有閃電樣光）”“視野缺損（像有簾子擋住一邊）”，一旦出現(xiàn)立即按呼叫鈴；限制其長時(shí)間低頭（如織毛衣），建議半臥位看電視。低血糖防護(hù)：胰島素注射后30分鐘內(nèi)進(jìn)餐，指導(dǎo)“外出帶糖果，心慌時(shí)立即吃2顆”；監(jiān)測血糖（空腹4-7mmol/L，餐后＜10mmol/L），王阿姨住院期間最低血糖4.2mmol/L（無不適）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理NV患者的并發(fā)癥就像“潛伏的雷”，需要我們“眼尖、手快、心細(xì)”。結(jié)合王阿姨的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下兩類：玻璃體積血觀察要點(diǎn)：①突然視力驟降（如從0.3降至手動/光感）；②主訴“眼前有紅色霧狀遮擋”或“像進(jìn)了墨水”；③眼底鏡下可見玻璃體內(nèi)血性渾濁（嚴(yán)重時(shí)無法窺見眼底）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)生，立即協(xié)助患者取半臥位（減少血液沉積于黃斑區(qū)），限制活動（絕對臥床24-48小時(shí)），避免揉眼、用力排便；遵醫(yī)囑予止血藥物（如氨甲環(huán)酸），并做好手術(shù)準(zhǔn)備（如積血3個(gè)月未吸收需行玻璃體切割術(shù)）。視網(wǎng)膜脫離觀察要點(diǎn)：①閃光感（新生血管牽拉視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮）；②視野缺損（“左邊看不見了”“上方像有黑影”）；③OCT顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離。護(hù)理關(guān)鍵：一旦懷疑脫離，立即告知醫(yī)生并限制患者活動（避免眼球震動加重脫離）；術(shù)前指導(dǎo)“俯臥位訓(xùn)練”（每天2次，每次30分鐘，用軟枕支撐胸部）；術(shù)后嚴(yán)格體位護(hù)理（如玻璃體腔注氣需保持面朝下體位2-3周）。07健康教育健康教育出院時(shí)，王阿姨拉著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在知道了，控制血糖就是護(hù)眼睛，以后再也不偷懶了?！边@讓我明白，健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是“把知識變成患者的行動”。我們?yōu)樗贫恕叭壗逃?jì)劃”：院外1周：重點(diǎn)“行為養(yǎng)成”21血糖監(jiān)測：每日7點(diǎn)（空腹）、12點(diǎn)（餐后2小時(shí)）、19點(diǎn)（晚餐后2小時(shí)）測血糖，記錄在“視力-血糖日記”（左側(cè)記血糖值，右側(cè)畫“眼睛狀態(tài)”：?清晰、△模糊、×看不見）。用藥提醒：胰島素注射部位輪換（腹部→大腿→上臂，每次間隔2cm），抗VEGF治療需“每月1次，連續(xù)3次”（王阿姨已預(yù)約第2針）。眼部自我檢查：每天晨起用“遮眼法”（先遮右眼，左眼能否看清窗外樹葉；再遮左眼，右眼同理），發(fā)現(xiàn)異常立即就診。3院外1月：重點(diǎn)“風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避”生活方式：戒煙（提供“5A戒煙法”手冊，聯(lián)系社區(qū)戒煙門診）；限制鹽糖（每日鹽＜5g，糖＜25g）；運(yùn)動選擇“散步、太極拳”（避免跳繩、跑步等震動大的項(xiàng)目）。復(fù)診計(jì)劃：術(shù)后1個(gè)月查OCT（看黃斑水腫消退情況）、3個(gè)月查FFA（評估新生血管消退/復(fù)發(fā)），每年查1次眼底照相（社區(qū)醫(yī)院可做）。院外3月：重點(diǎn)“心理韌性”鼓勵(lì)加入“糖友視力保護(hù)群”（群內(nèi)有眼科護(hù)士定期答疑）；01推薦閱讀《和糖尿病和平共處》（重點(diǎn)看“眼部保健”章節(jié)）；02設(shè)定小目標(biāo)（如“3個(gè)月后左眼視力0.4”），每達(dá)標(biāo)一次獎勵(lì)自己“一束花”（王阿姨選了菊花，說“耐活，像我”）。0308總結(jié)總結(jié)送走王阿姨那天，她舉著剛買的放大鏡說：“現(xiàn)在能看清孫子的照片了！”這讓我更深刻理解：護(hù)理NV患者，不僅是“打針、測眼壓”，更是“用專業(yè)守住光，用溫度點(diǎn)燃希望”。從王阿姨的案例中，我們總結(jié)出三點(diǎn)核心：①“早”是關(guān)鍵——糖尿病確診5年起每年查眼底，發(fā)現(xiàn)NV立即干預(yù)；②“合”是基礎(chǔ)——眼科、