藥店醫(yī)保處方管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)藥店醫(yī)保處方管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本藥店及其工作人員在醫(yī)保處方開(kāi)具、審核、調(diào)配、結(jié)算等環(huán)節(jié)的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)、藥品管理等方面的法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)保處方管理工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確規(guī)范原則醫(yī)保處方的開(kāi)具、書(shū)寫(xiě)、審核、調(diào)配等各環(huán)節(jié)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤、規(guī)范操作，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鸢踩?。3.服務(wù)參保原則以參保人員為中心，提供便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)，滿(mǎn)足參保人員合理的用藥需求。二、醫(yī)保處方開(kāi)具管理（一）醫(yī)師資質(zhì)要求1.本藥店應(yīng)配備取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)注冊(cè)后在本藥店執(zhí)業(yè)的醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)保處方。2.醫(yī)師應(yīng)熟悉醫(yī)保政策和藥品目錄，具備良好的職業(yè)道德和專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，確保醫(yī)保處方的真實(shí)性、合理性和規(guī)范性。（二）處方開(kāi)具規(guī)范1.醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保人員病情，按照診療規(guī)范和藥品說(shuō)明書(shū)合理開(kāi)具醫(yī)保處方，不得超量、超療程用藥，嚴(yán)禁開(kāi)具虛假處方。2.醫(yī)保處方應(yīng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清晰，不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用代號(hào)。3.處方必須注明臨床診斷，開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。4.醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)，應(yīng)在處方上簽名并加蓋本藥店專(zhuān)用章，以明確責(zé)任。（三）特殊藥品處方管理1.對(duì)于麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品的處方開(kāi)具，應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。2.醫(yī)師開(kāi)具特殊管理藥品處方時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握使用指征，確保用藥安全。處方的調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥等環(huán)節(jié)應(yīng)實(shí)行雙人核對(duì)制度，并做好相關(guān)記錄。三、醫(yī)保處方審核管理（一）審核人員資質(zhì)本藥店應(yīng)配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、熟悉醫(yī)保政策和藥品知識(shí)的藥師負(fù)責(zé)醫(yī)保處方審核工作。審核藥師應(yīng)具備藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（二）審核內(nèi)容1.合法性審核審核處方是否由本藥店注冊(cè)醫(yī)師開(kāi)具，醫(yī)師簽名和印章是否與備案一致，處方是否符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。2.規(guī)范性審核審核處方書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范，藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、臨床診斷等信息是否完整、準(zhǔn)確，處方格式是否符合規(guī)定。3.合理性審核審核用藥是否合理，包括藥品的適應(yīng)證、用法用量、聯(lián)合用藥等是否符合臨床診療指南和醫(yī)保政策要求，是否存在重復(fù)用藥、超劑量用藥、無(wú)指征用藥等情況。（三）審核流程1.藥師在接到醫(yī)保處方后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。對(duì)于紙質(zhì)處方，應(yīng)在處方上簽字確認(rèn)審核結(jié)果；對(duì)于電子處方，應(yīng)通過(guò)系統(tǒng)進(jìn)行審核并記錄審核意見(jiàn)。2.審核藥師如發(fā)現(xiàn)處方存在問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與開(kāi)具處方的醫(yī)師溝通，要求醫(yī)師進(jìn)行修改或補(bǔ)充說(shuō)明。醫(yī)師應(yīng)在接到通知后及時(shí)處理，并重新提交處方進(jìn)行審核。3.經(jīng)審核合格的醫(yī)保處方，方可進(jìn)入調(diào)配環(huán)節(jié)；審核不合格的處方，不得調(diào)配發(fā)藥，并應(yīng)做好記錄。四、醫(yī)保處方調(diào)配管理（一）調(diào)配人員資質(zhì)本藥店應(yīng)配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、取得相應(yīng)資格證書(shū)的藥學(xué)技術(shù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保處方的調(diào)配工作。（二）調(diào)配要求1.調(diào)配人員應(yīng)根據(jù)審核合格的醫(yī)保處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品。調(diào)配時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量等信息，確保調(diào)配的藥品與處方一致。2.調(diào)配藥品應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品調(diào)配操作規(guī)程，做到藥品擺放有序、調(diào)配準(zhǔn)確、計(jì)量無(wú)誤。對(duì)于需要特殊儲(chǔ)存條件的藥品，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行儲(chǔ)存和調(diào)配。3.調(diào)配過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)藥品短缺、變質(zhì)等問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)部門(mén)溝通，并做好記錄。嚴(yán)禁調(diào)配過(guò)期、失效、變質(zhì)及假藥、劣藥。（三）藥品核對(duì)1.調(diào)配完成后，應(yīng)由另一名藥學(xué)技術(shù)人員對(duì)調(diào)配的藥品進(jìn)行核對(duì)。核對(duì)內(nèi)容包括藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、包裝等是否與處方一致，藥品質(zhì)量是否合格。2.核對(duì)無(wú)誤后，核對(duì)人員應(yīng)在處方上簽字確認(rèn)，并將調(diào)配好的藥品交與發(fā)藥人員。五、醫(yī)保處方結(jié)算管理（一）結(jié)算人員資質(zhì)本藥店應(yīng)配備熟悉醫(yī)保結(jié)算政策和操作流程的人員負(fù)責(zé)醫(yī)保處方的結(jié)算工作。（二）結(jié)算流程1.發(fā)藥人員在將調(diào)配好的藥品交付參保人員時(shí)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。結(jié)算人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員的醫(yī)保憑證、處方信息等，確保結(jié)算信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.按照醫(yī)保政策規(guī)定，計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額和個(gè)人自付金額，并向參保人員收取個(gè)人自付費(fèi)用。結(jié)算完成后，應(yīng)打印結(jié)算清單，交參保人員簽字確認(rèn)。3.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，確保醫(yī)?；鸺皶r(shí)、準(zhǔn)確支付。（三）醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算管理1.本藥店應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保結(jié)算政策和規(guī)定的結(jié)算周期進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，不得虛報(bào)、漏報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。2.建立醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算臺(tái)賬，詳細(xì)記錄每筆醫(yī)保處方的結(jié)算信息，包括參保人員姓名、醫(yī)保憑證號(hào)、處方金額、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)金額、個(gè)人自付金額等，以便查詢(xún)和核對(duì)。3.定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作規(guī)范、準(zhǔn)確。六、醫(yī)保處方信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)本藥店應(yīng)建立完善的醫(yī)保處方信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保處方開(kāi)具、審核、調(diào)配、結(jié)算等環(huán)節(jié)的信息化管理。信息系統(tǒng)應(yīng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)對(duì)接，確保醫(yī)保信息實(shí)時(shí)傳輸和共享。（二）處方信息錄入與存儲(chǔ)1.醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)保處方后，應(yīng)及時(shí)將處方信息準(zhǔn)確錄入信息系統(tǒng)。錄入內(nèi)容應(yīng)包括處方編號(hào)、醫(yī)師姓名、患者姓名、性別、年齡、醫(yī)保憑證號(hào)、臨床診斷、藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、開(kāi)具日期等。2.審核藥師、調(diào)配人員、結(jié)算人員在各自環(huán)節(jié)操作完成后，應(yīng)在信息系統(tǒng)中記錄相關(guān)信息，確保醫(yī)保處方信息的完整性和可追溯性。3.醫(yī)保處方信息應(yīng)按照規(guī)定的期限進(jìn)行存儲(chǔ)，保存期限不得少于規(guī)定年限，以便醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督檢查和查詢(xún)。（三）信息查詢(xún)與統(tǒng)計(jì)1.本藥店工作人員可根據(jù)工作需要，通過(guò)信息系統(tǒng)查詢(xún)醫(yī)保處方相關(guān)信息，如處方明細(xì)、患者用藥記錄、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況等。2.定期對(duì)醫(yī)保處方信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如藥品使用頻率、醫(yī)保費(fèi)用支出情況、不同科室用藥情況等，為藥店管理和醫(yī)保政策調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持。七、醫(yī)保處方監(jiān)督檢查與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督檢查1.本藥店應(yīng)建立健全醫(yī)保處方管理內(nèi)部監(jiān)督檢查制度，定期對(duì)醫(yī)保處方管理工作進(jìn)行自查自糾。檢查內(nèi)容包括處方開(kāi)具、審核、調(diào)配、結(jié)算等環(huán)節(jié)的合規(guī)性，醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行情況等。2.設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)保管理崗位或指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)保處方管理的監(jiān)督檢查工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)督促整改，并做好記錄。（二）醫(yī)保部門(mén)監(jiān)督檢查1.積極配合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供醫(yī)保處方管理相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。2.對(duì)于醫(yī)保部門(mén)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)整改，并將整改情況及時(shí)反饋給醫(yī)保部門(mén)。（三）考核制度1.建立醫(yī)保處方管理工作考核制度，對(duì)本藥店工作人員在醫(yī)保處方管理工作中的表現(xiàn)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己藘?nèi)容包括工作質(zhì)量、工作效率、服務(wù)態(tài)度、遵守醫(yī)保政策等方面。2.將考核結(jié)果與工作人員的績(jī)效獎(jiǎng)金、晉升等掛鉤，激勵(lì)工作人員認(rèn)真履行職責(zé)，提高醫(yī)保處方管理水平。八、違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.醫(yī)師開(kāi)具虛假醫(yī)保處方、超量超療程用藥、開(kāi)具不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的藥品等行為。2.藥師審核處方不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)或未糾正處方存在的問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失或違規(guī)行為發(fā)生。3.調(diào)配人員未按處方調(diào)配藥品，或調(diào)配過(guò)期、失效、變質(zhì)及假藥、劣藥等行為。4.結(jié)算人員虛報(bào)、漏報(bào)醫(yī)保費(fèi)用，或未按規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算等行為。5.其他違反醫(yī)保處方管理規(guī)定和醫(yī)保政策的行為。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，本藥店應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)情節(jié)輕重，采取相應(yīng)的處理措施。2.對(duì)于違規(guī)醫(yī)師，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，責(zé)令其改正違規(guī)行為，并視情節(jié)輕重給予暫停處方權(quán)、取消醫(yī)保醫(yī)師資格等處理；對(duì)于違規(guī)藥師、調(diào)配人員、結(jié)算人員等，應(yīng)給予批評(píng)教育、扣發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金、暫停工作等處理；對(duì)于情節(jié)