社會醫(yī)院考核管理辦法一、總則（一）目的為加強社會醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平，保障醫(yī)療安全，促進社會醫(yī)院健康發(fā)展，依據(jù)國家相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，制定本考核管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本地區(qū)內(nèi)依法設立的各類社會醫(yī)院。（三）考核原則1.客觀公正原則：考核過程和結(jié)果應客觀、公正，以事實為依據(jù)，避免主觀隨意性。2.全面考核原則：涵蓋醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務水平、醫(yī)德醫(yī)風等各個方面。3.動態(tài)管理原則：根據(jù)醫(yī)院發(fā)展和實際情況，適時調(diào)整考核指標和方法，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)管。4.激勵約束原則：通過考核結(jié)果的運用，激勵醫(yī)院不斷改進工作，對存在問題的醫(yī)院進行約束和督促整改。二、考核組織與實施（一）考核主體成立社會醫(yī)院考核工作領導小組，由衛(wèi)生健康行政部門相關負責人擔任組長，成員包括醫(yī)政醫(yī)管、中醫(yī)藥管理、綜合監(jiān)督、財務審計等部門人員。領導小組負責制定考核方案、組織實施考核工作、審定考核結(jié)果等。（二）考核周期考核周期為每年一次，必要時可進行不定期抽查。（三）考核方式1.資料審查：醫(yī)院提供年度工作總結(jié)、統(tǒng)計報表、病歷檔案、規(guī)章制度等相關資料，考核組進行查閱分析。2.現(xiàn)場檢查：考核組深入醫(yī)院各科室、部門，實地查看醫(yī)療設施設備、工作流程、服務環(huán)境等，檢查各項工作落實情況。3.人員訪談：與醫(yī)院管理人員、醫(yī)護人員、患者及家屬等進行交流，了解醫(yī)院管理、服務質(zhì)量、患者滿意度等方面的情況。（四）考核程序1.制定方案：考核工作領導小組根據(jù)本辦法和工作實際，制定年度考核實施方案，明確考核內(nèi)容、標準、方法、時間安排等。2.醫(yī)院自評：各社會醫(yī)院按照考核標準進行自我評估，形成自評報告，于規(guī)定時間內(nèi)報送考核工作領導小組。3.組織考核：考核工作領導小組按照考核方案，組織考核組對各醫(yī)院進行現(xiàn)場考核和資料審查。4.結(jié)果匯總：考核組對考核情況進行匯總分析，形成考核初步結(jié)果。5.結(jié)果審定：考核工作領導小組對考核初步結(jié)果進行審定，確定最終考核結(jié)果。6.結(jié)果反饋：將考核結(jié)果反饋給各社會醫(yī)院，對存在問題提出整改意見和建議。三、考核內(nèi)容與標準（一）醫(yī)院管理1.組織管理醫(yī)院依法設立，具備獨立法人資格，內(nèi)部管理組織健全，職責明確。醫(yī)院制定發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，并組織實施。醫(yī)院建立健全各項規(guī)章制度，包括醫(yī)院工作制度、崗位職責、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療安全管理制度、財務管理制度、后勤管理制度等，并嚴格執(zhí)行。2.人力資源管理醫(yī)院人員配備合理，滿足醫(yī)療服務需求，醫(yī)護人員具備相應的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技術水平。醫(yī)院制定人員培訓計劃，定期組織醫(yī)護人員參加業(yè)務培訓和繼續(xù)教育，提高業(yè)務能力和綜合素質(zhì)。醫(yī)院建立績效考核制度，對醫(yī)護人員的工作業(yè)績、服務質(zhì)量、職業(yè)道德等進行考核評價，與薪酬待遇、職稱晉升等掛鉤。3.財務管理醫(yī)院財務管理制度健全，財務核算規(guī)范，賬目清晰。醫(yī)院嚴格執(zhí)行物價政策，收費項目和標準公開透明，無亂收費現(xiàn)象。醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本，提高資金使用效益，確保醫(yī)院財務狀況良好。4.后勤管理醫(yī)院后勤保障體系完善，水、電、氣供應正常，醫(yī)療設備維護及時，物資供應充足。醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生整潔，醫(yī)療廢物和污水處理符合規(guī)定要求，無環(huán)境污染事件發(fā)生。醫(yī)院食堂管理規(guī)范，食品安全有保障。（二）醫(yī)療質(zhì)量1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，定期召開會議，研究解決醫(yī)療質(zhì)量問題。醫(yī)院各科室設立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理和監(jiān)督。2.醫(yī)療質(zhì)量管理制度醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、急危重癥搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、醫(yī)療技術臨床應用管理制度等，并嚴格執(zhí)行。3.醫(yī)療質(zhì)量指標門診診斷符合率、住院診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率、搶救成功率、無菌手術切口甲級愈合率等醫(yī)療質(zhì)量指標達到規(guī)定要求。醫(yī)院藥占比、耗材占比等控制在合理范圍內(nèi)。4.病歷質(zhì)量病歷書寫規(guī)范、完整、準確、及時，甲級病歷率達到規(guī)定標準。病歷內(nèi)涵質(zhì)量高，能夠反映患者病情變化、診療過程和治療效果。（三）醫(yī)療安全1.醫(yī)療安全管理制度醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理制度，包括醫(yī)療風險評估制度、醫(yī)療安全不良事件報告制度、醫(yī)療糾紛處理制度、醫(yī)院感染管理制度、輸血管理制度、麻醉藥品和精神藥品管理制度等，并嚴格執(zhí)行。2.醫(yī)療安全防范措施醫(yī)院加強醫(yī)療安全防范，完善醫(yī)療設施設備，提高醫(yī)療技術水平，減少醫(yī)療差錯和事故發(fā)生。醫(yī)院加強對重點科室、重點環(huán)節(jié)、重點人群的管理，確保醫(yī)療安全。3.醫(yī)療糾紛處理醫(yī)院建立醫(yī)療糾紛投訴處理機制，及時受理、調(diào)查和處理患者投訴，妥善化解醫(yī)療糾紛。醫(yī)院積極配合衛(wèi)生健康行政部門和相關部門做好醫(yī)療糾紛的調(diào)查處理工作，維護醫(yī)療秩序和社會穩(wěn)定。（四）服務水平1.服務理念醫(yī)院堅持“以患者為中心”的服務理念，樹立良好的服務形象，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務。2.服務流程醫(yī)院優(yōu)化服務流程，減少患者排隊等候時間，提高就診效率。醫(yī)院提供導醫(yī)、咨詢、預約掛號、檢查檢驗結(jié)果查詢等便民服務措施，方便患者就醫(yī)。3.醫(yī)患溝通醫(yī)院加強醫(yī)患溝通，醫(yī)護人員主動與患者交流，耐心解答患者疑問，尊重患者知情權、選擇權和隱私權。醫(yī)院建立醫(yī)患溝通記錄制度，及時記錄醫(yī)患溝通情況。4.患者滿意度醫(yī)院通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場訪談等方式，定期開展患者滿意度調(diào)查，患者滿意度達到規(guī)定標準。（五）醫(yī)德醫(yī)風1.醫(yī)德醫(yī)風教育醫(yī)院加強醫(yī)德醫(yī)風教育，定期組織醫(yī)護人員學習職業(yè)道德規(guī)范，提高職業(yè)道德水平。醫(yī)院開展醫(yī)德醫(yī)風培訓和考核，將考核結(jié)果與醫(yī)護人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤。2.廉潔行醫(yī)醫(yī)院建立廉潔行醫(yī)制度，加強對醫(yī)護人員的廉潔自律教育，嚴禁收受紅包、回扣、禮品等不正當利益。醫(yī)院設立舉報信箱和舉報電話，接受社會監(jiān)督，嚴肅查處違規(guī)違紀行為。3.行業(yè)作風醫(yī)院加強行業(yè)作風建設，樹立良好的行業(yè)形象，堅決杜絕“生、冷、硬、頂、推”等不良現(xiàn)象。醫(yī)院積極開展優(yōu)質(zhì)服務活動，不斷提高服務質(zhì)量和患者滿意度。四、考核結(jié)果評定與應用（一）考核結(jié)果評定考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等次。1.優(yōu)秀：考核得分在90分及以上，且各項考核指標均達到標準要求，醫(yī)院管理規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量高，醫(yī)療安全有保障，服務水平優(yōu)，醫(yī)德醫(yī)風好。2.合格：考核得分在60分至89分之間，醫(yī)院基本能夠達到考核標準要求，但在某些方面存在一定問題，需要進一步改進。3.不合格：考核得分在60分以下，醫(yī)院存在嚴重問題，不能達到考核標準要求，需要限期整改。（二）考核結(jié)果應用1.通報表揚：對考核結(jié)果為優(yōu)秀的醫(yī)院，予以通報表揚，并在政策支持、資金扶持、評優(yōu)評先等方面給予傾斜。2.督促整改：對考核結(jié)果為合格的醫(yī)院，下達整改通知書，要求醫(yī)院針對存在問題制定整改措施，限期整改，并將整改情況報考核工作領導小組。3.停業(yè)整頓：對考核結(jié)果為不合格的醫(yī)院，責令其停業(yè)整頓，整改期滿后進行復查，復查仍不合格的，依法予以吊銷執(zhí)業(yè)許可證。4.與醫(yī)院評審掛鉤：考核結(jié)果作為醫(yī)院等級評審、校驗的重要依據(jù)，對考核優(yōu)秀的醫(yī)院在評審中給予優(yōu)先考慮，對考核