病歷管理辦法簽名順序一、總則（一）目的為加強(qiáng)病歷管理，規(guī)范病歷書寫、保存、查閱、復(fù)印等流程，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性和保密性，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本病歷管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及病歷管理的部門、科室及人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、病案管理部門、醫(yī)務(wù)管理部門等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則嚴(yán)格遵循國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行政部門制定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及本公司/組織的規(guī)章制度，確保病歷管理工作合法、有序進(jìn)行。2.客觀真實(shí)原則病歷記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)地反映患者的病情、診療過程及醫(yī)療結(jié)果，嚴(yán)禁任何形式的虛假記錄。3.及時(shí)完整原則病歷書寫應(yīng)及時(shí)、規(guī)范，各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)完整無缺漏，保證病歷資料的連貫性和系統(tǒng)性。4.安全保密原則加強(qiáng)病歷信息的安全管理，防止病歷資料的泄露、丟失或損壞，保護(hù)患者隱私。二、病歷的定義與分類（一）定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（二）分類1.門（急）診病歷門（急）診病歷是患者在門（急）診就診時(shí)的醫(yī)療記錄，一般包括首頁、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明等。2.住院病歷住院病歷是患者住院期間的醫(yī)療記錄，內(nèi)容涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。三、病歷書寫規(guī)范（一）書寫要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。6.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（二）各部分內(nèi)容書寫規(guī)范1.住院病案首頁按照國(guó)家衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定的格式和要求填寫，內(nèi)容包括患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)及操作信息、費(fèi)用信息等。確保各項(xiàng)信息準(zhǔn)確無誤，與病歷其他部分內(nèi)容相符。2.入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查等所獲得的有關(guān)資料，經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定格式書寫而成，能反映患者入院時(shí)的基本情況及病情特點(diǎn)。3.病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)，體現(xiàn)診療思路和病情演變過程。4.手術(shù)同意書手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等。醫(yī)師應(yīng)充分履行告知義務(wù)，確?；颊呋蚱浣H屬在充分理解手術(shù)相關(guān)信息的基礎(chǔ)上簽署同意書。5.麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等。麻醉醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)告知患者麻醉相關(guān)信息，保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。6.輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括輸血目的、輸血風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等。醫(yī)師應(yīng)如實(shí)告知患者輸血可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，取得患者或其近親屬的同意。7.特殊檢查（特殊治療）同意書特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目名稱、目的、風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等。醫(yī)師應(yīng)充分說明特殊檢查（特殊治療）的必要性、風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，確保患者或其近親屬理解并同意。8.病危（重）通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師建議采取的主要診療措施及預(yù)后等。醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地向患者家屬告知病情，以便其做好相應(yīng)準(zhǔn)備。9.醫(yī)囑單醫(yī)囑單是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。10.輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括檢查項(xiàng)目、檢查日期、檢查結(jié)果、報(bào)告醫(yī)師簽名等。檢查結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確無誤，報(bào)告及時(shí)。11.體溫單體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。體溫單應(yīng)按照規(guī)定格式準(zhǔn)確填寫，反映患者的生命體征及相關(guān)情況。四、病歷簽名規(guī)范（一）簽名人員及順序1.醫(yī)師簽名住院病歷首頁：主治醫(yī)師簽名（或責(zé)任醫(yī)師簽名）、科主任簽名、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師簽名（根據(jù)醫(yī)院規(guī)定及實(shí)際情況確定是否需要）。入院記錄：經(jīng)治醫(yī)師簽名。病程記錄：首次病程記錄：經(jīng)治醫(yī)師簽名。日常病程記錄：由經(jīng)管醫(yī)師書寫，一般情況下，住院醫(yī)師每周至少書寫2次病程記錄，主治醫(yī)師每周至少查房1次，并有查房記錄；副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師應(yīng)定期查房，并在病程記錄中體現(xiàn)查房意見。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師簽名。手術(shù)同意書：手術(shù)醫(yī)師簽名、上級(jí)醫(yī)師審核簽名（如有）。麻醉同意書：麻醉醫(yī)師簽名、上級(jí)醫(yī)師審核簽名（如有）。輸血治療知情同意書：經(jīng)治醫(yī)師簽名、上級(jí)醫(yī)師審核簽名（如有）。特殊檢查（特殊治療）同意書：申請(qǐng)醫(yī)師簽名、上級(jí)醫(yī)師審核簽名（如有）。病危（重）通知書：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名。2.護(hù)士簽名醫(yī)囑單：執(zhí)行護(hù)士簽名。體溫單：責(zé)任護(hù)士簽名。護(hù)理記錄：由執(zhí)行護(hù)理操作的護(hù)士簽名，體現(xiàn)護(hù)理工作的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。（二）簽名要求1.簽名應(yīng)使用真實(shí)姓名，不得代簽、冒簽。2.簽名應(yīng)清晰可辨，易于識(shí)別。3.醫(yī)師簽名應(yīng)與醫(yī)師資格證書及執(zhí)業(yè)證書上的姓名一致，護(hù)士簽名應(yīng)與護(hù)士執(zhí)業(yè)證書上的姓名一致。五、病歷的保存與歸檔（一）保存期限1.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。2.住院病歷保存期限自患者出院之日起不少于30年；在中華人民共和國(guó)境內(nèi)死亡的患者，其住院病歷保存期限自死亡之日起不少于30年。3.涉及醫(yī)療糾紛的病歷，應(yīng)當(dāng)在糾紛處理終結(jié)后按照相關(guān)規(guī)定繼續(xù)保存。（二）保存方式1.病歷保存方式可采用紙質(zhì)病歷保存和電子病歷保存相結(jié)合的方式。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照檔案管理的要求進(jìn)行整理、裝訂、編號(hào)，妥善存放于病案室或?qū)ｉT的病歷保管區(qū)域。電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性，并按照規(guī)定的格式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行存儲(chǔ)管理。2.病案室應(yīng)建立病歷索引系統(tǒng)，便于快速查找和調(diào)閱病歷。病歷索引應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、入院日期、出院日期等基本信息，確保病歷索引準(zhǔn)確無誤，方便快捷地為臨床診療、科研教學(xué)、醫(yī)療管理等工作提供服務(wù)。（三）歸檔流程1.患者出院后，臨床科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將整理好的病歷提交至病案管理部門。病歷應(yīng)包括完整的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等資料，確保病歷內(nèi)容齊全、完整、規(guī)范。2.病案管理部門收到臨床科室提交的病歷后，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，檢查病歷的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性。對(duì)不符合要求的病歷，應(yīng)及時(shí)返回臨床科室進(jìn)行補(bǔ)充或修改。3.核對(duì)無誤的病歷，病案管理部門應(yīng)按照病歷保存期限的要求進(jìn)行分類、編號(hào)、裝訂，并建立病歷檔案。病歷檔案應(yīng)按照年份、科室順序進(jìn)行排列，便于管理和查閱。4.電子病歷的歸檔應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，確保電子病歷數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整地存儲(chǔ)于醫(yī)院信息系統(tǒng)中，并定期進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)于不同的介質(zhì)和地點(diǎn)，以防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。六、病歷的查閱與復(fù)?。ㄒ唬┎殚啓?quán)限1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)填寫病歷查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意，并報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn)后，方可到病案管理部門查閱病歷。查閱申請(qǐng)表應(yīng)注明查閱目的、查閱人員姓名、所在科室、查閱時(shí)間等信息。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定的程序進(jìn)行審批。審批通過后，由醫(yī)院指定專人陪同查閱，并做好查閱記錄。查閱記錄應(yīng)包括查閱時(shí)間、查閱人員姓名、查閱目的、查閱內(nèi)容等信息。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等有權(quán)申請(qǐng)復(fù)印病歷。申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提供有效身份證明。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供復(fù)印服務(wù)。復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定收取費(fèi)用，并出具收費(fèi)票據(jù)。3.復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)復(fù)印客觀病歷資料，包括門（急）診病歷和住院病歷中的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單等。復(fù)印的病歷資料應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷復(fù)印登記制度，詳細(xì)記錄復(fù)印病歷的申請(qǐng)人姓名、有效身份證明號(hào)碼、申請(qǐng)時(shí)間、復(fù)印病歷內(nèi)容、復(fù)印份數(shù)等信息。病歷復(fù)印登記記錄應(yīng)妥善保存，以備查詢。七、病歷的質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）質(zhì)量控制1.醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)定期組織對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，制定病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則，對(duì)病歷的書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面進(jìn)行全面檢查。2.臨床科室應(yīng)建立病歷質(zhì)量自查制度，由科室主任或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織本科室病歷質(zhì)量自查工作。自查應(yīng)定期進(jìn)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并將自查情況上報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門。3.病案管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷歸檔前的質(zhì)量審核工作，對(duì)不符合要求的病歷及時(shí)反饋給臨床科室進(jìn)行修改，確保歸檔病歷的質(zhì)量。（二）監(jiān)督管理1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的病歷管理監(jiān)督小組，成員包括醫(yī)務(wù)管理部門、病案管理部門、臨床科室負(fù)責(zé)人等。監(jiān)督小組負(fù)責(zé)對(duì)病歷管理工作進(jìn)行定期檢查和不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。2.對(duì)于違反病歷管理規(guī)定的行為，醫(yī)院