護理文件考試題及答案

單項選擇題（每題5分，共20分）1.體溫單40～42℃之間填寫的內(nèi)容，不包括（）A.入院時間B.手術(shù)時間C.分娩時間D.外出時間答案：D解析：體溫單40～42℃之間一般填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時間，外出時間不在此區(qū)域填寫。舉一反三：要記住體溫單不同區(qū)域記錄的內(nèi)容，如在35℃線以下記錄大便次數(shù)、尿量、體重等。2.長期備用醫(yī)囑的縮寫是（）A.prnB.sosC.tidD.qd答案：A解析：prn是長期備用醫(yī)囑；sos是臨時備用醫(yī)囑；tid是每日三次；qd是每日一次。舉一反三：對于醫(yī)囑常用縮寫，要準確記憶，像qid（每日四次）、q2h（每2小時一次）等也要熟悉，在臨床工作中準確執(zhí)行醫(yī)囑離不開對這些縮寫的正確認知。3.護理記錄單正確的記錄方法是（）A.眉欄用鉛筆填寫B(tài).日間用紅鋼筆書寫C.夜間用藍鋼筆書寫D.總結(jié)24小時出入量后記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)答案：D解析：護理記錄單眉欄各項用藍墨水筆或碳素墨水筆填寫；日間（7：00～19：00）用藍（黑）鋼筆書寫，夜間（19：00～次日7：00）用紅鋼筆書寫；總結(jié)24小時出入量后記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。舉一反三：護理文件書寫的顏色、字體等規(guī)范都需要牢記，不同的護理文件如醫(yī)囑單、交班報告等在書寫要求上也有各自特點。4.醫(yī)囑“安定5mg，sos”，護士正確執(zhí)行該醫(yī)囑的方法是（）A.可執(zhí)行多次B.需立即執(zhí)行C.過期尚未執(zhí)行即失效D.24小時以內(nèi)都視為有效答案：C解析：sos是臨時備用醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行1次，過期尚未執(zhí)行即失效。舉一反三：對比長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑的區(qū)別，長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，按需要執(zhí)行。多項選擇題（每題5分，共20分）1.下列屬于護理文件書寫要求的是（）A.及時、準確B.完整C.簡要、清晰D.規(guī)范答案：ABCD解析：護理文件書寫要求及時、準確、完整、簡要、清晰、規(guī)范。及時是保證記錄的時效性；準確確保內(nèi)容真實可靠；完整防止信息缺失；簡要避免冗長繁瑣；清晰利于閱讀和理解；規(guī)范遵循統(tǒng)一標準。舉一反三：在實際書寫護理文件時，每個要求都要嚴格遵守，比如記錄病情變化要及時準確到分鐘，用詞規(guī)范避免模糊不清。2.體溫單中底欄可填寫的內(nèi)容有（）A.體重B.血壓C.尿量D.大便次數(shù)答案：ABCD解析：體溫單底欄可填寫體重、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液量等。體重反映患者身體狀況變化；血壓是重要生命體征；尿量和出入液量關(guān)乎患者體液平衡；大便次數(shù)能提示消化系統(tǒng)情況。舉一反三：要清楚體溫單不同欄目的填寫內(nèi)容及意義，比如在記錄尿量時，異常尿量的數(shù)值變化可能提示腎臟等器官功能異常。3.下列關(guān)于醫(yī)囑的說法，正確的是（）A.醫(yī)囑由醫(yī)生開寫，護士執(zhí)行B.醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑和備用醫(yī)囑C.長期醫(yī)囑自開寫之日起，有效時間在24小時以上D.臨時醫(yī)囑應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次答案：ABCD解析：醫(yī)囑由醫(yī)生下達，護士負責執(zhí)行。分為長期醫(yī)囑（有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止時間后失效）、臨時醫(yī)囑（有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次）、備用醫(yī)囑（又分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑）。舉一反三：在處理醫(yī)囑時，護士要嚴格按照醫(yī)囑的分類和要求準確執(zhí)行，如對于長期醫(yī)囑中的藥物治療，要按時發(fā)放藥物并做好記錄。4.護理記錄單常用于記錄（）A.患者病情變化B.護理措施實施情況C.患者的心理狀態(tài)D.醫(yī)生的診療方案答案：AB解析：護理記錄單主要記錄患者病情變化和護理措施實施情況，以便醫(yī)護人員之間溝通及了解患者護理過程。患者心理狀態(tài)一般在護理評估等內(nèi)容中體現(xiàn)，醫(yī)生診療方案記錄在病歷的相關(guān)部分，不在護理記錄單重點記錄范圍內(nèi)。舉一反三：護理記錄單是護理工作的重要體現(xiàn)，通過記錄病情變化可以及時發(fā)現(xiàn)問題，記錄護理措施實施情況能評估護理效果。判斷題（每題5分，共20分）1.護理文件應(yīng)妥善保存，住院期間由病房負責保管。（）答案：√解析：護理文件在患者住院期間由病房妥善保管，以方便醫(yī)護人員隨時查閱了解患者情況。舉一反三：不同類型的護理文件保管期限也不同，如門診病歷由患者自行保管，住院病歷一般在醫(yī)院保存一定年限。2.臨時備用醫(yī)囑若12小時內(nèi)未執(zhí)行，護士應(yīng)用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。（）答案：√解析：臨時備用醫(yī)囑僅在12小時內(nèi)有效，若未執(zhí)行，護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字，表明醫(yī)囑未被執(zhí)行。舉一反三：對于醫(yī)囑執(zhí)行情況的標記要準確規(guī)范，不同情況有不同的標注方式，如長期醫(yī)囑停止時要注明停止時間等。3.體溫單上的入院時間應(yīng)填寫在40～42℃之間相應(yīng)時間欄內(nèi)。（）答案：√解析：體溫單40～42℃之間填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)等重要時間節(jié)點，入院時間在此區(qū)域填寫。舉一反三：記住體溫單各區(qū)域填寫內(nèi)容的具體規(guī)定，有助于準確完整地記錄患者信息。4.護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應(yīng)復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。（）答案：√解析：在緊急情況下醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)生要及時補寫醫(yī)囑，這是為了確保醫(yī)囑執(zhí)行的準確性和安全性。舉一反三：口頭醫(yī)囑的執(zhí)行有嚴格流程，在實際工作中護士要嚴格遵守，避免因溝通失誤導(dǎo)致醫(yī)療差錯。簡答題（每題10分，共20分）1.簡述護理文件書寫的重要性。答案：-提供患者信息：護理文件記錄了患者從入院到出院整個過程的病情變化、護理措施及治療反應(yīng)等，為醫(yī)護人員全面了解患者情況提供依據(jù)，有助于準確診斷和制定合理治療護理方案。-保障醫(yī)療護理質(zhì)量：規(guī)范書寫護理文件可促使護士及時觀察患者病情，準確記錄護理過程，便于發(fā)現(xiàn)問題并及時處理，提高護理質(zhì)量，保障患者安全。-提供教學(xué)與科研資料：完整的護理文件是臨床教學(xué)的生動教材，為學(xué)生提供真實案例；同時也是科研的重要原始資料，有助于總結(jié)經(jīng)驗、探索疾病規(guī)律和提高醫(yī)療護理水平。-具有法律依據(jù)作用：在醫(yī)療糾紛等法律事件中，護理文件作為重要的法律證據(jù)，可證明醫(yī)護人員的診療護理行為是否符合規(guī)范和標準，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。解析：從患者信息提供、醫(yī)療護理質(zhì)量保障、教學(xué)科研以及法律依據(jù)這幾個方面闡述護理文件書寫的重要性。在臨床工作中，每一點都有著實際意義，比如為科研提供資料，很多臨床研究都是基于大量的病例資料分析開展的，護理文件中的詳細記錄是重要數(shù)據(jù)來源。舉一反三：思考護理文件在不同場景下的重要性體現(xiàn)，如在醫(yī)院等級評審中，規(guī)范完整的護理文件是衡量醫(yī)院管理水平和護理質(zhì)量的重要指標。2.簡述醫(yī)囑處理的注意事項。答案：-醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須復(fù)誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，事后醫(yī)生應(yīng)及時補寫醫(yī)囑。-處理醫(yī)囑時，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑。-對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方可執(zhí)行。-醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名，確保醫(yī)囑準確無誤。-凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明。解析：醫(yī)囑處理注意事項圍繞醫(yī)囑的有效性、執(zhí)行順序、疑問處理、核對制度以及交班等方面。在實際工作中，嚴格遵守這些注意事項能有效避免醫(yī)囑執(zhí)行錯誤。比如對有疑問的醫(yī)囑不核對清楚就執(zhí)行，可能會導(dǎo)致患者用藥錯誤等嚴重后果。舉一反三：不同科室在醫(yī)囑處理上可能會有一些特殊要求，但這些基本注意事項是通用的，護士要在日常工作中養(yǎng)成良好的醫(yī)囑處理習慣。討論題（每題20分，共20分）在電子病歷系統(tǒng)日益普及的今天，護理文件書寫面臨哪些新的機遇和挑戰(zhàn)？如何應(yīng)對這些挑戰(zhàn)？答案：機遇：-提高書寫效率：電子病歷系統(tǒng)提供了便捷的輸入方式，如模板、語音輸入等，護士可以快速記錄護理信息，節(jié)省書寫時間，有更多時間用于患者護理。-信息共享與溝通：電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)護人員之間信息的實時共享，醫(yī)生可以及時了解護理記錄內(nèi)容，護士也能獲取最新的診療方案，促進了多學(xué)科團隊的協(xié)作與溝通。-數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析：系統(tǒng)能夠?qū)Υ罅康淖o理文件數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為護理質(zhì)量控制、科研工作等提供有力支持，有助于發(fā)現(xiàn)護理工作中的規(guī)律和問題，推動護理學(xué)科發(fā)展。-存儲與檢索方便：電子文件存儲占用空間小，且易于檢索，方便醫(yī)護人員隨時查閱患者既往的護理記錄，為后續(xù)診療和護理提供參考。挑戰(zhàn)：-信息安全問題：電子病歷包含患者大量隱私信息，存在信息泄露風險，如網(wǎng)絡(luò)攻擊、內(nèi)部人員違規(guī)操作等，如何保障信息安全是一大挑戰(zhàn)。-系統(tǒng)操作技能要求：護士需要掌握電子病歷系統(tǒng)的操作技能，包括信息錄入、修改、打印等，對于一些年齡較大或計算機基礎(chǔ)薄弱的護士來說，可能存在操作困難。-書寫規(guī)范差異：電子病歷系統(tǒng)可能提供多種輸入方式和模板，容易出現(xiàn)書寫格式不統(tǒng)一、內(nèi)容不規(guī)范等問題，影響護理文件的質(zhì)量和可讀性。-系統(tǒng)穩(wěn)定性：電子病歷系統(tǒng)可能會出現(xiàn)故障、卡頓等情況，影響護理文件的及時書寫和保存，若在關(guān)鍵時刻出現(xiàn)問題，可能影響患者的救治。應(yīng)對措施：-信息安全方面：建立嚴格的信息安全管理制度，對醫(yī)護人員進行信息安全培訓(xùn)，設(shè)置不同權(quán)限的訪問級別，加強網(wǎng)絡(luò)安全防護措施，定期進行信息安全檢查和評估。-系統(tǒng)操作技能方面：開展系統(tǒng)操作培訓(xùn)課程，針對不同層次的護士進行分層培訓(xùn)，提供操作手冊和在線指導(dǎo)，鼓勵護士之間互相學(xué)習和交流，提高操作熟練度。-書寫規(guī)范方面：制定電子病歷書寫規(guī)范和標準，明確格式、內(nèi)容要求等，并加強監(jiān)督和檢查，定期對電子護理文件進行質(zhì)量考核，對不規(guī)范的書寫及時糾正。-系統(tǒng)穩(wěn)定性方面：醫(yī)院信息部門要加強系統(tǒng)維護和管理，定期對系統(tǒng)進行升級和優(yōu)化，建立應(yīng)