神經(jīng)科常用藥物的合理使用演示文稿第1頁，共82頁。（優(yōu)選）神經(jīng)科常用藥物的合理使用第2頁，共82頁。缺血性卒中用藥（2010年中國指南）第3頁，共82頁。阿司匹林環(huán)氧化酶抑制劑，阻斷TXA2的形成，阻止血小板聚集粥樣硬化血栓形成：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、粥樣硬化血栓性穿支閉塞、低灌注栓子清除下降急性期150－300mg/d，二級預(yù)防50－150mg/d阿司匹林耐受，可換用氯吡格雷不良反應(yīng)：出血傾向、消化道潰瘍、過敏，高尿酸血癥或哮喘時(shí)慎用第4頁，共82頁。氯吡格雷選擇性的抑制ADP介導(dǎo)的血小板聚集75mg/d，優(yōu)于阿司匹林，尤其對高風(fēng)險(xiǎn)患者不推薦常規(guī)聯(lián)用，增加出血風(fēng)險(xiǎn)急性冠狀動(dòng)脈疾病或近期有支架成形術(shù)，推薦聯(lián)用2010最新Meta分析表明，波立維降低缺血性事件相對危險(xiǎn)高達(dá)22%，顯著優(yōu)于阿司匹林(13%）第5頁，共82頁。ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評分量表危險(xiǎn)因素或疾病分?jǐn)?shù)＜65歲65－75歲＞75歲高血壓糖尿病既往心肌梗死其它心臟病（除外心?；蚍款潱┩庵軇?dòng)脈疾病吸煙既往TIA或缺血性卒中史最高分01211111119第6頁，共82頁。ESSEN評分的應(yīng)用氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d極高危高危，卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4%中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)＜4%第7頁，共82頁。華法林競爭性VitK拮抗劑，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，達(dá)到抗凝效應(yīng)大多數(shù)急性腦缺血性腦卒中，不推薦無選擇地早期抗凝二級預(yù)防：心源性栓塞首選。不能或不愿接受華法林治療患者，推薦抗板治療，氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林目標(biāo)劑量：維持INR2.0－3.0不良反應(yīng)：出血，尤其是癥狀性顱出血Meta分析顯示：急性期抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、肺栓塞、深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀顱內(nèi)出血增加所抵消，急性期抗凝治療不能降低隨訪期末病死率、殘疾率第8頁，共82頁。低分子肝素為普通肝素的分餾產(chǎn)物，主要抑制Xa活性而對IIa影響相對較小，因此監(jiān)測部分凝血活酶時(shí)間（APTT）意義不大平均分子量4000－5000道爾頓，不同低分子肝素其抗Xa與抗IIa比例不同動(dòng)脈夾層發(fā)生缺血性腦卒中或TIA急性期，首先靜脈肝素或低分子肝素，隨后改口服華林低分子肝素鈣4100（0.4ml）0.1ml/Kg，皮下注射，q12h第9頁，共82頁。他汀類藥物所有降脂藥物中，只有他汀可以預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化性病變進(jìn)展，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)作用機(jī)制：①降低低密度脂蛋白－使循環(huán)膽固醇降低－粥樣斑縮小，狹窄緩解；②減少斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)－使斑塊內(nèi)成分重塑，改變斑塊的生物學(xué)特點(diǎn)他汀治療期間，定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶、肌酶，肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍上限時(shí)停藥觀察他汀治療患者出血性腦卒中有所增加，但致死性出血性腦卒中沒有明顯增加但對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，建議謹(jǐn)慎使用第10頁，共82頁。膽固醇水平升高的缺血性卒中和TIA者：LDL－C降至2.6mmol/L以下，或下降幅度達(dá)30%－40%伴有多種危險(xiǎn)因素（冠心病、糖尿病、未戒的吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無確切易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)或外周動(dòng)脈疾病之一者）的缺血性卒中或TIA者：若LDL－C＞2.1mmol/L，應(yīng)降至2.1mmol/L以下，或下降幅度大于40%伴顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中或TIA者：推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，LDL－C＜2.1mmol/L以下，或下降幅度大于40%目標(biāo)第11頁，共82頁。脫水藥物的合理使用第12頁，共82頁。目的、原則、機(jī)制病因治療是改善顱內(nèi)壓增高最根本的措施采取對癥治療迅速而有效地降低顱內(nèi)壓甚為重要降顱壓治療同時(shí)要保證足夠的腦灌注壓（正常情況下50~100mmHg，顱高壓狀態(tài)下需保證70~120mmHg）改變血漿滲透壓，血管內(nèi)和腦組織內(nèi)形成滲透壓梯度，水分從腦組織移到血管內(nèi)利尿第13頁，共82頁。甘露醇起效時(shí)間快，約20～40分鐘作用達(dá)高峰時(shí)間早，約1～2小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間約6小時(shí)不良反應(yīng)：腎損害、靜脈血管損害、局部組織壞死、心衰、肺水腫、體液失衡過敏反應(yīng)：甘露醇本身并無抗原性，但可與體內(nèi)蛋白結(jié)合而成為抗原性物質(zhì)，從而使人體產(chǎn)生抗體，抗原抗體結(jié)合后致過敏反應(yīng)第14頁，共82頁。顱內(nèi)壓高時(shí)：20%甘露醇125ml（25g），靜脈點(diǎn)滴（15-60分鐘內(nèi)），每4-8小時(shí)一次腦疝早期或腦疝時(shí)：20%甘露醇250-500ml，靜脈快速點(diǎn)滴或加壓推注，用藥間隔時(shí)間可縮短到2小時(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用均證明：用20%甘露醇250ml和125ml的作用一樣，但后者的副作用更小第15頁，共82頁。甘油優(yōu)點(diǎn)：能參與機(jī)體代謝，很少有電解質(zhì)紊亂和反跳現(xiàn)象，作用持久副作用：可發(fā)生溶血兩種劑型：靜脈制劑－－甘油果糖口服制劑－－甘油鹽水第16頁，共82頁。甘油果糖10%甘油＋5％果糖＋0.9％氯化鈉作用持久（6-12小時(shí)），對腎功能和水電解質(zhì)平衡影響小，溶血副作用少低劑量間斷給藥優(yōu)于大劑量一次給藥每次靜脈滴注250～500ml間隔12～24h一次滴注時(shí)間1～1.5h慎用：嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)功能障礙、尿崩癥、糖尿病第17頁，共82頁。甘油鹽水起效時(shí)間（30～60min），口服方便，適用于慢性顱內(nèi)壓增高的患者對腎功能、電解質(zhì)平衡影響小，適用于顱內(nèi)壓高合并腎衰的患者一般用量：每次0.5～1mg/kg 每3～4h口服一次第18頁，共82頁。人血白蛋白白蛋白10g靜脈滴注每8-12h一次滴速不超過2ml/min配合利尿劑使用效果更佳第19頁，共82頁。速尿主要作用于腎臟髓袢，抑制Na+和Cl-重吸收，利尿作用迅速伴有心、肺、腎功能障礙患者的首選藥與甘露醇有協(xié)同作用。副作用：水電解質(zhì)失衡半衰期：30～70min一般用法：靜推10～20mg/次間隔時(shí)間6～12h，最短1～1.5h第20頁，共82頁。脫水藥物選擇一般心、腎功能正常者首選甘露醇心功能不全者首選速尿，因?yàn)闈B透性利尿藥（甘露醇、甘油果糖）和白蛋白（提高）均可明顯地增加血容量，使心臟負(fù)荷加重腎功能不全者首選速尿、或白蛋白加速尿，因?yàn)樗倌虺藦?qiáng)有力的利尿作用外，還可擴(kuò)張腎血管，改善腎血流；白蛋白除了提高血漿膠體滲透壓，加強(qiáng)利尿外，對腎功能沒有不良影響第21頁，共82頁。聯(lián)合用藥方案甘露醇125～250mlQ6~12h甘油果糖250mlQ12h交替使用甘露醇125～250mlQ6~12h白蛋白10g+速尿20mgQ12h甘露醇125～250mlQ6~12h速尿20mgQ12h交替使用交替使用速尿20mgQ6~12h甘油果糖250mlQ12h交替使用第22頁，共82頁?？拱d癇藥物的合理選擇第23頁，共82頁。藥物治療癲癇的目標(biāo)控制癲癇發(fā)作－目前沒有一種AEDs可以完全控制發(fā)作。盡量避免藥物不良反應(yīng)－目前所有的AEDs均有不同程度的不良反應(yīng)。達(dá)到平衡，改善生活質(zhì)量。第24頁，共82頁。AEDs的選擇原則根據(jù)發(fā)作類型選藥根據(jù)癲癇綜合征選藥根據(jù)副作用選藥（皮膚反應(yīng)、骨髓抑制、肝腎損害、認(rèn)知損害、體重、卵巢、胎兒等）第25頁，共82頁。發(fā)作類型一線二線可以考慮的藥物部分性發(fā)作CBZ、OXC、LTGTPMPHT、PB特發(fā)性GTCSVPATPM、LEVLTG、PHT失神發(fā)作VPA、LTGTPM失張力發(fā)作VPA、LTGTPM、LEV肌陣攣發(fā)作VPALEV、CZPLTGWest綜合征ACTHTPM、LTGLGSVPA、TPM、LTGLEV、CZPCBZ、OXCJMEVPA、LTGTPMCBZ－卡馬西平OXC－奧卡西平VPA－丙戊酸鈉LTG－拉莫三嗪TPM－托吡酯LEV－左乙西坦PHT－苯妥英鈉PB－苯巴比妥CZP－氯硝西泮ACTH－促腎上腺皮質(zhì)激素部分性發(fā)作包括部分性發(fā)作繼發(fā)GTCS第26頁，共82頁。定義：無促因（unprovoked）的單一的1次發(fā)作、24小之內(nèi)的多次發(fā)作、單次的癲癇連續(xù)狀態(tài)均屬于單次發(fā)作范疇是否為真正的單次發(fā)作：必須詳細(xì)的詢問病史，除強(qiáng)直陣攣發(fā)作之外是否還有別的發(fā)作形式評估再次發(fā)作可能性：預(yù)示再次發(fā)作的因素（EEG異常、潛在的病因、睡眠中發(fā)作、家族史、部分性發(fā)作）首次發(fā)作癲癇的治療第27頁，共82頁。首次發(fā)作治療三原則無病因,腦電圖正常,可暫不用AEDs有可能的病因或腦電圖有癲癇樣發(fā)放,應(yīng)給予AEDs癥狀性癲癇,應(yīng)給予AEDs,同時(shí)病因治療。第28頁，共82頁。抗癲癇藥物的減停藥及換藥原則當(dāng)確認(rèn)一種AED無效，需要換另一種AED時(shí)，宜遞減舊藥，遞增新藥。一般根據(jù)藥物半衰期及達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃度時(shí)間（一般為藥物半衰期的5-7倍)來確定新舊藥重疊應(yīng)用的時(shí)間。一般2-4年無發(fā)作方可考慮減停AED，但要參考患者的個(gè)體化因素如是否合并腦損害，癲癇的病程、發(fā)作類型、頻率、EEG及病人的工作性質(zhì)等。需一種以上AEDs控制發(fā)作的病人難于控制的發(fā)作有CNS病史的人EEG有異常（停藥時(shí)）以緩慢逐漸減量為宜：一般需3-6個(gè)月或更長

復(fù)發(fā)危險(xiǎn)↑第29頁，共82頁?？拱d癇藥半衰期藥物半衰期苯巴比妥75~120h苯妥英鈉7~42h（平均20h，與濃度相關(guān)）撲癇酮5~8h（代謝物：苯巴比妥75~120h）乙琥胺30~60h卡馬西平5~26h（個(gè)體間差異大）丙戊酸4~12h氯硝西泮20~80h氯巴占10~50h，（代謝物：N-去甲基氯巴占50h)氨已烯酸4~7h拉莫三嗪30h，與肝酶誘導(dǎo)劑合用15h，與丙戊酸合用60h托吡酯18~23h左乙拉西坦6~8h非氨酯20h(13~30h，與肝酶誘導(dǎo)劑合用時(shí)下降）加巴噴丁5~9h奧卡西平8~10h（代謝產(chǎn)物：單羥衍化物MHD）噻加賓3.8~4.9h第30頁，共82頁。5×半衰期穩(wěn)態(tài)血濃度5×平均發(fā)作間隔判斷是否有效第31頁，共82頁。卡馬西平100mg，200mg（得理多），市場上沒有緩控釋劑型，無胃腸道外給藥劑型。起始劑量：100mg/次，2次/日，每周增加100－200mg，維持劑量：400mg－1200mg/日，1次/8－12小時(shí)。有效血藥濃度：4－12ug/ml，監(jiān)測TMD很重要。不良反應(yīng)：皮疹、低鈉血癥、肝功能損害、骨髓抑制。復(fù)視、眩暈、共濟(jì)失調(diào)。第32頁，共82頁。奧卡西平150mg，300mg，（曲萊）。0.2卡馬西平＝0.3奧卡西平。仍需從小劑量開始，150mg，2次/日，每周增加150－300mg，維持劑量：1200mg－2400mg/日，1次/8－12小時(shí)。對認(rèn)知影響小，兒童部分性作首選，無需監(jiān)測血藥濃度。不良反應(yīng)基本同卡馬西平。第33頁，共82頁。丙戊酸片劑（丙戊酸鈉、鎂，200mg），丙戊酸鈉緩釋片（德巴金500mg），丙戊酸鈉注射粉劑（德巴金400mg）。普通片劑起始劑量：200mg/次，2次/日，每2－3天增加200mg，維持劑量：600mg－1800mg/日，1次/8小時(shí)。緩釋片只能半片或整片口服。靜脈注射：開始劑量成人緩慢靜脈注射15mg/kg（3~5分鐘），后以1mg/kg/h持續(xù)靜滴，最多可用至2500mg/日。一旦發(fā)作控制即可改用口服。有效血藥濃度：50－110ug/ml，監(jiān)測TMD。不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、體重增加、多囊卵巢、致畸、中毒性肝細(xì)胞壞死、血氨升高、急性胰腺炎、血小板減少、共濟(jì)失調(diào)、震顫等。第34頁，共82頁。拉莫三嗪利必通（50mg）?？勺鳛橐痪€藥物治療，也可以作為添加治療，無需監(jiān)測TMD。副作用相對較少，但皮疹率達(dá)10%，建議小劑開始，緩慢加量?？?5mg甚至12.5mg起步，每日1次，每周加12.5mg或25mg，每日兩次，維持劑量100－200mg/日。第35頁，共82頁。托吡酯妥泰，25mg，100mg.可作為一線藥物治療，也可以作為添加治療，無需監(jiān)測TMD。副作用相對較少，納差、體重減輕，語言障礙、找詞困難，肢體麻木、腎結(jié)石等?？?5mg起步，每日1次，每周加25mg，每日兩次，維持劑量100－200mg/日。第36頁，共82頁。苯妥英鈉50mg，100mg，國內(nèi)沒有注射粉劑。起始劑量：100mg/次，2次/日，緩慢加量，維持劑量：200mg－500mg/日，2－3次/日。有效血藥濃度：10－20ug/ml，監(jiān)測TMD。不良反應(yīng)：共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、齒齦增生、血液系統(tǒng)損害、骨髓抑制等。第37頁，共82頁。苯巴比妥片劑（30mg），水劑（只能肌注），粉針（可以靜注，一般醫(yī)院沒有）。起始30mg，1次/日，每周增加30mg/日，維持劑量為60~180mg/日（2－3次/日）。有效血藥濃度：15－40ug/ml，監(jiān)測TMD。不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知障礙、代謝性骨病等。第38頁，共82頁。氯硝安定片劑（0.5mg，2mg），注射劑：每支1mg(1ml)。成人開始劑量為0.5mg/日，每周增加0.5mg，維持量為2~8mg/日。靜脈注射：用于治療癲癇狀態(tài)。每30秒不超過1mg，10分鐘即可達(dá)峰濃度。可反復(fù)應(yīng)用，日極量不超過20mg。酒精溶媒，不要稀釋靜滴，不要飲酒后用。有效血藥濃度：20－80ng/ml，對臨床指導(dǎo)意義不大。不良反應(yīng)：嗜睡、行走不穩(wěn)、異常的興奮，神經(jīng)過敏易激惹等，靜脈注射過量可導(dǎo)致呼吸、心跳抑制。第39頁，共82頁?？古两鹕幍氖褂玫?0頁，共82頁。分類左旋多巴和復(fù)方左旋多巴多巴胺D受體激動(dòng)劑抑制左旋多巴代謝（MAO、COMT抑制劑）抗膽堿能藥金剛烷胺第41頁，共82頁。目前無根治PD辦法，改善癥狀、延緩進(jìn)展、提高生活質(zhì)量。小劑量開始、緩慢加量。細(xì)水長流，不求全效。不宜突然停藥。選擇合理的藥物治療方案。第42頁，共82頁。帕金森病年輕患者（≤65歲）且無認(rèn)知障礙年老患者（＞65歲）或有認(rèn)知障礙DR激動(dòng)劑復(fù)方左旋多巴復(fù)方左旋多巴司來吉蘭復(fù)左旋多巴+COMT抑制劑安坦（用于震顫為主的患者）金剛烷胺DR激動(dòng)劑/司來吉蘭+復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑手術(shù)治療第43頁，共82頁。左旋多巴左旋多巴：多巴胺不能透過血腦屏障，而左旋多巴能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)?？诜淖笮喟驮谕庵苎斜欢喟兔擊让复x為多巴胺，只有不到1%能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，目前基本不單用左旋多巴治療。復(fù)方左旋多巴：最直接、最有效的抗帕金森病藥物。它對少動(dòng)強(qiáng)直療效較好，對震顫差些早、中、晚期病人均可使用。第44頁，共82頁。復(fù)方左旋多巴類美多芭－標(biāo)準(zhǔn)片：左旋多巴200mg+芐絲肼50mg。

美多芭－控釋片：左旋多巴100mg+芐絲肼25mg。美多芭－水溶劑心寧美：左旋多巴250mg+卡比多巴25mg。

息寧：心寧美的控釋片，又稱帕金寧。左旋多巴200mg+卡比多巴50mg。國內(nèi)臨床上使用的為美多芭標(biāo)準(zhǔn)片和息寧控釋片。第45頁，共82頁。美多巴常用劑量：開始62.5~125mg，每日2－3次/天，隔2~4日增加125mg，一般375~1000mg，分3~5次服用。飯前1小時(shí)或飯后1個(gè)半小時(shí)服用，可減少蛋白質(zhì)競爭作用。息寧替換美多芭時(shí)，保證左旋多芭量應(yīng)比原劑量增加10－30%。第46頁，共82頁。左旋多巴藥物付反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹部不適、肝功損害。心率不齊、直立性低血壓。尿潴留、尿失禁、血尿、腎功能損害。神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：不安、失眠、幻覺、妄想。禁忌癥：嚴(yán)重內(nèi)臟疾患、前列腺肥大、窄角型青光眼。第47頁，共82頁。多巴胺受體激動(dòng)劑直接刺激多巴胺受體，起到多胺的作用，但作用較復(fù)方左旋多巴類弱，而作用時(shí)間較其長。輕型的病人可以單獨(dú)用藥，延遲使用左旋多巴類藥物，避免長期服用左旋多巴帶來的不良反應(yīng)。與左旋多巴聯(lián)合用藥，減少左旋多巴的劑量，提高療效。對晚期病人可以改善運(yùn)動(dòng)波動(dòng)。保護(hù)神經(jīng)元。對帕金森病的抑郁癥和認(rèn)識(shí)功能有改善作用。在腸道內(nèi)吸收不與蛋白質(zhì)或氨基酸發(fā)生競爭作用。不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、體位性低血壓、心律失常等。第48頁，共82頁。分類__________________________________

麥角類非麥角類________________________________

溴隱亭阿樸嗎啡

麥角乙脲N-丙基去甲阿樸嗎啡培高利特吡貝地爾卡麥角林羅匹尼羅克瑞帕普拉克索

α-二氫麥角隱亭__________________________________第49頁，共82頁。溴隱亭片劑，2.5mg。主要為D2受體激動(dòng)劑，療效持續(xù)2－6小時(shí)。初始劑量為0.625mg，每日1次，每隔5天增加0.625mg，有效劑量2.5mg~15mg/d，分3次口服。對少動(dòng)和震顫均有療效。

第50頁，共82頁。培高利特：片劑，50ug，250ug。商品名協(xié)良行，為D1和D2受體激動(dòng)劑，作用時(shí)間4－6小時(shí)。由于有心臟瓣膜纖維化的副作用，此藥于2008年1月撤出中國市場。α-二氫麥角隱亭：初始劑量為2.5mg，每日2次，每隔5天增加2.5mg，有效劑量30~50mg/日，分3次口服。第51頁，共82頁。吡貝地爾緩釋片商品名泰舒達(dá)，50mg，為D2和D3受體激動(dòng)劑，對震顫療效明顯，還可減輕抑郁癥狀。初始劑量為50mg，每日1次，必要時(shí)每周增加50mg，有效劑量為50~250mg/d，需要大劑量治療時(shí)可分3次服用。不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、幻覺。第52頁，共82頁。普拉克索商品名為森福羅，片劑，0.25mg，為非麥角類D2和D3受體激動(dòng)劑。除可改善PD的運(yùn)動(dòng)癥狀，對伴發(fā)的抑郁癥狀也有良好療效。初始劑量為0.125mg/次，3次/日，每隔5－7天增加0.375mg，達(dá)到滿意療效時(shí)為最佳劑量并以此劑量維持治療。最大劑量每日4.5mg。與泰舒達(dá)轉(zhuǎn)換：1：100。不良反應(yīng)：精神和自主神經(jīng)癥狀、突發(fā)睡眠、乏力、失眠、頭痛、惡心、便秘、腹痛。第53頁，共82頁。MAOB-I－司來吉蘭

單胺氧化酶B抑制劑（MAO-B），抑制突觸間隙DA的再攝取，抑制突觸前膜DA受體----促進(jìn)DA的合成和釋放。具有輕度的改善癥狀作用，多主張?jiān)缙趩为?dú)應(yīng)用，能延遲左旋多巴的使用達(dá)9－12個(gè)月。與左旋多巴合用時(shí)，可以增加其療效，減少其用量。2.5~5mg，每日2次，應(yīng)早、中午服用，勿在傍晚應(yīng)用，以免引起失眠。胃潰瘍者慎用，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）合用，如需用SSRI，首先停用司來吉蘭6個(gè)月。副作用主要為口干、胃納差、體位性低血壓、多夢或幻覺等。第54頁，共82頁。兒茶酚胺氧位-甲基-轉(zhuǎn)移酶抑制劑

托卡朋(Tolcapone)----中樞性和周圍性兒茶酚胺-氧位-甲基-轉(zhuǎn)移酶抑制劑恩托卡朋(Entacapone)----周圍性兒茶酚胺-氧位-甲基-轉(zhuǎn)移酶抑制劑第55頁，共82頁。恩托卡朋，商品名柯丹，因不能透過血腦屏障，為周圍性COMT抑制劑，必須隨左旋多巴服用。每次200mg，每日不超過1600mg。尚未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的肝毒性作用，但可增加左旋多巴的副作用如幻覺、異動(dòng)癥等。其他副作用有腹瀉、頭痛、多汗、口干、轉(zhuǎn)氨酶升高、腹痛、尿色變淺等。

第56頁，共82頁。托卡朋，商品名答是美，可通過血腦屏障，因而在中樞和外周均有COMT抑制作用。本藥每次服用100-200mg，每日3次口服，可以改善劑末和開關(guān)現(xiàn)象，減少左旋多巴用量35%左右。常見的副作用有口干、失眠、頭暈、各種胃腸道不適等。1－3%病人出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性，故肝病為本藥的禁忌癥，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。第57頁，共82頁?？鼓憠A能藥－苯海索抑制乙酰膽堿的作用，相應(yīng)提高多巴胺的效應(yīng)而達(dá)到緩解癥狀的目的。改善震顫癥狀，對少動(dòng)和強(qiáng)直基本無效。適合早期、年輕、震顫為主的PD患者。副作用：口干、眼花、顏面潮紅、便秘、排尿困難、無力、煩燥不安、失眠、記憶力減退、幻覺、妄想等精神癥狀。青光眼及前列腺增生者禁用。70歲以上者慎用－引起或加重認(rèn)知功能障礙和記憶力減退。商品名安坦，2mg/片。用量：1－2mg/次，2－3/日。老年人不宜超過4mg/天。

第58頁，共82頁。金剛烷胺加強(qiáng)突觸前合成和釋放多巴胺，減少多巴胺再攝取，并有抗膽堿能的作用。每日0.1-0.2g，分2－3次服用，末次應(yīng)在下午4點(diǎn)前服用。服藥1-10天見效，副作用：嗜睡、失眠、幻覺、煩燥不安、下肢皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑，踝部水腫。嚴(yán)重腎功能衰竭、癲癇病史者、嚴(yán)重精神障礙禁用。第59頁，共82頁?？拱V呆藥物第60頁，共82頁。分類膽堿酯酶抑制劑－安理申、加蘭他敏、艾斯能、石杉堿甲。谷氨酸受體拮抗劑－美金剛。腦代謝改善劑－奧拉西坦、尼麥角林。第61頁，共82頁。膽堿酯酶抑制劑不良反應(yīng)心率減慢胃酸分泌增加加重尿道梗阻和痙攣睡眠障礙肌肉痙攣，but增強(qiáng)肌肉松弛藥鎮(zhèn)痛時(shí)的肌肉松弛效果帕金森征第62頁，共82頁。安理申適應(yīng)癥：輕～中、輕～重度？改善輕-中AD的妄想和心境障礙改善中-重AD的焦慮、抑郁、淡漠改善輕-中AD的激越/攻擊降低65歲以上AD的死亡率2.5～5～10mg，QN，片劑，25RMB/5mg，衛(wèi)材。第63頁，共82頁。加蘭他敏輕度到中度，不適用于嚴(yán)重AD。易耐受且不良反應(yīng)少。中度和重度肝腎功能損害患者可能造成加蘭他敏的血藥濃度升高。治療輕-中癡呆的精神病、激越、心境、淡漠、脫抑制和異常運(yùn)動(dòng)行為，減少其它精神藥物。4～8mg，Bid，片劑，13RMB/8mg，楊森。第64頁，共82頁。艾斯能適應(yīng)癥：輕、中度AD、VD。選擇性皮質(zhì)/海馬區(qū)。改善行為。中-重AD的幻覺、妄想、焦慮、欣快、淡漠、脫抑制、易激惹、運(yùn)動(dòng)行為異常、夜間行為障礙和食欲失調(diào)。腎或肝功能減退患者服藥不必調(diào)整劑量，50-92歲生物利用度不隨年齡增加而變化。1.5～6mg，Bid，膠囊，14.5RMB/3～4.5mg，諾華。第65頁，共82頁。石杉堿甲良性記憶障礙。癲癇、腎功能不全、機(jī)械性腸梗阻、心絞痛等患者禁用。心動(dòng)過緩、支氣管哮喘者慎用。缺陷：由于本品用量極小，目前尚無人體藥代動(dòng)力學(xué)研究的藥物檢測方法。0.1mg，Bid，片劑，1.2RMB/0.05mg，中科院上海藥研所。第66頁，共82頁。美金剛中重度AD血管性癡呆合用CHEI，療效↑5mgqd→10mgbid（18RMB/10mg）。第67頁，共82頁。奧拉西坦輕～中AD。作用擬膽堿能神經(jīng)元，提高乙酰膽堿的轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)腦細(xì)胞的膽堿能功能促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞對AA、磷脂、葡萄糖利用改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的微循環(huán)，改善由缺氧所造成的逆行性遺忘抗凝血酶Ⅲ的作用0.8bid（5RMB/0.4/片）。第68頁，共82頁。尼麥角林作用于腦血管的神經(jīng)支配受體、平滑肌離子通道，擴(kuò)張血管，增加動(dòng)脈和末梢組織血流量，從而改善腦微循環(huán)對VD療效較好，對癡呆患者的抑郁情緒和注意障礙有改善作用。5－10mgtid。第69頁，共82頁?？挂钟?、焦慮藥（SSRIs的選擇）第70頁，共82頁。分類環(huán)類：丙咪嗪，阿米替林，馬普替林。5-TH再攝取抑制劑：舍曲林，氟西汀，帕羅西汀，氟伏沙明，西酞普蘭。其他抗焦慮、抑郁劑：文拉法新，米氮平，替奈普汀。新型(非典型)抗精神病藥：思瑞康，維思通，奧氮平。第71頁，共82頁。三環(huán)/雜環(huán)類低劑量無治療作用。高劑量產(chǎn)生嚴(yán)重毒副作用。致死劑量僅為治療劑量的3-5倍。最近有人建議：列為第三線抗抑郁劑第72頁，共82頁。關(guān)于SSRIs此類藥物目前有5個(gè)，即氟西丁、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林和西酞普蘭。此類藥都具有抑制5-HT再攝取的共同作用機(jī)制，但各自的受體藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的特征有差異，而產(chǎn)生不同的藥效學(xué)特征和不良反應(yīng)。臨床上，應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)選擇應(yīng)用。第73頁，共82頁。藥物

常用劑量

劑量范圍(mg／d)西酞普蘭 20-40mg 10-60mg氟西汀 20-40mg 10-80mg氟伏沙明 100-200mg 50-300mg帕羅西汀 20-40mg 10-60mg舍曲林 50-100mg 50-200mgSSRIs的常用劑量

只有舍曲林和西酞普蘭是線性藥代動(dòng)力學(xué)

西酞普蘭在10－60mg／日的劑量范圍內(nèi)呈線性藥代動(dòng)力學(xué)第7