理賠集中管理暫行辦法總則目的與依據(jù)本辦法旨在加強(qiáng)公司理賠管理工作，規(guī)范理賠流程，提高理賠服務(wù)質(zhì)量和效率，確保公司理賠工作的公正、公平、公開(kāi)，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定本辦法。適用范圍本辦法適用于公司內(nèi)所有涉及理賠業(yè)務(wù)的部門(mén)、分支機(jī)構(gòu)及相關(guān)工作人員。基本原則1.依法合規(guī)原則：理賠工作必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)及行業(yè)監(jiān)管要求，確保每一項(xiàng)理賠處理都合法合規(guī)。2.公正公平原則：對(duì)待每一位客戶(hù)的理賠申請(qǐng)，都應(yīng)秉持公正公平的態(tài)度，不偏袒、不歧視，依據(jù)事實(shí)和規(guī)定進(jìn)行處理。3.高效便民原則：優(yōu)化理賠流程，提高理賠處理速度，最大程度地方便客戶(hù)，減少客戶(hù)等待時(shí)間和理賠成本。4.準(zhǔn)確及時(shí)原則：確保理賠信息的準(zhǔn)確收集、分析和判斷，及時(shí)作出理賠決定，保障客戶(hù)合法權(quán)益。理賠集中管理組織架構(gòu)與職責(zé)理賠集中管理中心1.設(shè)立目的：作為公司理賠業(yè)務(wù)的核心管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公司的理賠工作。2.主要職責(zé)制定和完善理賠管理制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)，并監(jiān)督執(zhí)行情況。集中受理各類(lèi)理賠案件，對(duì)案件進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)度和分配。對(duì)重大、疑難理賠案件進(jìn)行審核和決策，確保理賠處理的準(zhǔn)確性和公正性。定期對(duì)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和評(píng)估，為公司決策提供數(shù)據(jù)支持。負(fù)責(zé)與外部相關(guān)機(jī)構(gòu)（如監(jiān)管部門(mén)、同業(yè)公會(huì)、合作保險(xiǎn)公司等）的溝通協(xié)調(diào)，維護(hù)公司良好的外部形象。分支機(jī)構(gòu)理賠部門(mén)1.設(shè)立目的：作為公司理賠工作在各地的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)與客戶(hù)直接對(duì)接，收集理賠資料，協(xié)助集中管理中心開(kāi)展理賠工作。2.主要職責(zé)負(fù)責(zé)向客戶(hù)宣傳理賠政策和流程，指導(dǎo)客戶(hù)填寫(xiě)理賠申請(qǐng)表格，收集客戶(hù)提交的理賠資料。對(duì)收集到的理賠資料進(jìn)行初步審核，確保資料的完整性和真實(shí)性，并及時(shí)上傳至理賠集中管理系統(tǒng)。協(xié)助理賠集中管理中心開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證等工作，提供當(dāng)?shù)氐南嚓P(guān)信息和支持。負(fù)責(zé)與當(dāng)?shù)乜蛻?hù)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，解答客戶(hù)關(guān)于理賠的疑問(wèn)，反饋理賠進(jìn)展情況，維護(hù)客戶(hù)關(guān)系。理賠工作人員職責(zé)1.理賠專(zhuān)員負(fù)責(zé)具體理賠案件的處理工作，按照規(guī)定流程對(duì)理賠申請(qǐng)進(jìn)行審核、調(diào)查、定損等操作。及時(shí)與客戶(hù)、分支機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，確保理賠工作順利進(jìn)行。準(zhǔn)確記錄理賠案件的處理過(guò)程和結(jié)果，整理相關(guān)資料并歸檔保存。2.理賠審核員對(duì)理賠專(zhuān)員提交的理賠案件進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核理賠資料的真實(shí)性、完整性，理賠金額的合理性等。對(duì)存在疑問(wèn)的理賠案件進(jìn)行深入調(diào)查和分析，提出審核意見(jiàn)和建議。參與重大、疑難理賠案件的討論和決策，為公司理賠政策的制定和完善提供參考依據(jù)。3.理賠調(diào)查員負(fù)責(zé)對(duì)理賠案件進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，核實(shí)事故的真實(shí)性、原因、損失情況等。收集與理賠案件相關(guān)的證據(jù)和資料，包括證人證言、事故現(xiàn)場(chǎng)照片、鑒定報(bào)告等。撰寫(xiě)調(diào)查報(bào)告，為理賠審核和決策提供有力支持。理賠流程管理理賠申請(qǐng)受理1.客戶(hù)向分支機(jī)構(gòu)理賠部門(mén)或通過(guò)公司指定的線(xiàn)上渠道提交理賠申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。2.分支機(jī)構(gòu)理賠部門(mén)收到理賠申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行初步審核。如資料齊全、符合要求，予以受理，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將申請(qǐng)資料上傳至理賠集中管理系統(tǒng)；如資料不齊全或不符合要求，一次性告知客戶(hù)需要補(bǔ)充的資料。案件分配與調(diào)度1.理賠集中管理中心收到分支機(jī)構(gòu)上傳的理賠申請(qǐng)資料后，根據(jù)案件的性質(zhì)、復(fù)雜程度、地域等因素進(jìn)行案件分配。2.將理賠案件分配給相應(yīng)的理賠專(zhuān)員，并下達(dá)理賠任務(wù)，明確理賠處理的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和要求。理賠審核1.理賠專(zhuān)員收到分配的案件后，按照理賠流程對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行詳細(xì)審核。審核內(nèi)容包括：保險(xiǎn)合同條款的適用性、事故的真實(shí)性、損失的合理性、證明材料的有效性等。2.對(duì)于需要進(jìn)一步核實(shí)的情況，理賠專(zhuān)員可與客戶(hù)、分支機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門(mén)進(jìn)行溝通，開(kāi)展調(diào)查取證工作。3.審核完成后，理賠專(zhuān)員填寫(xiě)理賠審核報(bào)告，提出理賠處理意見(jiàn)，提交給理賠審核員進(jìn)行審核。4.理賠審核員對(duì)理賠專(zhuān)員提交的審核報(bào)告進(jìn)行再次審核，重點(diǎn)審核審核依據(jù)是否充分、理賠金額是否準(zhǔn)確、處理意見(jiàn)是否合理等。如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)與理賠專(zhuān)員溝通，要求其補(bǔ)充資料或重新核實(shí)情況。5.對(duì)于重大、疑難理賠案件，由理賠集中管理中心組織相關(guān)人員進(jìn)行集體審議，必要時(shí)可邀請(qǐng)外部專(zhuān)家參與，最終形成理賠決策意見(jiàn)。理賠核定與賠付1.根據(jù)理賠審核結(jié)果，對(duì)符合賠付條件的案件進(jìn)行理賠核定，確定賠付金額和賠付方式。2.賠付金額確定后，按照公司規(guī)定的流程進(jìn)行賠付操作。如通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬方式支付賠款，確保賠款準(zhǔn)確無(wú)誤地支付到客戶(hù)指定的賬戶(hù)；如以其他方式賠付，需做好相關(guān)記錄和交接工作。3.在賠付完成后，及時(shí)向客戶(hù)發(fā)送賠付通知，告知客戶(hù)賠付金額、賠付方式及賠付時(shí)間等信息。理賠結(jié)案與歸檔1.理賠案件處理完畢后，理賠專(zhuān)員負(fù)責(zé)對(duì)案件進(jìn)行結(jié)案處理，整理相關(guān)理賠資料，包括理賠申請(qǐng)、審核報(bào)告、調(diào)查資料、賠付記錄等。2.將結(jié)案后的理賠資料按照公司檔案管理規(guī)定進(jìn)行歸檔保存，以便日后查閱和審計(jì)。理賠風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估1.建立理賠風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別機(jī)制，定期對(duì)理賠工作中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行梳理和分析。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別范圍包括但不限于：欺詐風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)等。2.采用定性與定量相結(jié)合的方法，對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)和影響程度。風(fēng)險(xiǎn)控制措施1.欺詐風(fēng)險(xiǎn)控制加強(qiáng)對(duì)理賠申請(qǐng)資料的審核，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)模型等技術(shù)手段，識(shí)別可疑理賠申請(qǐng)。對(duì)涉及欺詐的理賠案件，加大調(diào)查力度，與公安機(jī)關(guān)、司法部門(mén)等合作，嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐行為。建立欺詐風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防范潛在的欺詐風(fēng)險(xiǎn)。2.操作風(fēng)險(xiǎn)控制完善理賠業(yè)務(wù)操作流程和規(guī)范，明確各環(huán)節(jié)的操作標(biāo)準(zhǔn)和要求，加強(qiáng)對(duì)理賠工作人員的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)理賠工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正操作過(guò)程中的問(wèn)題。加強(qiáng)信息技術(shù)系統(tǒng)的安全管理，確保理賠數(shù)據(jù)的安全和完整，防止數(shù)據(jù)泄露和系統(tǒng)故障對(duì)理賠工作造成影響。3.法律風(fēng)險(xiǎn)控制加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策的學(xué)習(xí)研究，確保理賠工作符合法律要求。在理賠處理過(guò)程中，嚴(yán)格遵循法律程序，收集和保存相關(guān)證據(jù)，避免因法律問(wèn)題導(dǎo)致的理賠糾紛。對(duì)于重大理賠案件，及時(shí)咨詢(xún)公司法律顧問(wèn)或聘請(qǐng)外部律師提供法律支持，降低法律風(fēng)險(xiǎn)。4.道德風(fēng)險(xiǎn)控制加強(qiáng)對(duì)理賠工作人員的職業(yè)道德教育，培養(yǎng)其敬業(yè)精神和誠(chéng)信意識(shí)。建立健全理賠工作人員的績(jī)效考核和獎(jiǎng)懲制度，對(duì)違規(guī)違紀(jì)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，激勵(lì)工作人員遵守職業(yè)道德規(guī)范。理賠服務(wù)管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與承諾1.制定明確的理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，包括理賠時(shí)效、服務(wù)態(tài)度、信息透明度等方面的要求。2.向客戶(hù)公開(kāi)承諾理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，接受客戶(hù)監(jiān)督。確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成理賠處理，如在資料齊全的情況下，一般案件在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成賠付，復(fù)雜案件在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成賠付等。客戶(hù)溝通與反饋1.建立多渠道的客戶(hù)溝通機(jī)制，包括電話(huà)、短信、郵件、在線(xiàn)客服等，及時(shí)解答客戶(hù)關(guān)于理賠的疑問(wèn)。2.在理賠處理過(guò)程中，定期向客戶(hù)反饋理賠進(jìn)展情況，讓客戶(hù)了解理賠工作的各個(gè)環(huán)節(jié)和處理進(jìn)度。3.設(shè)立客戶(hù)投訴處理機(jī)制，及時(shí)受理客戶(hù)的投訴和建議，對(duì)客戶(hù)投訴進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查和處理，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予客戶(hù)答復(fù)。服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與考核1.建立理賠服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)分支機(jī)構(gòu)理賠部門(mén)和理賠工作人員的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.制定理賠服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)體系，對(duì)理賠時(shí)效、服務(wù)態(tài)度、客戶(hù)滿(mǎn)意度等指標(biāo)進(jìn)行量化考核。3.將服務(wù)質(zhì)量考核結(jié)果與績(jī)效考核掛鉤，對(duì)服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的部門(mén)和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的進(jìn)行督促整改，情節(jié)嚴(yán)重的進(jìn)行問(wèn)責(zé)。理賠數(shù)據(jù)管理數(shù)據(jù)收集與整理1.明確理賠數(shù)據(jù)收集的范圍和要求，包括理賠申請(qǐng)信息、審核記錄、調(diào)查資料、賠付數(shù)據(jù)等。2.建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)收集渠道，確保理賠數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、完整和及時(shí)收集。3.對(duì)收集到的理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分類(lèi)，建立規(guī)范的數(shù)據(jù)檔案，便于數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)和查詢(xún)。數(shù)據(jù)分析與利用1.運(yùn)用數(shù)據(jù)分析工具和方法，對(duì)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，挖掘數(shù)據(jù)背后的規(guī)律和趨勢(shì)。2.通過(guò)數(shù)據(jù)分析，評(píng)估理賠工作的質(zhì)量和效率，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)，為公司決策提供數(shù)據(jù)支持。3.利用理賠數(shù)據(jù)開(kāi)展客戶(hù)畫(huà)像、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、產(chǎn)品優(yōu)化等工作，提升公司的精細(xì)化管理水平。數(shù)據(jù)安全與保密1.加強(qiáng)理賠數(shù)據(jù)的安全管理，采取數(shù)據(jù)加密、