理賠機(jī)構(gòu)管理暫行辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)理賠機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范理賠工作流程，提高理賠服務(wù)質(zhì)量和效率，保障保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》及相關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在中華人民共和國境內(nèi)依法設(shè)立的從事保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)的各類機(jī)構(gòu)，包括保險(xiǎn)公司理賠部門、專業(yè)保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)理賠分支機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)兼業(yè)代理機(jī)構(gòu)理賠相關(guān)部門以及保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則理賠機(jī)構(gòu)的設(shè)立、運(yùn)營和管理必須遵守國家法律法規(guī)，嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同約定和監(jiān)管要求開展理賠工作。2.公正公平原則在處理理賠案件時(shí)，應(yīng)秉持公正公平的態(tài)度，客觀、準(zhǔn)確地認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任，合理確定賠付金額，確保保險(xiǎn)消費(fèi)者得到公平對(duì)待。3.高效便民原則優(yōu)化理賠流程，提高理賠工作效率，為保險(xiǎn)消費(fèi)者提供便捷、高效的理賠服務(wù)，減少理賠環(huán)節(jié)，縮短理賠周期。4.誠實(shí)守信原則理賠機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)誠實(shí)守信，如實(shí)履行告知義務(wù)，及時(shí)、準(zhǔn)確地處理理賠案件，不得隱瞞、欺詐或誤導(dǎo)保險(xiǎn)消費(fèi)者。二、機(jī)構(gòu)設(shè)立與變更（一）設(shè)立條件1.人員要求具有與業(yè)務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的理賠專業(yè)人員，理賠人員應(yīng)具備相應(yīng)的保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)和從業(yè)資格證書。理賠部門負(fù)責(zé)人應(yīng)具有一定年限的保險(xiǎn)理賠工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉理賠業(yè)務(wù)流程和相關(guān)法律法規(guī)。2.場(chǎng)地設(shè)施有固定的辦公場(chǎng)所，辦公場(chǎng)所應(yīng)符合安全、消防等相關(guān)要求，具備必要的辦公設(shè)備和通訊設(shè)施。應(yīng)配備與理賠業(yè)務(wù)相適應(yīng)的檔案存儲(chǔ)設(shè)備，確保理賠檔案的安全保管。3.制度建設(shè)建立健全各項(xiàng)理賠管理制度，包括理賠流程規(guī)范、案件審核制度、投訴處理機(jī)制、信息保密制度等。制定明確的理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量考核辦法，確保理賠服務(wù)質(zhì)量的可衡量和可監(jiān)督。4.資金要求具備開展理賠業(yè)務(wù)所需的流動(dòng)資金，能夠保證理賠工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（二）設(shè)立程序1.申請(qǐng)申請(qǐng)人向所在地保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)提交設(shè)立理賠機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)材料，申請(qǐng)材料應(yīng)包括申請(qǐng)書、可行性研究報(bào)告、人員清單及資質(zhì)證明、場(chǎng)地證明、管理制度等相關(guān)文件。2.受理與審查保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)材料后，對(duì)申請(qǐng)材料的完整性、真實(shí)性進(jìn)行審查。符合條件的，予以受理；不符合條件的，書面通知申請(qǐng)人并說明理由。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，核實(shí)申請(qǐng)材料的真實(shí)性，檢查其辦公場(chǎng)所、人員配備、制度建設(shè)等情況是否符合設(shè)立條件。4.批準(zhǔn)與登記經(jīng)審查合格的，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)予以批準(zhǔn)，并頒發(fā)相關(guān)許可證。申請(qǐng)人持許可證到工商行政管理部門辦理登記注冊(cè)手續(xù)，領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照后，方可正式開展理賠業(yè)務(wù)。（三）變更事項(xiàng)理賠機(jī)構(gòu)變更名稱、營業(yè)場(chǎng)所、負(fù)責(zé)人等重要事項(xiàng)的，應(yīng)提前向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并提交相關(guān)證明材料。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)按照設(shè)立程序進(jìn)行審查，批準(zhǔn)后方可辦理變更手續(xù)。三、人員管理（一）人員配備理賠機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模和發(fā)展需求，合理配備理賠專業(yè)人員，包括理賠查勘定損人員、核賠人員、法務(wù)人員等。理賠人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和技能，熟悉保險(xiǎn)條款、理賠流程和相關(guān)法律法規(guī)。（二）培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計(jì)劃理賠機(jī)構(gòu)應(yīng)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織理賠人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德培訓(xùn)，不斷提高理賠人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括保險(xiǎn)法律法規(guī)、保險(xiǎn)條款解讀、理賠實(shí)務(wù)操作、風(fēng)險(xiǎn)防范等方面。2.考核機(jī)制建立健全理賠人員考核機(jī)制，對(duì)理賠人員的工作業(yè)績、服務(wù)質(zhì)量、專業(yè)技能等進(jìn)行定期考核?？己私Y(jié)果與薪酬待遇、晉升晉級(jí)等掛鉤，激勵(lì)理賠人員提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。（三）職業(yè)道德與紀(jì)律要求1.職業(yè)道德規(guī)范理賠人員應(yīng)遵守職業(yè)道德規(guī)范，誠實(shí)守信、勤勉盡責(zé)、保守秘密。不得利用職務(wù)之便謀取私利，不得故意刁難保險(xiǎn)消費(fèi)者，不得泄露保險(xiǎn)消費(fèi)者的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。2.紀(jì)律處分對(duì)違反職業(yè)道德和紀(jì)律要求的理賠人員，理賠機(jī)構(gòu)應(yīng)視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的紀(jì)律處分，包括警告、罰款、辭退等。情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究其法律責(zé)任。四、理賠流程管理（一）報(bào)案受理1.報(bào)案渠道理賠機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立多種報(bào)案渠道，如電話報(bào)案、網(wǎng)絡(luò)報(bào)案、上門報(bào)案等，方便保險(xiǎn)消費(fèi)者及時(shí)報(bào)案。同時(shí)，應(yīng)向社會(huì)公布報(bào)案電話和報(bào)案流程，確保保險(xiǎn)消費(fèi)者能夠準(zhǔn)確、便捷地進(jìn)行報(bào)案。2.報(bào)案登記接到保險(xiǎn)消費(fèi)者報(bào)案后，理賠人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行報(bào)案登記，記錄報(bào)案時(shí)間、報(bào)案人信息、保險(xiǎn)標(biāo)的信息、事故經(jīng)過等相關(guān)內(nèi)容。報(bào)案登記信息應(yīng)完整、準(zhǔn)確，為后續(xù)理賠工作提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。（二）查勘定損1.查勘安排理賠機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、損失程度等因素，及時(shí)安排查勘定損人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘。查勘定損人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故情況進(jìn)行詳細(xì)了解和勘查，收集相關(guān)證據(jù)材料。2.定損標(biāo)準(zhǔn)制定明確的定損標(biāo)準(zhǔn)和流程，查勘定損人員應(yīng)按照定損標(biāo)準(zhǔn)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的損失進(jìn)行核定，確保定損結(jié)果客觀、公正。定損結(jié)果應(yīng)及時(shí)告知保險(xiǎn)消費(fèi)者，并聽取其意見。（三）案件審核1.初審核賠人員對(duì)查勘定損人員提交的理賠案件進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定、定損金額合理性、理賠資料完整性等。初審?fù)ㄟ^的案件，提交上級(jí)核賠人員進(jìn)行復(fù)審。2.復(fù)審上級(jí)核賠人員對(duì)初審?fù)ㄟ^的案件進(jìn)行復(fù)審，重點(diǎn)審核案件的風(fēng)險(xiǎn)程度、賠付金額的準(zhǔn)確性等。復(fù)審?fù)ㄟ^的案件，按照規(guī)定進(jìn)行賠付處理；復(fù)審不通過的案件，應(yīng)及時(shí)反饋查勘定損人員補(bǔ)充資料或重新核定。（四）賠付處理1.賠付決定根據(jù)審核結(jié)果，理賠機(jī)構(gòu)作出賠付決定。對(duì)于符合賠付條件的案件，應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)消費(fèi)者辦理賠付手續(xù)；對(duì)于不符合賠付條件的案件，應(yīng)向保險(xiǎn)消費(fèi)者說明理由，并做好解釋工作。2.賠付支付按照賠付決定，及時(shí)向保險(xiǎn)消費(fèi)者支付賠款。賠付方式可根據(jù)保險(xiǎn)合同約定和保險(xiǎn)消費(fèi)者意愿選擇現(xiàn)金支付、轉(zhuǎn)賬支付等方式。同時(shí)，應(yīng)做好賠付記錄，確保賠付信息的準(zhǔn)確和可追溯。（五）結(jié)案歸檔1.結(jié)案條件理賠案件處理完畢后，符合以下條件的可予以結(jié)案：保險(xiǎn)責(zé)任明確，賠付金額確定，理賠資料齊全且符合要求，保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)賠付結(jié)果無異議。2.檔案管理理賠機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全理賠檔案管理制度，對(duì)理賠案件的相關(guān)資料進(jìn)行整理、歸檔和保管。理賠檔案應(yīng)包括報(bào)案記錄、查勘報(bào)告、定損清單、理賠申請(qǐng)書、審核意見、賠付記錄等，確保檔案資料的完整性和真實(shí)性。五、投訴處理（一）投訴渠道理賠機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的投訴渠道，如投訴電話、投訴郵箱、投訴接待窗口等，并向社會(huì)公布。同時(shí)，應(yīng)在辦公場(chǎng)所顯著位置公示投訴處理流程和聯(lián)系方式，方便保險(xiǎn)消費(fèi)者進(jìn)行投訴。（二）投訴受理接到保險(xiǎn)消費(fèi)者投訴后，理賠機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)受理，并記錄投訴內(nèi)容、投訴人信息等相關(guān)情況。對(duì)于能夠當(dāng)場(chǎng)答復(fù)的投訴，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)給予答復(fù)；對(duì)于需要進(jìn)一步調(diào)查處理的投訴，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)告知投訴人處理進(jìn)度。（三）調(diào)查處理1.調(diào)查核實(shí)理賠機(jī)構(gòu)應(yīng)組織相關(guān)人員對(duì)投訴事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，收集相關(guān)證據(jù)材料，查明事實(shí)真相。調(diào)查過程中應(yīng)保持客觀、公正的態(tài)度，充分聽取投訴人和被投訴人的意見。2.處理決定根據(jù)調(diào)查結(jié)果，理賠機(jī)構(gòu)作出處理決定。對(duì)于投訴屬實(shí)的，應(yīng)依法依規(guī)對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理，并及時(shí)向投訴人反饋處理結(jié)果；對(duì)于投訴不屬實(shí)的，應(yīng)向投訴人說明情況，做好解釋工作。（四）跟蹤反饋對(duì)投訴處理結(jié)果進(jìn)行跟蹤回訪，了解投訴人對(duì)處理結(jié)果的滿意度。對(duì)于投訴人不滿意的處理結(jié)果，應(yīng)進(jìn)一步分析原因，采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并再次向投訴人反饋處理情況，直至投訴人滿意為止。六、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)理賠機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全理賠信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)理賠業(yè)務(wù)的信息化管理。理賠信息系統(tǒng)應(yīng)具備報(bào)案登記、查勘定損、案件審核、賠付處理、檔案管理、統(tǒng)計(jì)分析等功能，提高理賠工作效率和管理水平。（二）信息收集與整理1.內(nèi)部信息收集理賠機(jī)構(gòu)內(nèi)部的各類信息，包括理賠人員信息、理賠案件信息、理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果等。對(duì)內(nèi)部信息進(jìn)行分類整理，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。2.外部信息收集與理賠業(yè)務(wù)相關(guān)的外部信息，如保險(xiǎn)市場(chǎng)動(dòng)態(tài)、行業(yè)政策法規(guī)、競(jìng)爭對(duì)手信息等。對(duì)外部信息進(jìn)行分析研究，為理賠機(jī)構(gòu)的決策提供參考依據(jù)。（三）信息安全管理1.安全制度建立健全信息安全管理制度，明確信息安全責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，防止信息泄露、篡改和丟失。2.人員管理加強(qiáng)對(duì)理賠人員的信息安全培訓(xùn)，提高其信息安全意識(shí)和操作技能。對(duì)涉及信息系統(tǒng)操作的人員進(jìn)行權(quán)限管理，嚴(yán)格控制信息訪問權(quán)限。3.技術(shù)措施采用先進(jìn)的信息安全技術(shù)手段，如防火墻、加密技術(shù)、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等，保障信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理安全隱患。七、監(jiān)督管理（一）日常監(jiān)督1.報(bào)表報(bào)送理賠機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)送理賠業(yè)務(wù)報(bào)表，包括理賠案件數(shù)量、賠付金額、理賠周期、投訴情況等。報(bào)表應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得虛報(bào)、瞞報(bào)。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要對(duì)理賠機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，檢查內(nèi)容包括機(jī)構(gòu)設(shè)立與變更情況、人員管理情況、理賠流程執(zhí)行情況、投訴處理情況、信息管理情況等。理賠機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合現(xiàn)場(chǎng)檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。（二）專項(xiàng)檢查保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)可針對(duì)理賠工作中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題或重點(diǎn)領(lǐng)域開展專項(xiàng)檢查，如重大理賠案件專項(xiàng)檢查、理賠服務(wù)質(zhì)量專項(xiàng)檢查等。專項(xiàng)檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查內(nèi)容、方法和步驟，確保檢查工作的針對(duì)性和有效性。（三）違規(guī)處理1.責(zé)