一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025急診科燒傷患者營養(yǎng)支持查房課件01前言前言站在治療室的玻璃窗前，看著監(jiān)護儀上跳動的數值，我總想起導師說過的那句話：“燒傷治療，一半在創(chuàng)面，一半在營養(yǎng)。”這兩年急診科收治的燒傷患者中，60%以上存在不同程度的營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)支持到位的患者，感染發(fā)生率下降40%，創(chuàng)面愈合時間縮短近1周——這些數據就刻在科室的質控本上，提醒著我們：營養(yǎng)不是“輔助治療”，而是燒傷救治的核心戰(zhàn)場。2025年，隨著老齡化社會加深和家庭電氣化普及，我們接診的燒傷患者呈現新特點：50歲以上患者占比超35%，合并糖尿病、高血壓等基礎病的比例達28%；火焰燒傷仍占主流（42%），但燙傷（如熱水、熱湯）因獨居老人增多升至31%。這類患者代謝應激更劇烈，胃腸功能更脆弱，營養(yǎng)支持的難度和重要性被無限放大。今天，我們就以科內剛收治的一例特重度燒傷患者為例，展開這場營養(yǎng)支持的“實戰(zhàn)復盤”。02病例介紹病例介紹先看患者基本信息：王某某，男，52歲，建筑工人，因“火焰燒傷全身3小時”于2025年5月12日19:00由120送入我科?；颊呷朐呵霸诠さ厮奚崾褂镁凭珷t做飯時，酒精潑灑引燃衣物，自行打滾滅火后被工友送至我院。入院時意識清楚，主訴口渴、乏力，創(chuàng)面疼痛劇烈。查體：T38.5℃，P128次/分，R24次/分，BP98/62mmHg；體重65kg（傷前70kg）；燒傷總面積65%（淺Ⅱ度30%，深Ⅱ度25%，Ⅲ度10%），分布于頭面頸（15%）、軀干（25%）、雙上肢（15%）、雙下肢（10%）；創(chuàng)面可見水皰、紅白相間，部分區(qū)域焦痂形成，滲出明顯；腸鳴音2次/分，腹軟無壓痛；既往體健，無食物藥物過敏史。病例介紹入院后立即予液體復蘇（乳酸林格液+白蛋白）、創(chuàng)面清創(chuàng)包扎、頭孢哌酮舒巴坦抗感染，并行中心靜脈置管監(jiān)測CVP。傷后24小時總入量8500ml，尿量35ml/h（目標0.5-1ml/kg/h）。實驗室檢查：Hb145g/L（傷后血液濃縮），ALB28g/L（正常值35-50），前白蛋白85mg/L（正常值200-400），轉鐵蛋白1.8g/L（正常值2-4）；空腹血糖8.2mmol/L（應激性升高）；靜息能量消耗（REE）通過間接測熱法測得2800kcal/d（正常成人約1800kcal）。目前患者傷后第3天，生命體征平穩(wěn)（T37.8℃，P110次/分，R20次/分，BP110/70mmHg），尿量45ml/h，創(chuàng)面滲出減少，但仍訴食欲差，每日經口僅攝入米湯約300ml，未排氣排便。03護理評估護理評估面對這樣一位患者，我們的評估必須“多維度、動態(tài)化”。就像剝洋蔥，每一層都關聯著營養(yǎng)支持的決策。全身代謝狀態(tài)評估燒傷后48小時進入“高代謝期”，患者REE較正常升高50%-100%。本例患者REE2800kcal/d，相當于基礎需求的1.5倍，且分解代謝旺盛——血ALB、前白蛋白、轉鐵蛋白均低于正常，提示蛋白質合成不足、分解加速；空腹血糖8.2mmol/L，提示胰島素抵抗，糖利用障礙。胃腸道功能評估腸鳴音2次/分（正常4-5次），未排氣排便，提示胃腸動力減弱；患者無腹痛、腹脹，但存在應激性潰瘍風險（燒傷為Curling潰瘍高危因素）；胃黏膜pH值（通過胃管監(jiān)測）為4.2（正常>4），暫未達到出血閾值，但需警惕。營養(yǎng)攝入與儲備評估傷前體重70kg，當前65kg，1周內體重下降7%（>5%即提示營養(yǎng)不良風險）；體脂率（通過生物電阻抗）18%（正常男性15-20%），肌肉量減少明顯（上肢圍較傷前縮小2cm）；經口攝入僅300ml流質，能量缺口巨大（每日需2800kcal，經口僅提供約150kcal）。心理與社會支持評估患者是家庭主要勞動力，子女在外務工，妻子陪床但文化程度低。訪談中患者反復說“吃不下，浪費錢”，焦慮評分（GAD-7）12分（≥10分提示中重度焦慮），心理壓力直接抑制食欲。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出5個核心護理診斷，環(huán)環(huán)相扣：營養(yǎng)失調：低于機體需要量——與高代謝狀態(tài)、胃腸功能抑制、經口攝入不足有關（依據：REE升高、ALB/前白蛋白降低、體重下降7%）。有胃腸功能障礙的風險——與燒傷應激、腸黏膜缺血、營養(yǎng)液輸注不當有關（依據：腸鳴音減弱、未排氣排便）。潛在并發(fā)癥：誤吸/吸入性肺炎——與意識狀態(tài)（雖清醒但疼痛導致咳嗽反射減弱）、胃排空延遲有關。焦慮——與創(chuàng)面疼痛、經濟壓力、對預后的不確定感有關（依據：GAD-7評分12分、反復表達“吃不下”）。知識缺乏（特定的）——缺乏燒傷后營養(yǎng)支持的重要性及配合方法的知識（依據：患者認為“能餓”、家屬不了解腸內營養(yǎng)操作）。05護理目標與措施護理目標與措施我們的目標很明確：72小時內建立有效營養(yǎng)通路，1周內達到目標能量的80%（2240kcal/d），2周內ALB≥32g/L，前白蛋白≥150mg/L；同時預防誤吸、腹瀉等并發(fā)癥，改善患者心理狀態(tài)。營養(yǎng)通路建立與管理傷后6小時是腸內營養(yǎng)（EN）啟動的“黃金窗口”，但本例患者入院時處于休克期，液體復蘇優(yōu)先，故傷后24小時生命體征平穩(wěn)后，我們予鼻空腸管置管（經胃鏡輔助，避免誤插入胃）。選擇空腸途徑是因患者胃排空延遲（胃殘余量首次回抽150ml），空腸喂養(yǎng)可減少反流誤吸風險。營養(yǎng)液選擇與輸注目標能量2800kcal/d，其中EN提供2240kcal（80%），腸外營養(yǎng)（PN）補充560kcal（20%）。EN選擇短肽型制劑（如瑞代），含精氨酸、ω-3脂肪酸等免疫增強成分，滲透壓300mOsm/L（接近等滲，減少腹瀉）；PN以中長鏈脂肪乳、復方氨基酸（15AA）為主，葡萄糖控制在4-6g/kg/d（避免高血糖）。輸注方式：首日EN20ml/h持續(xù)泵入（總量480ml，480kcal），次日增至40ml/h（960kcal），第3日目標60ml/h（1440kcal），同時PN補充800kcal；第5日EN達2240kcal，停用PN。每4小時回抽胃殘余量（GRV），GRV>200ml時暫停30分鐘，予甲氧氯普胺促進胃腸動力。代謝與并發(fā)癥監(jiān)測每6小時監(jiān)測血糖（目標7.8-10mmol/L），本例患者第2日血糖11.2mmol/L，予胰島素0.1U/kg/h微泵維持；每日查電解質（重點鉀、磷、鎂），第3日血磷0.8mmol/L（正常0.8-1.5），予甘油磷酸鈉補充；每周測前白蛋白、轉鐵蛋白，動態(tài)評估蛋白質代謝。心理與飲食干預我們給患者看了本科室制作的“營養(yǎng)支持成功案例”視頻——一位類似燒傷的患者，通過規(guī)范營養(yǎng)支持，創(chuàng)面愈合提前10天出院。同時，用通俗的話解釋：“您的身體現在像著大火的房子，需要不斷‘添柴’（營養(yǎng)）才能滅火（修復）?！奔覍倥嘤枙r，教他們用棉簽蘸果汁濕潤患者口唇（緩解口渴），用手機播放患者喜歡的戲曲（轉移疼痛注意力）。第4日，患者主動說：“護士，今天的營養(yǎng)液味道沒那么怪了。”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理營養(yǎng)支持過程中，并發(fā)癥就像“暗礁”，稍有不慎就可能顛覆治療。我們重點關注以下3類：腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥誤吸：是最危險的并發(fā)癥。我們保持床頭抬高30，輸注時避免翻身拍背；每次輸注前確認鼻空腸管位置（聽氣過水聲+X線驗證）；GRV>200ml時減慢速度或暫停。本例患者第2日GRV達250ml，立即暫停2小時，予莫沙必利5mg口服，3小時后GRV降至120ml，恢復輸注。腹瀉：常見原因是營養(yǎng)液滲透壓高、輸注速度快或細菌污染。我們控制輸注速度從慢到快，營養(yǎng)液現配現用（室溫下不超過4小時），本例患者第3日出現稀便3次，查便常規(guī)無白細胞，考慮與速度過快有關，減慢至50ml/h后緩解。腹脹：通過腹部觸診、聽診（腸鳴音>3次/分提示動力恢復）監(jiān)測。本例患者第5日腸鳴音4次/分，開始少量經口試飲溫水（每次10ml，每日5次），未出現腹脹。腸外營養(yǎng)相關并發(fā)癥導管相關感染：中心靜脈置管處每日用2%氯己定消毒，透明敷料每72小時更換（有滲液時隨時換）。本例患者置管7天，局部無紅腫，血培養(yǎng)陰性。代謝紊亂：重點監(jiān)測血糖（本例通過胰島素調整控制在8-10mmol/L）、肝功能（第5日ALT45U/L，考慮PN相關，予補充維生素B族后改善）。燒傷相關并發(fā)癥感染：營養(yǎng)不足會降低免疫力。我們每日觀察創(chuàng)面滲出、異味，監(jiān)測C反應蛋白（第3日CRP120mg/L，第7日降至80mg/L，提示感染控制）；加強口腔護理（生理鹽水+碳酸氫鈉交替漱口，預防真菌）。07健康教育健康教育出院不是終點，營養(yǎng)支持要“延續(xù)到家里”。我們?yōu)榛颊咧贫朔蛛A段教育計劃：住院期（傷后1-2周）教會家屬鼻空腸管的固定方法（標記外露長度，避免牽拉）、營養(yǎng)液配制（水溫40℃左右，避免過冷刺激腸道）。指導經口飲食過渡：先從米湯、藕粉開始（每次50ml，每日6次），逐步增加蒸蛋、魚肉泥（傷后2周）。2.出院前期（傷后3-4周）強調“優(yōu)質蛋白優(yōu)先”：每日攝入雞蛋2個、牛奶500ml、瘦肉150g（約手掌大?。?，避免油膩（如肥肉、油炸食品）。告知“自我監(jiān)測指標”：若出現腹瀉（>3次稀便/日）、腹脹（進食后腹部隆起）、體重下降（每周>0.5kg），立即復診。住院期（傷后1-2周）3.出院后1-3個月推薦“加餐模式”：兩餐之間加一次營養(yǎng)補充（如酸奶、蛋白粉），總能量比正常高30%。心理支持：建立“燒傷患者營養(yǎng)群”，定期邀請康復患者分享經驗，本例患者的妻子已加入，說“看到別人能恢復，我們也有信心”。08總結總結站在查房結束的走廊里，我看著護理記錄上的變化：患者傷后第10天，ALB33g/L，前白蛋白160mg/L，經口能吃半碗肉末粥；第14天，創(chuàng)面開始結痂，準備轉燒傷科