Y0303構(gòu)建協(xié)同共生體系02當(dāng)前醫(yī)保管理的挑戰(zhàn)02當(dāng)前醫(yī)保管理的挑戰(zhàn)04挑戰(zhàn)未來提升能力………………互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療蓬勃發(fā)展1互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療蓬勃發(fā)展大環(huán)境供需矛盾突出，是目前醫(yī)療、醫(yī)保面臨的根本性問題國家醫(yī)保局明確，符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療國家醫(yī)保局明確，符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療備案后可納入醫(yī)保支付范圍。大環(huán)境醫(yī)保信息平臺等信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。持續(xù)完善檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、費(fèi)用一站式結(jié)算、電子病歷共享應(yīng)用、醫(yī)保移動支付等重點(diǎn)應(yīng)用，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)診療、遠(yuǎn)程會診，推廣智能導(dǎo)診、智能輔助診斷等人工智能應(yīng)用?！畔⑾到y(tǒng)建設(shè)快速提升——信息系統(tǒng)建設(shè)快速提升大環(huán)境互聯(lián)網(wǎng)+互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+醫(yī)藥+醫(yī)保化新冠疫情期間進(jìn)一步催生“醫(yī)+藥+險”全鏈條在線需求，且逐漸深化互聯(lián)網(wǎng)+保險大環(huán)境互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程門診全國專家遠(yuǎn)程門診、在線互聯(lián)網(wǎng)門診互聯(lián)網(wǎng)+處方流轉(zhuǎn)北京雙通道處方流轉(zhuǎn)，支持藥店結(jié)算醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)跨定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診及會診:醫(yī)保管理面對縱橫交織的執(zhí)業(yè)管理風(fēng)險:大環(huán)境當(dāng)前醫(yī)保管理的挑戰(zhàn)>2當(dāng)前醫(yī)保管理的挑戰(zhàn)>新挑戰(zhàn)信息與數(shù)據(jù)治理短板---信息與數(shù)據(jù)治理短板---技術(shù)1.數(shù)據(jù)共享與標(biāo)準(zhǔn)化不足：醫(yī)保與醫(yī)院HIS系統(tǒng)接口未完全標(biāo)準(zhǔn)化，導(dǎo)致數(shù)據(jù)清洗困難，影響AI審核。2.收費(fèi)項(xiàng)目溯源困難：醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)保項(xiàng)目、財務(wù)數(shù)據(jù)缺乏精準(zhǔn)對照，存在風(fēng)險。3.數(shù)據(jù)治理不足：數(shù)據(jù)庫更新面臨技術(shù)升級壓力。DRG下的結(jié)構(gòu)性矛盾DRG下的結(jié)構(gòu)性矛盾-問題：部分學(xué)科資源消耗差異大，分組匹配度有不足現(xiàn)象，影響醫(yī)院收治復(fù)雜病例積極性。2.控費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量矛盾成本控制困難，完善路徑壓力。為控制成本可能采取住院×天出院、推諉重癥等，質(zhì)量風(fēng)險監(jiān)管滯后與合規(guī)壓力---監(jiān)管自糾常態(tài)化，醫(yī)院需從“事后整改”轉(zhuǎn)向“事前預(yù)防”，難以滿足實(shí)時監(jiān)控要求。2.未來AI全量審核鋪開，會核問題：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)治理不足3.推動“藥品追溯碼”應(yīng)用，去監(jiān)控和預(yù)警違規(guī)行為，要求系統(tǒng)兼容性及嚴(yán)審供應(yīng)商資質(zhì)新挑戰(zhàn)提升患者服務(wù)滿意度提升患者服務(wù)滿意度---質(zhì)量多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建---體系多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建---體系醫(yī)院面臨居家管理難題。2.異地就醫(yī)與結(jié)算便捷化：醫(yī)院面臨異地患者管理及費(fèi)用控制難題。3.商業(yè)保險發(fā)展不足，未能有效分擔(dān)基本醫(yī)保的壓力,搭建商保結(jié)算平臺。分醫(yī)院檢驗(yàn)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，影響醫(yī)療質(zhì)量。2.移動支付與便民服務(wù)拓展：需要優(yōu)化數(shù)字化服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保線上全流程實(shí)時保報銷藥品與耗材集采常態(tài)化---成本各醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格管控藥品耗材使用，從而面臨創(chuàng)新構(gòu)建協(xié)同共生體系>3構(gòu)建協(xié)同共生體系>共同體共同體--解答患者醫(yī)保咨詢（如報銷范圍、異地就醫(yī)流程減少窗口壓力，提高準(zhǔn)確性。2.就醫(yī)行為引導(dǎo)：AI分析患者歷史數(shù)據(jù)，推送個性化診療方案或藥品。分析患者就醫(yī)記錄，識別異分析患者就醫(yī)記錄，識別異常（如短期內(nèi)頻繁開藥、跨機(jī)構(gòu)重復(fù)檢查、死亡后發(fā)生費(fèi)用2.流程：規(guī)避診療環(huán)節(jié)風(fēng)險關(guān)據(jù)，無縫銜接診療及購藥流程（工傷、藥品雙通道）。3.結(jié)算：規(guī)避財務(wù)風(fēng)險在醫(yī)保結(jié)算端，結(jié)合醫(yī)保規(guī)則實(shí)時攔截可疑交易（如超量開藥、虛假診斷）利用大數(shù)據(jù)分析歷史數(shù)據(jù)（考慮流行病等）——模型——模擬政策變化（如支付方式改革預(yù)測來年醫(yī)?；鹣膶︶t(yī)院收入的影響。2.醫(yī)療資源調(diào)配：根據(jù)病種需求和指標(biāo)額，動態(tài)調(diào)整藥品/耗材使用，床位使用等，避免資源浪費(fèi)。共同體-1-1.全病歷智能審核等因素，預(yù)測單病例DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際成本差，輔助科室控費(fèi)。3.動態(tài)監(jiān)測：統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)異常高費(fèi)用病例，分析費(fèi)用結(jié)構(gòu)，及時干預(yù)藥品不合理使用整合醫(yī)院內(nèi)部臨床、費(fèi)用、藥品耗材等數(shù)據(jù)，與醫(yī)保系統(tǒng)對接，建立標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)接口（符合國家醫(yī)保信息平臺標(biāo)2.同步實(shí)時數(shù)據(jù)：將診療全流程與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)實(shí)時交互，避免因信息延遲導(dǎo)致結(jié)算錯誤強(qiáng)調(diào)醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性醫(yī)保政策規(guī)則（如藥品目錄、診療項(xiàng)目適應(yīng)癥、住院標(biāo)準(zhǔn)提示及指導(dǎo)臨床。2.系統(tǒng)審核：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)、規(guī)則及系統(tǒng)模型，識別病歷記錄與費(fèi)用清單一致性（診斷與用藥是否匹配、手術(shù)記錄是否支持高值耗材使用…）3.分析數(shù)據(jù)：識別同一病種下不同治療路徑的成本差異，優(yōu)化臨床路徑（縮短平均住院日）共同體-共同體-共同體-事中規(guī)則設(shè)計案例患者掛號：調(diào)用攝像頭進(jìn)行表情分析+醫(yī)保卡芯片驗(yàn)簽，識別冒用/偽造卡就診軌跡：對同一患者xx分鐘內(nèi)在相距xx的兩家醫(yī)院掛號，強(qiáng)制人臉復(fù)核（醫(yī)生開單軌跡沖突效驗(yàn)）2.診療合理性核驗(yàn)類：診斷-治療-藥品三維匹配：發(fā)現(xiàn)有診斷編碼，但處方藥品缺失，彈窗提示“xx診斷指南用藥不附"醫(yī)技檢查合理性：醫(yī)生開具M(jìn)RI檢查時，AR眼鏡自動疊加患者檢查史，識別檢查頻次，若短時間內(nèi)同類檢查≥3次，設(shè)置提示"重復(fù)檢查風(fēng)險"高頻項(xiàng)目智能攔截：醫(yī)生單日第N次超聲檢查時，自動凍結(jié)開單權(quán)限→申請科主任審批分解住院智能攔截：同一患者14天內(nèi)同病種二次入院，進(jìn)行住院必要性評估（分析首診出院記錄）或?qū)徟餐w-值l慢性格林巴利綜合癥患者，使用丙球60支，3.7萬余元——特殊案例申報總額預(yù)付主要影響因素及權(quán)重次均費(fèi)用平均住院日次均費(fèi)用平均住院日例均費(fèi)用CMI值工作量因子(35%)效率因子工作量因子(35%)效率因子醫(yī)保門急診人次醫(yī)保出院人次床位使用率醫(yī)保門急診量醫(yī)保出院人次CMI值平均住院日次均費(fèi)用共同體-AI實(shí)時攔截,全流程監(jiān)控(系統(tǒng)升級）-檢查-共同體l建立動態(tài)規(guī)則庫：系統(tǒng)內(nèi)置可配置規(guī)則（如DIP/DRG支付規(guī)則、診療規(guī)范政策調(diào)整后一鍵更新規(guī)則，確保合規(guī)性和即時性。l跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)融合：整合電子病歷、影像報告、醫(yī)保結(jié)算等多源數(shù)據(jù)，完整患者全流程信息，精準(zhǔn)審核DRG入組情況。對話式操作使流程無感化，增加醫(yī)生可接受度。l全流程監(jiān)管：AI在醫(yī)生書寫病歷時實(shí)時提醒錯誤（如癥狀體征描述前后不一致、關(guān)鍵診療遺漏自動校驗(yàn)診斷編碼，手術(shù)記錄與費(fèi)用明細(xì)的一致性，避免自相矛盾，提高