特殊疾病門診管理辦法一、總則（一）目的為加強特殊疾病門診管理，規(guī)范特殊疾病門診醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療保障水平，切實保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)參加基本醫(yī)療保險且患有特殊疾病的在職員工、退休人員以及其他符合條件的人員。（三）基本原則1.堅持保障基本醫(yī)療需求的原則，確保特殊疾病患者能夠獲得合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。2.遵循因病施治、合理診療的原則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。3.實行屬地管理、分級負責的原則，明確各級部門在特殊疾病門診管理中的職責。二、特殊疾病認定（一）認定標準1.依據(jù)國家及地方醫(yī)保部門確定的特殊疾病病種目錄及診斷標準，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定具體的認定細則。2.患有特殊疾病的人員，需提供二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、病歷、檢查檢驗報告等相關(guān)資料，證明其病情符合特殊疾病認定標準。（二）認定流程1.患者本人或其家屬向所在單位提出特殊疾病認定申請，并提交相關(guān)資料。2.所在單位對申請資料進行初審，審核通過后報本公司/組織醫(yī)保管理部門。3.醫(yī)保管理部門組織專家對申請資料進行復(fù)審，必要時可進行實地核查。4.經(jīng)復(fù)審符合認定標準的，由醫(yī)保管理部門發(fā)放特殊疾病門診就醫(yī)證，并將認定結(jié)果通知患者本人及所在單位。（三）認定期限特殊疾病門診就醫(yī)證有效期為[X]年，有效期滿前[X]個月，患者應(yīng)重新申請認定。三、就醫(yī)管理（一）定點醫(yī)療機構(gòu)選擇1.特殊疾病患者應(yīng)在本公司/組織確定的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。2.患者需與選定的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。（二）就醫(yī)流程1.患者持特殊疾病門診就醫(yī)證到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范為患者提供醫(yī)療服務(wù)，并在病歷中詳細記錄診療情況。3.患者就醫(yī)時需支付應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)保報銷范圍的費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定與醫(yī)保管理部門結(jié)算。（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院1.因病情需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，患者應(yīng)先到本公司/組織醫(yī)保管理部門辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。2.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案有效期為[X]天，患者應(yīng)在有效期內(nèi)到外地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。3.外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本公司/組織所在地醫(yī)保政策規(guī)定報銷。四、醫(yī)療費用結(jié)算（一）結(jié)算方式1.特殊疾病門診醫(yī)療費用結(jié)算實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和手工結(jié)算相結(jié)合的方式。2.定點醫(yī)療機構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保管理部門實時結(jié)算；不能實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由患者先墊付醫(yī)療費用，然后持相關(guān)資料到醫(yī)保管理部門辦理手工報銷。（二）結(jié)算周期1.聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)每月與醫(yī)保管理部門結(jié)算上月的特殊疾病門診醫(yī)療費用。2.手工報銷的醫(yī)療費用，醫(yī)保管理部門應(yīng)在收到報銷資料后的[X]個工作日內(nèi)完成審核結(jié)算。（三）費用審核1.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對定點醫(yī)療機構(gòu)的特殊疾病門診醫(yī)療費用進行審核，審核內(nèi)容包括病歷、費用明細、收費票據(jù)等。2.對審核發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時與定點醫(yī)療機構(gòu)溝通核實，并按照醫(yī)保政策規(guī)定進行處理。五、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督（一）對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督1.醫(yī)保管理部門應(yīng)建立健全對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核機制，定期對其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制等情況進行考核評價。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和診療規(guī)范，為特殊疾病患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。對違反醫(yī)保規(guī)定的行為，醫(yī)保管理部門將按照服務(wù)協(xié)議進行處理，情節(jié)嚴重的取消其定點資格。（二）對患者的監(jiān)督1.患者應(yīng)如實提供個人信息和病情資料，配合醫(yī)保管理部門和定點醫(yī)療機構(gòu)的管理。2.對騙取醫(yī)?；鸬幕颊?，醫(yī)保管理部門將按照相關(guān)法律法規(guī)進行處理，追回騙取的醫(yī)?；穑⒁暻楣?jié)輕重暫停其特殊疾病門診待遇[X]個月至[X]年。六、信息管理（一）建立特殊疾病門診信息系統(tǒng)1.本公司/組織應(yīng)建立特殊疾病門診信息系統(tǒng)，對特殊疾病患者的認定、就醫(yī)、費用結(jié)算等信息進行實時管理。2.信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。（二）信息安全管理1.加強特殊疾病門診信息系統(tǒng)的安全管理，采取必要的安全防護措施，確保患者信息的安全保密。2.嚴禁泄露患者信息