2024年急診搶救流程標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)前言急診搶救是醫(yī)療救治的“黃金窗口”，規(guī)范的搶救流程直接關(guān)系到患者的生存率與預(yù)后質(zhì)量。2024年《急診搶救流程標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)》基于《中國急診醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制指標(biāo)（2024版）》《國際急診醫(yī)學(xué)聯(lián)盟（IFE）急救路徑指南》及國內(nèi)最新臨床實(shí)踐共識(shí)，整合多學(xué)科（急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)科等）核心要求，針對(duì)常見危急重癥（如心跳呼吸驟停、急性胸痛、腦卒中、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等），明確“評(píng)估-決策-干預(yù)-轉(zhuǎn)運(yùn)”全流程的標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟、關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)及質(zhì)量控制要點(diǎn)，旨在實(shí)現(xiàn)“快速識(shí)別、精準(zhǔn)干預(yù)、高效協(xié)作”的急救目標(biāo)。一、通用搶救原則與基礎(chǔ)要求（一）核心原則1.“先救命，后治病因”：優(yōu)先處理威脅生命的急癥（如窒息、大出血、心律失常），再針對(duì)原發(fā)病治療。2.“黃金時(shí)間窗”管理：嚴(yán)格遵循各類急癥的“最佳干預(yù)時(shí)間”（如心肺復(fù)蘇（CPR）黃金4分鐘、急性缺血性腦卒中靜脈溶栓黃金4.5-6小時(shí)、嚴(yán)重創(chuàng)傷“黃金1小時(shí)”）。3.“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”：搶救團(tuán)隊(duì)需明確分工（指揮者、氣道管理者、循環(huán)支持者、記錄者等），避免操作沖突。4.“全程記錄”：搶救過程中實(shí)時(shí)記錄關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)（如心跳驟停時(shí)間、用藥時(shí)間、介入操作時(shí)間）、操作內(nèi)容及患者反應(yīng)，確?？勺匪菪?。（二）基礎(chǔ)準(zhǔn)備搶救設(shè)備：搶救車（備齊腎上腺素、阿托品、多巴胺等急救藥品）、除顫儀（AED/手動(dòng)除顫儀）、氣管插管設(shè)備（喉鏡、氣管導(dǎo)管、喉罩）、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、輸液泵/注射泵。藥品配置：按《急診科常用急救藥品目錄》配備（見附表1），定期檢查有效期及基數(shù)。人員要求：參與搶救的醫(yī)護(hù)人員需具備急診急救資質(zhì)（如美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）基礎(chǔ)/高級(jí)生命支持（BLS/ACLS）認(rèn)證、中國急診?？谱o(hù)士資質(zhì)），定期開展模擬演練。二、常見危急重癥搶救流程（分場(chǎng)景詳解）場(chǎng)景一：心跳呼吸驟停（CA）——心肺復(fù)蘇（CPR）與高級(jí)生命支持（ALS）適用情況：突發(fā)意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（頸動(dòng)脈/股動(dòng)脈）、無自主呼吸或僅有瀕死嘆息樣呼吸。搶救流程1.快速識(shí)別與啟動(dòng)（0-10秒）判斷意識(shí)（拍肩呼喊“您怎么了？”）+判斷大動(dòng)脈搏動(dòng)（10秒內(nèi)觸摸頸動(dòng)脈）+觀察呼吸（看胸廓起伏，時(shí)間≤10秒）。確認(rèn)心跳呼吸驟停后：立即呼叫團(tuán)隊(duì)（“啟動(dòng)急救團(tuán)隊(duì)，準(zhǔn)備除顫儀！”），同時(shí)開始胸外按壓。2.基礎(chǔ)生命支持（BLS）（持續(xù)至自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）或?qū)I(yè)團(tuán)隊(duì)接手）胸外按壓（C）：位置：胸骨中下1/3交界處（或兩乳頭連線中點(diǎn)）；手法：雙手疊加，掌根用力，垂直按壓；深度：成人5-6cm，兒童5cm，嬰兒4cm；頻率：100-120次/分；比例：成人按壓:通氣=30:2（單人/雙人），兒童/嬰兒?jiǎn)稳?0:2，雙人15:2。開放氣道（A）：仰頭抬頦法（懷疑頸椎損傷時(shí)用推舉下頜法）。人工呼吸（B）：口對(duì)口/口對(duì)鼻（每次吹氣1秒，潮氣量500-600mL，見胸廓起伏），或球囊面罩通氣（1L氣囊捏壓1/2-2/3）。3.高級(jí)生命支持（ALS）（團(tuán)隊(duì)協(xié)作）除顫（D）：適應(yīng)癥：室顫（VF）/無脈性室性心動(dòng)過速（pVT）（心電圖診斷）；操作：首次能量雙相波200J（或單相波360J），第二次及后續(xù)200J（雙相波）；除顫后立即繼續(xù)CPR2分鐘，再評(píng)估心律。藥物治療：腎上腺素：1mg靜脈/骨內(nèi)注射（IV/IO），每3-5分鐘重復(fù)（首選IO若靜脈通路未建立）；抗心律失常藥：室速/室顫對(duì)除顫無反應(yīng)時(shí)，可選胺碘酮（300mgIV，后續(xù)150mg）或利多卡因（1-1.5mg/kg）；糾正可逆病因：低血容量（快速補(bǔ)液）、低氧血癥（高流量氧療）、酸中毒（碳酸氫鈉慎用，僅pH<7.1時(shí)考慮）。4.復(fù)蘇后管理（ROSC后）目標(biāo)：維持腦灌注（目標(biāo)收縮壓≥90mmHg或MAP≥65mmHg）、預(yù)防腦損傷（目標(biāo)體溫管理（TTM）32-36℃，持續(xù)12-24小時(shí)）、監(jiān)測(cè)多器官功能（心、肺、腎、肝）。場(chǎng)景二：急性胸痛——高危胸痛（急性冠脈綜合征/主動(dòng)脈夾層/肺栓塞）鑒別與搶救適用情況：突發(fā)劇烈胸痛（壓榨性/撕裂樣/瀕死感），伴大汗、胸悶、放射痛（左肩/下頜），或休克/意識(shí)障礙。搶救流程1.快速評(píng)估與危險(xiǎn)分層（接診后5分鐘內(nèi)完成）“高危胸痛”警示征（需立即干預(yù)）：急性冠脈綜合征（ACS）：持續(xù)胸痛>15分鐘、含服硝酸甘油不緩解、ST段抬高（心電圖）；主動(dòng)脈夾層：突發(fā)撕裂樣胸痛（向背部放射）、高血壓（BP>180/100mmHg）、兩側(cè)上肢血壓差>20mmHg；肺栓塞（PE）：胸痛伴呼吸困難/咯血/暈厥、D-二聚體顯著升高（>500μg/L）、低氧血癥（SpO?<90%）。2.立即干預(yù)ACS（STEMI/NSTEMI）：立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300-600mg）；STEMI（ST段抬高型）：?jiǎn)?dòng)急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）流程（目標(biāo)進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時(shí)間<90分鐘），若無法PCI則溶栓（rt-PA50-100mg靜注，或尿激酶150萬U靜滴）；NSTEMI/UA（非ST段抬高型）：抗血小板（阿司匹林+P2Y12抑制劑）+抗凝（低分子肝素）+風(fēng)險(xiǎn)分層（高危者24小時(shí)內(nèi)造影）。主動(dòng)脈夾層：鎮(zhèn)痛（嗎啡5-10mg靜注）、控制血壓（目標(biāo)收縮壓100-120mmHg，心率<60次/分，藥物：艾司洛爾+硝普鈉），緊急轉(zhuǎn)診心外科/血管外科（手術(shù)或支架隔絕）。肺栓塞：高流量氧療（SpO?<90%時(shí)）+抗凝（低分子肝素，腎功能正常者）；高危PE（休克）：溶栓（rt-PA100mg靜注2小時(shí)）或?qū)Ч芩樗ā?.監(jiān)測(cè)與轉(zhuǎn)運(yùn)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)心律失常）、血壓/血氧監(jiān)測(cè)，高?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)至具備介入/手術(shù)能力的中心（如胸痛中心）。場(chǎng)景三：急性腦卒中——缺血性/出血性鑒別與搶救適用情況：突發(fā)一側(cè)肢體無力/麻木、言語不清、口角歪斜、意識(shí)障礙（出血性卒中常伴頭痛/嘔吐/瞳孔不等大）。搶救流程1.快速識(shí)別（“FAST”原則）（接診后3分鐘內(nèi)完成）Face（面部）：讓患者微笑，觀察是否一側(cè)下垂；Arm（手臂）：抬高手臂，觀察是否一側(cè)下垂；Speech（言語）：讓患者重復(fù)簡(jiǎn)單句子，觀察是否含糊不清；Time（時(shí)間）：若任一項(xiàng)陽性，立即啟動(dòng)卒中綠色通道（記錄發(fā)病時(shí)間）。2.影像學(xué)評(píng)估（優(yōu)先CT）（接診后25分鐘內(nèi)完成）首選頭顱CT平掃（5分鐘內(nèi)完成）：鑒別缺血性（低密度影，發(fā)病24小時(shí)后顯影）與出血性（高密度影，立即顯影）。若懷疑大血管閉塞（如頸內(nèi)動(dòng)脈/大腦中動(dòng)脈），加做CTA（CT血管造影）或MRI（DWI序列）。3.針對(duì)性干預(yù)急性缺血性腦卒中（AIS）：靜脈溶栓：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（rt-PA0.9mg/kg，最大90mg，10%首劑靜推，余90%靜滴1小時(shí)）；若超過4.5小時(shí)但≤6小時(shí)（部分中心擴(kuò)展至24小時(shí)），評(píng)估后可行血管內(nèi)取栓（如大血管閉塞）?？寡“澹喝芩?4小時(shí)后啟動(dòng)阿司匹林100mg/d（或氯吡格雷）。腦出血（ICH）：控制血壓（目標(biāo)收縮壓<140mmHg，避免過快降壓）；甘露醇/高滲鹽水降顱壓（若顱內(nèi)壓增高）；外科手術(shù)（血腫>30mL或腦疝風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)，行微創(chuàng)穿刺或開顱血腫清除）。4.轉(zhuǎn)運(yùn)與二級(jí)預(yù)防：溶栓/取栓患者轉(zhuǎn)運(yùn)至卒中單元，出血性卒中轉(zhuǎn)神經(jīng)外科；出院后啟動(dòng)抗血小板/抗凝（根據(jù)病因）+危險(xiǎn)因素管理（高血壓/糖尿病/房顫）。場(chǎng)景四：嚴(yán)重創(chuàng)傷（ISS≥16分）——“黃金1小時(shí)”搶救適用情況：多發(fā)傷（如車禍、高處墜落）、大出血（可見/隱性）、休克（收縮壓<90mmHg）、意識(shí)障礙（GCS≤8分）。搶救流程（“ABCDE”原則）1.A（Airway，氣道管理）：評(píng)估氣道是否通暢（有無嘔吐物/血塊阻塞），若意識(shí)不清（GCS<8分）或氣道梗阻，立即開放氣道（仰頭抬頦法/推舉下頜法），必要時(shí)氣管插管（首選）或喉罩。頸椎保護(hù)：懷疑頸椎損傷時(shí)，用頸托固定+手法穩(wěn)定（避免移動(dòng)）。2.B（Breathing，呼吸支持）：評(píng)估呼吸頻率/幅度/胸廓運(yùn)動(dòng)，聽診雙肺呼吸音；處理張力性氣胸（立即胸腔穿刺減壓：鎖骨中線第2肋間穿刺）；開放性氣胸（封閉傷口）；連枷胸（加壓包扎固定）；氧療（鼻導(dǎo)管/面罩，SpO?目標(biāo)≥94%），呼吸衰竭時(shí)機(jī)械通氣。3.C（Circulation，循環(huán)支持）：評(píng)估脈搏/血壓/皮膚色澤（休克表現(xiàn)：蒼白、濕冷、脈細(xì)速）；控制大出血（直接壓迫止血、止血帶（四肢大動(dòng)脈出血，標(biāo)記時(shí)間≤1小時(shí)）、骨盆帶固定（骨盆骨折））；快速補(bǔ)液（晶體液：生理鹽水/乳酸林格液，首劑20mL/kg，10-15分鐘輸注，可重復(fù)2-3次）；輸血（血紅蛋白<70g/L或休克時(shí)，紅細(xì)胞懸液：血漿：血小板按1:1:1比例輸注）。4.D（Disability，神經(jīng)功能評(píng)估）：評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔大小/對(duì)光反射（判斷顱內(nèi)損傷）；顱腦損傷（GCS≤8分）：保持頭高位（30°），避免低血壓/低氧。5.E（Exposure/Environment，暴露與環(huán)境控制）：脫去衣物全面檢查傷情（避免遺漏隱匿傷），但注意保暖（休克患者易低體溫）；環(huán)境安全（遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素，如火災(zāi)、漏電）。6.進(jìn)一步處理：穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)至創(chuàng)傷中心，進(jìn)行CT（全身掃描）、手術(shù)（如脾破裂/肝破裂止血）及多學(xué)科會(huì)診。場(chǎng)景五：休克（低血容量性/感染性/過敏性/心源性）適用情況：面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速（>100次/分）、尿量減少（<0.5mL/kg/h）、意識(shí)模糊（低灌注表現(xiàn)）。搶救流程1.病因識(shí)別（接診后5分鐘內(nèi)）：低血容量性（大出血/嘔吐腹瀉）：有明確失血/失液史，血壓下降伴心率快；感染性（膿毒性休克）：高熱/低體溫、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高，常見于肺炎/尿路感染；過敏性（過敏性休克）：接觸過敏原（如藥物/食物）后突發(fā)皮疹（蕁麻疹）、喉頭水腫（呼吸困難）、血壓驟降；心源性（心梗/心衰）：胸痛/呼吸困難史，肺部濕啰音，奔馬律。2.通用復(fù)蘇措施：體位：頭低腳高（休克體位，下肢抬高15-20°，頭軀干抬高20-30°）；氧療：高流量面罩（6-10L/min）或無創(chuàng)通氣（SpO?<90%時(shí)）；液體復(fù)蘇：晶體液（生理鹽水/乳酸林格液）首劑20mL/kg（兒童）或500-1000mL（成人），15-30分鐘輸注，可重復(fù)至CVP8-12cmH?O（中心靜脈壓）或乳酸下降；血管活性藥：去甲腎上腺素（感染性休克首選，0.1-0.5μg/kg·min，維持MAP≥65mmHg）；腎上腺素（過敏性休克，1mg靜推，每5分鐘重復(fù)，同時(shí)靜脈輸注0.1μg/kg·min）；多巴胺（低血容量性休克輔助，5-10μg/kg·min）。3.病因特異性治療：感染性休克：廣譜抗生素（如三代頭孢+萬古霉素，經(jīng)驗(yàn)性覆蓋G-桿菌及MRSA）+液體復(fù)蘇；過敏性休克：腎上腺素+糖皮質(zhì)激素（氫化可的松100-200mg靜滴）+抗組胺藥（苯海拉明）；心源性休克：急性心梗者啟動(dòng)PCI，心衰者利尿（呋塞米）+強(qiáng)心（西地蘭）。三、搶救質(zhì)量控制與記錄（一）關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)（2024版核心指標(biāo)）心跳驟停：識(shí)別-首次按壓時(shí)間≤10秒，首次除顫時(shí)間≤3分鐘（院內(nèi)），ROSC后目標(biāo)體溫管理啟動(dòng)時(shí)間≤1小時(shí)。急性缺血性腦卒中：到院-溶栓時(shí)間（DNT）≤45分鐘（高級(jí)卒中中心≤30分鐘），到院-取栓時(shí)間（DPT）≤90分鐘。嚴(yán)重創(chuàng)傷：到院-確定性止血時(shí)間≤1小時(shí)（“黃金1小時(shí)”）。（二）搶救記錄要求內(nèi)容：包括患者基本信息、急癥類型、評(píng)估結(jié)果（生命體征/意識(shí)/關(guān)鍵體征）、搶救措施（用藥名稱/劑量/時(shí)間、操作步驟）、病情變化（如ROSC時(shí)間、出血控制時(shí)間）、轉(zhuǎn)運(yùn)去向。形式：電子病歷+紙質(zhì)備份（搶救記錄單），由參與搶救的醫(yī)生/護(hù)士共同簽名，保存≥30年。附表1：急診科常用急救藥品目錄（2024版）類別藥品名稱常用劑量/濃度適應(yīng)癥血管活性藥腎上腺素1mg/1mL（1:1000）心跳驟停、過敏性休克去甲腎上腺素2mg/1mL（1:50000）低血容量性/感染性休克多巴胺20mg/2mL（1:1000）休克輔助、心功能不全抗心律失常藥胺碘酮150mg/3mL（50mg/mL）室速/室顫（除顫無