養(yǎng)老院護(hù)理主管查房記錄范文20XX年X月X日星期X天氣：[天氣狀況]本次查房從上午9點(diǎn)開始，對養(yǎng)老院各樓層老人居住區(qū)域、護(hù)理站、活動(dòng)室、食堂等場所進(jìn)行了全面檢查，參與人員有護(hù)理部各區(qū)域負(fù)責(zé)人、護(hù)士長以及我。一、老人健康與生活狀況1.樓層一-101房間-張爺爺（82歲，患有高血壓、冠心?。哼M(jìn)入房間時(shí)，張爺爺正坐在窗邊曬太陽。測量血壓為148/92mmHg，較上次查房時(shí)有所升高。詢問得知，張爺爺這兩天睡眠不太好，夜間會(huì)醒兩三次。護(hù)理記錄顯示，按時(shí)服用了降壓藥。查看飲食記錄，發(fā)現(xiàn)這幾天蔬菜攝入較少。建議護(hù)理人員加強(qiáng)對張爺爺睡眠情況的觀察，必要時(shí)可在睡前為其提供一杯熱牛奶助眠。提醒廚房增加張爺爺餐食中蔬菜的比例。-102房間-李奶奶（78歲，輕度認(rèn)知障礙）：李奶奶在房間內(nèi)有些煩躁，不停地在房間里踱步。護(hù)理人員反映，李奶奶今天早上起床后就不太配合穿衣洗漱。觀察發(fā)現(xiàn)，李奶奶的房間有些雜亂，物品擺放不整齊。與李奶奶溝通時(shí)，她表達(dá)不清楚自己的需求。安排護(hù)理人員重新整理房間，保持環(huán)境整潔有序。增加與李奶奶的溝通交流頻次，了解她的心理需求，緩解其煩躁情緒。2.樓層二-203房間-王爺爺（85歲，偏癱）：王爺爺臥床，身上皮膚狀況良好，無壓瘡。但發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員在協(xié)助王爺爺翻身時(shí)，操作不夠規(guī)范，沒有完全按照護(hù)理流程進(jìn)行。詢問護(hù)理人員，得知是新入職員工，對翻身操作的細(xì)節(jié)掌握不夠熟練。現(xiàn)場對新員工進(jìn)行了指導(dǎo)和示范，強(qiáng)調(diào)了正確翻身對預(yù)防壓瘡的重要性。要求護(hù)士長對新入職護(hù)理人員加強(qiáng)培訓(xùn)和考核。-205房間-趙奶奶（75歲，糖尿?。黑w奶奶正在用餐，查看她的餐盤，發(fā)現(xiàn)主食量較多，而蔬菜和蛋白質(zhì)食物相對較少。詢問趙奶奶，她說自己比較喜歡吃主食。查看血糖記錄，最近血糖控制不太理想，波動(dòng)較大。與營養(yǎng)師溝通后，調(diào)整趙奶奶的飲食方案，減少主食量，增加蔬菜和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入。同時(shí)，提醒護(hù)理人員加強(qiáng)對趙奶奶血糖的監(jiān)測頻率。3.樓層三-302房間-孫爺爺（90歲，聽力障礙）：孫爺爺坐在輪椅上，與護(hù)理人員交流時(shí)比較困難。護(hù)理人員表示，與孫爺爺溝通主要靠手勢和簡單的文字交流。檢查發(fā)現(xiàn)，孫爺爺?shù)闹犉麟娏坎蛔?，聲音較小。及時(shí)為其更換了電池，調(diào)整了音量。教導(dǎo)護(hù)理人員一些與聽力障礙老人溝通的技巧，如面對面交流、放慢語速、使用簡單易懂的語言等。-304房間-周奶奶（80歲，視力障礙）：周奶奶在房間內(nèi)行動(dòng)較為小心。房間內(nèi)光線較暗，地面有一些雜物。幫助周奶奶清理了地面雜物，并建議后勤部門增加房間內(nèi)的照明設(shè)備，確保周奶奶的活動(dòng)安全。安排護(hù)理人員在日常生活中給予周奶奶更多的協(xié)助，如陪同散步、幫助拿取物品等。二、護(hù)理服務(wù)情況1.護(hù)理站-藥品管理：檢查護(hù)理站的藥品存放情況，發(fā)現(xiàn)部分藥品沒有按照有效期先后順序擺放，存在過期藥品未及時(shí)清理的問題。如一瓶止咳糖漿已過期半個(gè)月仍放在藥柜中。立即組織護(hù)理人員對所有藥品進(jìn)行清查，清理過期藥品，并重新按照有效期順序擺放。制定藥品定期清查制度，明確責(zé)任人，確保藥品安全。-護(hù)理記錄：抽查了部分老人的護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)存在記錄不及時(shí)、不詳細(xì)的情況。例如，208房間劉爺爺?shù)淖o(hù)理記錄中，對其今天早上的精神狀態(tài)描述只有“一般”，沒有具體的表現(xiàn)和觀察細(xì)節(jié)。要求護(hù)理人員嚴(yán)格按照護(hù)理記錄規(guī)范進(jìn)行記錄，及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄老人的健康狀況和護(hù)理服務(wù)情況。加強(qiáng)對護(hù)理記錄的審核力度，對不符合要求的記錄及時(shí)進(jìn)行整改。-護(hù)理設(shè)備：檢查護(hù)理站的護(hù)理設(shè)備，如血壓計(jì)、血糖儀等。發(fā)現(xiàn)一臺(tái)血壓計(jì)的袖帶有破損，影響測量的準(zhǔn)確性。安排維修人員及時(shí)對血壓計(jì)進(jìn)行維修和更換袖帶。同時(shí)，對所有護(hù)理設(shè)備進(jìn)行全面檢查和維護(hù)，建立設(shè)備維護(hù)檔案，定期進(jìn)行校準(zhǔn)和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。2.護(hù)理人員工作狀態(tài)-在查房過程中，發(fā)現(xiàn)部分護(hù)理人員工作態(tài)度不夠認(rèn)真，存在聊天、玩手機(jī)等現(xiàn)象。如在2樓護(hù)理站，有兩名護(hù)理人員在老人需要協(xié)助時(shí)還在玩手機(jī)。對這兩名護(hù)理人員進(jìn)行了批評(píng)教育，強(qiáng)調(diào)了工作紀(jì)律和服務(wù)意識(shí)的重要性。制定更加嚴(yán)格的工作紀(jì)律考核制度，加強(qiáng)對護(hù)理人員工作狀態(tài)的監(jiān)督和管理。同時(shí)，組織護(hù)理人員進(jìn)行職業(yè)道德培訓(xùn)，提高他們的責(zé)任感和服務(wù)意識(shí)。三、設(shè)施與環(huán)境情況1.居住環(huán)境-衛(wèi)生情況：大部分老人房間衛(wèi)生狀況良好，但仍有個(gè)別房間存在衛(wèi)生死角。如106房間的衛(wèi)生間角落有污垢，窗戶玻璃也比較臟。安排保潔人員立即對該房間進(jìn)行全面清潔，并要求保潔人員加強(qiáng)對房間衛(wèi)生的日常檢查和清理，確保每個(gè)房間的衛(wèi)生達(dá)標(biāo)。-設(shè)施設(shè)備：檢查老人房間的設(shè)施設(shè)備，發(fā)現(xiàn)部分房間的床圍欄松動(dòng)，存在安全隱患。如306房間的床圍欄，輕輕搖晃就有明顯的晃動(dòng)。安排維修人員對所有房間的床圍欄進(jìn)行檢查和加固，同時(shí)對房間內(nèi)的其他設(shè)施設(shè)備，如桌椅、衣柜等進(jìn)行全面檢查，及時(shí)維修和更換損壞的部件。2.公共區(qū)域-活動(dòng)室：活動(dòng)室的物品擺放比較雜亂，部分娛樂設(shè)施損壞未及時(shí)維修。如乒乓球桌的網(wǎng)子斷了，象棋棋子也有缺失。組織工作人員對活動(dòng)室進(jìn)行整理，擺放好物品。安排維修人員對損壞的娛樂設(shè)施進(jìn)行維修和補(bǔ)充缺失的物品，為老人提供一個(gè)良好的娛樂環(huán)境。-食堂：食堂的餐具擺放整齊，衛(wèi)生狀況良好。但檢查食品留樣時(shí)，發(fā)現(xiàn)留樣的數(shù)量和時(shí)間不符合要求。留樣食品量過少，且留樣時(shí)間記錄不準(zhǔn)確。對食堂工作人員進(jìn)行了食品安全知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)了食品留樣的重要性和規(guī)范要求。要求食堂嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行食品留樣，確保食品安全可追溯。-樓道與電梯：樓道內(nèi)的扶手有灰塵，電梯的按鍵有磨損。安排保潔人員對樓道扶手進(jìn)行清潔，維修人員對電梯按鍵進(jìn)行更換。同時(shí)，加強(qiáng)對公共區(qū)域設(shè)施的日常巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理問題。四、問題總結(jié)與改進(jìn)措施1.老人健康護(hù)理方面-問題總結(jié)：部分老人健康狀況不穩(wěn)定，如血壓、血糖控制不佳；護(hù)理人員對特殊需求老人（如認(rèn)知障礙、聽力視力障礙）的溝通和護(hù)理技巧不足；新入職護(hù)理人員操作不規(guī)范。-改進(jìn)措施：加強(qiáng)對老人健康狀況的監(jiān)測和管理，根據(jù)老人的具體情況調(diào)整護(hù)理方案和飲食計(jì)劃；組織針對特殊需求老人護(hù)理技巧的培訓(xùn)課程，提高護(hù)理人員的服務(wù)能力；對新入職護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)的操作培訓(xùn)和考核，合格后方可獨(dú)立上崗。2.護(hù)理服務(wù)管理方面-問題總結(jié)：藥品管理不規(guī)范，存在過期藥品；護(hù)理記錄不及時(shí)、不詳細(xì)；護(hù)理人員工作態(tài)度不認(rèn)真，紀(jì)律性差。-改進(jìn)措施：建立健全藥品管理制度，定期清查藥品，確保藥品安全；加強(qiáng)對護(hù)理記錄的培訓(xùn)和審核，規(guī)范記錄內(nèi)容和格式；完善工作紀(jì)律考核制度，加強(qiáng)對護(hù)理人員的監(jiān)督和管理，對違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.設(shè)施與環(huán)境維護(hù)方面-問題總結(jié)：居住房間存在衛(wèi)生死角，設(shè)施設(shè)備有損壞；公共區(qū)域物品擺放雜亂，娛樂設(shè)施和電梯等設(shè)備有損壞情況。-改進(jìn)措施：加強(qiáng)對衛(wèi)生清潔工作的監(jiān)督和檢查，明確衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任范圍；建立設(shè)施設(shè)備定期檢查和維護(hù)制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理設(shè)施設(shè)備問題；安排專人對公共區(qū)域進(jìn)行管理和整理，保持環(huán)境整潔有序。五、后續(xù)跟進(jìn)計(jì)劃1.針對張爺爺、李奶奶等健康狀況有變化的老人，在本周內(nèi)每天進(jìn)行跟蹤觀察，記錄其健康狀況和情緒變化，根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。2.要求護(hù)士長在下周內(nèi)組織新入職護(hù)理人員進(jìn)行操作技能考核，確保每位新員工都能熟練掌握護(hù)理操作流程。3.在下周的護(hù)理部會(huì)議上，對護(hù)理記錄的規(guī)范要求進(jìn)行再次強(qiáng)調(diào)，并展示優(yōu)秀護(hù)理記錄案例，供大家學(xué)習(xí)參考。4.安排后勤部門在三天內(nèi)完成所有房間床圍欄的加固和公共區(qū)域設(shè)施設(shè)備的維修工