《慢性腎臟病相關瘙癢管理中國專家共識（2025年版）》解讀摘要慢性腎臟病相關瘙癢（CKD-aP）是慢性腎臟?。–KD）患者常見且嚴重影響生活質(zhì)量的并發(fā)癥?！堵阅I臟病相關瘙癢管理中國專家共識（2025年版）》的發(fā)布，為臨床診療提供了全面、科學的指導。本文將深入解讀該共識，從定義、診斷、評估到治療等多方面進行闡述，旨在幫助臨床醫(yī)師更好地理解和應用共識內(nèi)容，提升對CKD-aP的管理水平，改善患者預后。一、引言慢性腎臟病（CKD）在全球范圍內(nèi)發(fā)病率呈上升趨勢，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。隨著CKD患者腎功能減退，多種并發(fā)癥隨之出現(xiàn)，其中慢性腎臟病相關瘙癢（CKD-aP）尤為常見。CKD-aP不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，導致睡眠障礙、焦慮抑郁等，還與患者的遠期死亡風險增加相關。然而，長期以來，CKD-aP的臨床管理缺乏統(tǒng)一規(guī)范，不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構的診療水平差異較大。為改變這一現(xiàn)狀，中華腎臟病防治專項基金專家委員會組織國內(nèi)權威專家，結合國內(nèi)外最新研究成果和臨床實踐經(jīng)驗，制定了《慢性腎臟病相關瘙癢管理中國專家共識（2025年版）》，為臨床醫(yī)師提供了全面、系統(tǒng)的診療指導。二、CKD-aP的定義與流行病學2.1定義CKD-aP是指與CKD直接相關的瘙癢，排除原發(fā)性皮膚病、過敏、藥物不良反應等其他原因引起的瘙癢。其可表現(xiàn)為局限性或全身性瘙癢，通常不伴有原發(fā)性皮膚病變，但由于患者搔抓可出現(xiàn)繼發(fā)性皮膚損傷，如抓痕、血痂、苔蘚樣變等。以往CKD-aP曾被稱為尿毒癥瘙癢，但隨著對疾病認識的深入，發(fā)現(xiàn)其在CKD各階段均可出現(xiàn)，并非僅見于尿毒癥期，因此現(xiàn)統(tǒng)一稱為CKD-aP。2.2流行病學全球范圍內(nèi)，CKD-aP的患病率差異較大。CKD透析預后與實踐模式研究（DOPPS）5期結果顯示，血液透析（HD）患者中度及以上的CKD-aP患病率約為26%-48%。我國的薈萃分析結果表明，接受透析治療的成年終末期腎?。‥SRD）患者中CKD-aP患病率約為55%。且隨著CKD病情進展，尤其是進入透析階段后，CKD-aP的患病率顯著升高。此外，CKD-aP在老年CKD患者、女性患者中的發(fā)生率相對較高。需要注意的是，由于不同研究采用的診斷標準、評估方法及研究人群不同，導致CKD-aP患病率的報道存在一定差異，但總體而言，CKD-aP在CKD患者中普遍存在，嚴重影響患者的生活和健康，亟需引起臨床重視。三、發(fā)病機制CKD-aP的發(fā)病機制極為復雜，目前尚未完全明確，普遍認為是多因素相互作用的結果，主要涉及以下幾個方面：3.1毒性代謝產(chǎn)物異常蓄積隨著CKD患者腎功能下降，腎臟排泄功能受損，多種毒性代謝產(chǎn)物如尿毒癥毒素、鋁、鈣、磷、鎂、甲狀旁腺素等在體內(nèi)蓄積。這些物質(zhì)在皮膚和皮下組織沉積，可能直接刺激皮膚神經(jīng)末梢，引發(fā)瘙癢；也可能干擾皮膚細胞的正常代謝和功能，導致皮膚屏障受損，使皮膚對外界刺激的敏感性增加，從而誘發(fā)或加重瘙癢癥狀。例如，高磷血癥導致鈣磷在皮膚沉積，可引起皮膚瘙癢；甲狀旁腺功能亢進時，甲狀旁腺素水平升高，也與CKD-aP的發(fā)生密切相關。3.2皮膚干燥CKD患者常出現(xiàn)皮膚干燥，這是由于透析過程中的超濾脫水、皮脂腺萎縮、汗腺功能障礙等多種因素導致皮膚水分丟失增加，皮脂分泌減少。干燥的皮膚角質(zhì)層含水量降低，皮膚屏障功能受損，神經(jīng)末梢更容易受到外界刺激，同時皮膚表面的微生物群落失衡，也可能刺激神經(jīng)纖維產(chǎn)生瘙癢信號。皮膚干燥不僅是CKD-aP的重要誘發(fā)因素，還會使瘙癢癥狀進一步加重，形成惡性循環(huán)。3.3免疫系統(tǒng)失調(diào)和全身炎癥CKD患者存在免疫系統(tǒng)失調(diào)和全身炎癥狀態(tài)，體內(nèi)C反應蛋白、IL-6、IL-2等炎性細胞因子水平顯著升高，促炎Th1細胞與抗炎Th2細胞比例失調(diào)。這些炎癥因子可直接作用于皮膚神經(jīng)末梢，激活瘙癢感受器；還可通過影響神經(jīng)遞質(zhì)的合成和釋放，如增加P物質(zhì)的釋放，增強瘙癢信號的傳導。此外，炎癥狀態(tài)還可能導致皮膚血管擴張、通透性增加，使炎癥介質(zhì)更容易到達神經(jīng)末梢，從而誘發(fā)和加重瘙癢。3.4尿毒癥神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變是CKD患者常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為運動和感覺神經(jīng)傳導異常，感覺閾值下降，對瘙癢刺激的敏感性增加。神經(jīng)纖維的結構和功能改變，使得神經(jīng)信號的傳導發(fā)生紊亂，正常的感覺信息被錯誤地感知為瘙癢信號。同時，神經(jīng)病變還可能影響皮膚的營養(yǎng)供應和修復能力，進一步加重皮膚病變和瘙癢癥狀。尿毒癥神經(jīng)病變的發(fā)生與多種因素有關，如代謝紊亂、氧化應激、微炎癥狀態(tài)等，是CKD-aP發(fā)病機制中的重要環(huán)節(jié)。3.5內(nèi)源性μ/δ/κ-阿片受體失衡大腦、周圍神經(jīng)及皮膚細胞中廣泛存在阿片受體，其中μ-阿片受體被激活后會誘發(fā)瘙癢，而κ-阿片受體被激活則可抑制瘙癢。CKD患者體內(nèi)內(nèi)源性阿片受體失衡，皮膚中κ-阿片受體明顯減少，導致瘙癢抑制信號減弱，而μ-阿片受體相對功能增強，從而使瘙癢信號更容易產(chǎn)生和傳導。這種阿片受體失衡的機制可能與CKD患者體內(nèi)的代謝紊亂、神經(jīng)遞質(zhì)異常等因素有關，為CKD-aP的治療提供了新的靶點。3.6其他相關發(fā)病機制除上述主要機制外，還有一些因素也被證實與HD患者瘙癢及其嚴重程度相關，如組胺水平、類胰蛋白酶水平、周圍神經(jīng)病變等。組胺是一種重要的瘙癢介質(zhì)，正常情況下，組胺釋放后與皮膚神經(jīng)末梢上的組胺受體結合，產(chǎn)生瘙癢感覺。在CKD患者中，組胺的代謝和釋放可能發(fā)生異常，導致組胺水平升高，從而引發(fā)或加重瘙癢。類胰蛋白酶是一種肥大細胞釋放的蛋白酶，其水平升高也與瘙癢的發(fā)生有關，可能通過激活蛋白酶激活受體2（PAR2）等途徑，促進瘙癢信號的傳導。此外，周圍神經(jīng)病變除了影響神經(jīng)傳導功能外，還可能導致神經(jīng)纖維的再生和修復異常，進一步影響皮膚的感覺功能，參與CKD-aP的發(fā)病過程。四、診斷與評估4.1診斷對于出現(xiàn)瘙癢癥狀的CKD患者，臨床醫(yī)師應詳細詢問患者的既往病史，包括CKD的病因、病程、治療情況等，以及瘙癢的一般特征，如瘙癢的部位（局限性或全身性）、持續(xù)時間（陣發(fā)性或持續(xù)性）、頻率、強度（輕微、中度或重度）和對生活質(zhì)量的影響（是否影響睡眠、情緒、日常活動等）。同時，仔細評估患者的用藥史，排除藥物過敏或藥物不良反應導致的瘙癢。進行全面的實驗室指標檢查，如血常規(guī)、血生化（包括腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等）、甲狀旁腺激素（PTH）、血清免疫球蛋白、補體等，以了解患者的整體病情和是否存在其他并發(fā)癥。此外，還需進行詳細的皮膚檢查，觀察皮膚有無原發(fā)性病變（如皮疹、紅斑、水皰等），以排除原發(fā)性皮膚病引起的瘙癢。只有在排除其他疾病所致瘙癢后，結合患者的CKD病史和臨床表現(xiàn)，方可明確診斷為CKD-aP。4.2評估4.2.1單維量表評估推薦使用視覺模擬量表（VAS）和數(shù)字評分量表（NRS）評估瘙癢嚴重程度。VAS是在一條10厘米長的直線上，兩端分別標有“完全不癢”和“無法忍受的劇癢”，患者根據(jù)自己的瘙癢感受在直線上標記相應位置，該位置對應的數(shù)值即為瘙癢評分，評分范圍為0-10分，分數(shù)越高表示瘙癢越嚴重。NRS則是直接讓患者對瘙癢程度進行打分，0分為“不癢”，10分為“最劇烈的癢”，患者根據(jù)自身感受選擇相應分數(shù)。這兩種量表簡單易用，能夠快速、直觀地反映瘙癢的嚴重程度，便于臨床醫(yī)師對患者的瘙癢情況進行量化評估和動態(tài)監(jiān)測。4.2.2多維量表評估對于需要更全面了解瘙癢對患者生活質(zhì)量影響的情況，推薦使用多維量表，如5D瘙癢量表和Skindex-10評分。5D瘙癢量表從持續(xù)時間、程度、分布、對生活的影響、伴隨癥狀五個維度對瘙癢進行評估。其中，持續(xù)時間分為偶爾、每天、持續(xù)存在；程度分為無、輕度、中度、重度；分布分為局部、全身；對生活的影響包括睡眠、情緒、日?；顒拥确矫妫譃闊o影響、輕度影響、中度影響、重度影響；伴隨癥狀如疼痛、灼熱感等，根據(jù)實際情況進行記錄。Skindex-10評分則主要從癥狀、情緒和功能三個方面評估瘙癢對患者生活質(zhì)量的影響，共10個問題，每個問題采用5級評分法，得分越高表示對生活質(zhì)量的影響越大。這些多維量表能夠更全面、深入地評估瘙癢的臨床特征及對患者生活質(zhì)量各個方面的影響，為制定個性化的治療方案提供更豐富的信息。五、治療CKD-aP的治療應遵循個體化原則，根據(jù)患者的瘙癢嚴重程度、基礎疾病、身體狀況等因素制定綜合治療方案。治療方法主要包括一般治療、藥物治療、其他治療和腎移植等，旨在緩解瘙癢癥狀，提高患者生活質(zhì)量，同時避免或減少治療相關的不良反應。5.1一般治療5.1.1患者健康教育患者健康教育應貫穿瘙癢管理的全過程。臨床醫(yī)師應向患者詳細介紹CKD-aP的相關知識，包括發(fā)病原因、癥狀表現(xiàn)、對生活質(zhì)量的影響以及治療方法等。指導患者尋找可能誘發(fā)或加重瘙癢的病因，如皮膚干燥、某些食物（辛辣食物、海鮮等）、環(huán)境刺激（高溫、低濕度、化纖衣物等）、睡眠差、情緒焦慮等，并教育患者注意避免這些因素。例如，告知患者保持皮膚清潔和濕潤的重要性，選擇溫和、無刺激性的沐浴產(chǎn)品，避免熱水燙洗和過度搔抓；提醒患者注意飲食調(diào)整，避免食用可能加重瘙癢的食物；建議患者保持良好的生活習慣，規(guī)律作息，避免熬夜，適當進行運動，緩解焦慮情緒等。通過患者健康教育，提高患者對疾病的認識和自我管理能力，有助于改善瘙癢癥狀。5.1.2管理CKD相關并發(fā)癥積極管理CKD相關并發(fā)癥有助于改善患者的瘙癢癥狀。高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、貧血、高血壓等是CKD常見的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥與CKD-aP的發(fā)生和發(fā)展密切相關。對于高磷血癥患者，應限制磷的攝入，避免食用含磷高的食物，如動物內(nèi)臟、堅果、奶制品等，并根據(jù)病情合理使用磷結合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣、司維拉姆等，以降低血磷水平。對于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者，可使用活性維生素D及其類似物（如骨化三醇、帕立骨化醇）、擬鈣劑（如西那卡塞）等藥物進行治療，以抑制甲狀旁腺素的合成和釋放，降低PTH水平。同時，積極糾正貧血，可根據(jù)患者情況使用促紅細胞生成素、鐵劑等藥物，使血紅蛋白維持在合適水平；嚴格控制高血壓，選擇合適的降壓藥物，將血壓控制在目標范圍內(nèi)。通過有效管理CKD相關并發(fā)癥，可減少對皮膚和神經(jīng)的不良刺激，從而緩解瘙癢癥狀。5.1.3提高透析充分性提高透析充分性是治療CKD-aP的重要措施之一。優(yōu)化透析方案，如使用高通量透析器和生物相容性膜，有助于降低瘙癢的發(fā)生率及嚴重程度。高通量透析器具有更大的孔徑和更高的超濾系數(shù)，能夠更有效地清除中大分子毒素，如β2-微球蛋白、甲狀旁腺素等，這些毒素與CKD-aP的發(fā)生密切相關。生物相容性膜可以減少透析過程中炎癥反應的發(fā)生，降低炎癥介質(zhì)對皮膚和神經(jīng)的刺激，從而減輕瘙癢癥狀。此外，適當增加透析頻率和透析時間，也可提高毒素的清除效率，改善患者的瘙癢情況。對于一些難治性瘙癢患者，可考慮聯(lián)合使用血液透析濾過、血液灌流等其他透析方式，進一步清除體內(nèi)的中大分子毒素和蛋白結合毒素，緩解瘙癢癥狀。5.2藥物治療5.2.1局部治療推薦局部應用含尿素或甘油成分等保濕制劑作為一線治療方案，尤其是輕度瘙癢患者。保濕制劑可以增加皮膚角質(zhì)層的含水量，修復受損的皮膚屏障，減少皮膚水分丟失，從而緩解瘙癢癥狀。常用的保濕制劑有尿素軟膏、甘油洗劑等，可根據(jù)患者的皮膚情況選擇合適的劑型，每天多次涂抹于瘙癢部位及全身皮膚。對于中重度瘙癢患者，推薦局部外用普魯卡因乳膏等局部麻醉藥和辣椒素制劑幫助緩解癥狀。局部麻醉藥通過局部麻醉作用，暫時阻斷神經(jīng)傳導，減輕瘙癢感覺；辣椒素制劑則通過消耗皮膚中的P物質(zhì)，降低神經(jīng)末梢對瘙癢刺激的敏感性，從而達到止癢效果。但需注意，局部麻醉藥和辣椒素制劑均不建議大面積長期使用，以免引起局部皮膚不良反應，如皮膚過敏、燒灼感、麻木感等。此外，局部使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑對CKD-aP目前無確切療效證據(jù)，不建議作為CKD-aP一線治療方案。雖然鈣調(diào)磷酸酶抑制劑在一些皮膚病的治療中具有一定效果，但在CKD-aP的治療中，其療效尚未得到充分證實，且長期使用可能存在潛在的不良反應，如皮膚感染、皮膚萎縮等，因此不推薦常規(guī)使用。5.2.2系統(tǒng)治療抗組胺藥物如苯海拉明、氯雷他定、西替利嗪等對CKD-aP的治療效果有限。雖然抗組胺藥物在治療過敏性瘙癢等方面具有良好的療效，但CKD-aP并非由過敏因素引起，其發(fā)病機制與組胺的關系并不密切，因此抗組胺藥物在CKD-aP的治療中往往效果不佳。對于中重度或難治性CKD-aP患者，可以考慮使用加巴噴丁和普瑞巴林等抗癲癇類藥物。這些藥物通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和傳導，抑制神經(jīng)的異常興奮，從而減輕瘙癢癥狀。加巴噴丁的起始劑量一般為300mg/d，可根據(jù)患者的耐受情況和療效逐漸增加劑量，最大劑量可達1800mg/d；普瑞巴林的起始劑量為75mg/d，分兩次服用，可逐漸增加至150mg/d，分兩次服用。使用過程中需注意監(jiān)測藥物的不良反應，如頭暈、嗜睡、乏力、惡心、嘔吐等。κ-阿片受體（KOR）激動劑可以作為治療CKD-aP的有效系統(tǒng)用藥。鹽酸納呋拉啡是目前我國唯一獲批為HD相關瘙癢適應證的KOR激動劑。其通過激活KOR，抑制瘙癢信號傳導，從而發(fā)揮止癢作用，且不激活μ-阿片受體（MOR），避免了傳統(tǒng)阿片類藥物的成癮性和中樞副作用。多項國際臨床研究（如JAPAN、NEIGHBOR試驗）證實，納呋拉啡可顯著改善血液透析患者的瘙癢癥狀，且安全性良好。在中國HD患者開展的臨床橋接試驗顯示，鹽酸納呋拉啡5μg/d或2.5μg/d連續(xù)用藥14d，可改善難治性瘙癢癥狀，與日本驗證性Ⅲ期臨床試驗結果一致。鹽酸納呋拉啡具有快速起效（1-2周內(nèi)顯效）、無成癮性、長期使用安全性良好的優(yōu)勢，能夠有效改善患者睡眠及生活質(zhì)量。5.3其他治療紫外線光療、中草藥、針灸和穴位按摩可用于治療CKD-aP，但仍需進一步臨床研究證明。紫外線光療主要是利用特定波長的紫外線照射皮膚，調(diào)節(jié)皮膚免疫功能，減少炎癥介質(zhì)的釋放，抑制神經(jīng)末梢的興奮性，從而達到止癢效果。常用的紫外線光療包括窄譜中波紫外線（NB-UVB）和長波紫外線（UVA），治療方案需根據(jù)患者的具體情況制定，一般每周治療2-3次，持續(xù)數(shù)周。紫外線光療相對安全，但可能會出現(xiàn)皮膚紅斑、干燥、瘙癢加重等不良反應，在治療過程中需密切觀察患者的皮膚反應。中草藥在治療CKD-aP方面具有一定的潛力，一些中藥方劑或單味中藥可能通過調(diào)節(jié)機體免疫功能、改善皮膚血液循環(huán)、清除體內(nèi)毒素等作用來緩解瘙癢癥狀。然而，目前關于中草藥治療CKD-aP的研究大多為小樣本、非隨機對照研究，缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)，其療效和安全性有待進一步驗證。針灸和穴位按摩是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，通過刺激特定穴位，調(diào)節(jié)經(jīng)絡氣血的運行，達到疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血、止癢安神的目的。雖然有一些臨床研究報道針灸和穴位按摩對CKD-aP有一定療效，但同樣需要更多高質(zhì)量的研究來明確其作用機制和最佳治療方案。5.4腎移植腎移植是緩解嚴重或難治性CKD-aP患者癥狀的有效手段之一。成功的腎移植可使患者的腎功能得到顯著改善，體內(nèi)的代謝紊亂得到糾正，從而很大程度上減輕或治愈CKD-aP患者的慢性瘙癢癥狀。對于經(jīng)過多種治療方法仍無法有效控制瘙癢癥狀，且符合腎移植適應證的患者，腎移植可作為一種重要的治療選擇。然而，腎移植手術存在一定的風險，如感染、排斥反應等，且術后需要長期服用免疫抑制劑，可能會帶來一系列不良反應。因此，在考慮腎移植治療時，需綜合評估患者的身體狀況、病情嚴重程度、經(jīng)濟條件等因素，并與患者及家屬充分溝通，權衡利弊后做出決策。六、特殊人群的管理6.1兒童患者兒童CKD患者出現(xiàn)瘙癢的情況相對成人較少，但一旦發(fā)生，對其生長發(fā)育和心理健康的影響更為顯著。兒童CKD-aP的管理需兼顧安全性和有效性，結合兒童的生理特點調(diào)整治療方案。-診斷與評估：兒童表達能力有限，評估時需結合家長或監(jiān)護人的觀察描述，如“患兒頻繁搔抓皮膚至出血”“夜間因瘙癢哭鬧不止”。推薦使用適合兒童的評估工具，如面部表情量表（FPS-R），通過兒童的面部表情（從微笑到哭泣）判斷瘙癢程度，更易被低齡兒童接受。-治療原則：優(yōu)先選擇安全性高的局部治療，如低濃度尿素軟膏（5%-10%）保濕，避免使用刺激性強的外用藥物。對于中重度瘙癢，系統(tǒng)治療需嚴格控制藥物劑量，如加巴噴丁需按體重計算（10-15mg/kg/d），分2-3次服用，密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)不良反應（如嗜睡、注意力不集中）。-護理要點：指導家長為患兒穿著寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，避免羊毛或化纖材質(zhì)刺激皮膚；修剪患兒指甲并包裹手部，防止搔抓導致皮膚感染；保持室內(nèi)適宜濕度（40%-60%），減少皮膚水分流失。6.2老年患者老年CKD患者因皮膚老化（皮脂腺萎縮、皮膚屏障功能減退）、合并基礎疾?。ㄈ缣悄虿?、神經(jīng)病變）較多，CKD-aP的發(fā)生率更高，且易發(fā)展為頑固性瘙癢。-風險評估：老年患者常同時服用多種藥物，需警惕藥物相互作用，如抗組胺藥與鎮(zhèn)靜催眠藥聯(lián)用可能加重嗜睡；加巴噴丁與降壓藥合用可能增強降壓效果，導致體位性低血壓。評估時需詳細記錄用藥史，避免多重用藥風險。-治療調(diào)整：局部治療推薦使用含神經(jīng)酰胺的保濕劑，修復老化皮膚的屏障功能；系統(tǒng)治療優(yōu)先選擇低劑量起始、緩慢增量的方案，如鹽酸納呋拉啡從2.5μg/d開始，根據(jù)療效和耐受性調(diào)整，避免因藥物蓄積導致不良反應（如便秘、頭暈）。-安全防護：老年患者因瘙癢搔抓可能引發(fā)皮膚感染，需加強皮膚護理，定期檢查骨隆突處皮膚（如肘部、腳踝）有無破損；對于合并糖尿病的患者，一旦出現(xiàn)皮膚破損，需及時處理以防潰瘍形成。6.3終末期腎?。‥SRD）合并多器官功能不全患者此類患者病情復雜，瘙癢癥狀往往更嚴重，且治療受限因素多，需多學科協(xié)作管理。-治療挑戰(zhàn)：患者可能合并肝功能不全、心力衰竭等，藥物代謝能力下降，系統(tǒng)用藥需調(diào)整劑量。例如，普瑞巴林主要經(jīng)腎臟排泄，ESRD合并少尿患者需延長給藥間隔（每48-72小時一次），并監(jiān)測血藥濃度。-個體化方案：對于無法耐受系統(tǒng)藥物的患者，可優(yōu)先優(yōu)化透析方案，如采用高通量血液透析聯(lián)合血液灌流（每月2-4次），增強中大分子毒素和蛋白結合毒素的清除；局部治療可聯(lián)合使用保濕劑與低濃度辣椒素乳膏（0.025%），交替涂抹以減少刺激性。-癥狀支持：瘙癢引發(fā)的焦慮、失眠可能加重多器官功能不全，需聯(lián)合精神科、疼痛科醫(yī)師干預，如短期使用小劑量非苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥（如唑吡坦）改善睡眠，避免長期使用導致藥物依賴。七、共識的創(chuàng)新點與循證依據(jù)升級7.1定義與分類的精細化2025年版共識首次將CKD-aP分為“早發(fā)性”（CKD1-3期出現(xiàn)）和“晚發(fā)性”（CKD4-5期或透析后出現(xiàn)），強調(diào)不同階段的發(fā)病機制差異。早發(fā)性CKD-aP更多與皮膚干燥、炎癥狀態(tài)相關，晚發(fā)性則與毒素蓄積、神經(jīng)病變的關聯(lián)更密切，為針對性治療提供依據(jù)。例如，對早發(fā)性患者優(yōu)先加強保濕和抗炎管理，晚發(fā)性患者則需重點優(yōu)化透析充分性。7.2治療策略的層級化推薦基于最新循證醫(yī)學證據(jù)，共識將治療方案分為“一線-二線-三線”，明確不同嚴重程度瘙癢的治療路徑：-一線治療：適用于輕度瘙癢（VAS/NRS評分1-3分），包括保濕劑外用、患者教育、管理CKD并發(fā)癥（如控制血磷），推薦強度為A級（強推薦）。-二線治療：適用于中度瘙癢（評分4-6分），在一線治療基礎上，加用局部麻醉藥、辣椒素乳膏或低劑量加巴噴丁（300-600mg/d），推薦強度為B級（中等推薦）。-三線治療：適用于重度或難治性瘙癢（評分≥7分），推薦使用鹽酸納呋拉啡（2.5-5μg/d）、高劑量加巴噴?。?00-1800mg/d）或紫外線光療，必要時評估腎移植可行性，推薦強度為B級，其中鹽酸納呋拉啡因循證證據(jù)充分（中國橋接試驗數(shù)據(jù)），被列為首選。7.3對新興治療手段的態(tài)度共識對近年來研究熱點的治療方法進行了證據(jù)分級：-靶向藥物：針對κ-阿片受體的新型激動劑（如納洛酮類似物）在動物實驗中顯示出止癢潛力，但臨床數(shù)據(jù)不足，暫不推薦用于常規(guī)治療（證據(jù)等級D級）。-腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)：CKD患者腸道菌群紊亂可能通過“腸-腎-皮膚軸”參與瘙癢發(fā)生，益生菌（如雙歧桿菌）可改善炎癥狀態(tài)，但目前臨床研究樣本量?。╪=50-100），共識建議作為輔助治療，用于對常規(guī)治療反應不佳的患者（證據(jù)等級C級）。-生物制劑：抗IL-6受體單抗（如托珠單抗）可抑制炎癥因子介導的瘙癢信號，但價格昂貴且長期安全性未知，僅推薦在臨床試驗中使用（證據(jù)等級D級）。八、臨床實踐中的難點與解決策略8.1難治性CKD-aP的管理部分患者經(jīng)規(guī)范治療后瘙癢癥狀無明顯改善（VAS/NRS評分下降＜30%），稱為難治性CKD-aP，其管理是臨床難點。-病因再評估：需重新排查是否存在未控制的并發(fā)癥（如繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進未糾正）、潛在皮膚?。ㄈ鐫裾睿┗蛩幬镆蛩兀ㄈ缡褂肁CEI類藥物誘發(fā)咳嗽伴瘙癢）。例如，某患者透析充分性達標但瘙癢持續(xù)，進一步檢查發(fā)現(xiàn)血清PTH＞1000pg/ml，經(jīng)甲狀旁腺切除術+西那卡塞治療后，瘙癢評分從8分降至2分。-聯(lián)合治療方案：推薦“局部+系統(tǒng)+非藥物”三聯(lián)療法，如尿素軟膏每日3次外用+鹽酸納呋拉啡5μg/d口服+每周2次NB-UVB光療（劑量從0.3J/cm2開始，逐漸遞增）。研究顯示，該方案可使40%-50%的難治性患者瘙癢癥狀緩解。-多學科協(xié)作：成立由腎內(nèi)科、皮膚科、藥劑科、心理科組成的專項小組，針對患者制定個性化方案。例如，心理科醫(yī)師通過認知行為療法（CBT）幫助患者減少搔抓行為，降低“瘙癢-搔抓-皮膚損傷”的惡性循環(huán)。8.2治療依從性提升CKD-aP患者因瘙癢反復、治療周期長，易出現(xiàn)依從性下降（如自行停藥、減少保濕劑使用）。-簡化治療方案：對老年或文化程度較低的患者，使用“可視化用藥清單”（圖文結合標注用藥時間、劑量）；推薦長效制劑（如鹽酸納呋拉啡每日1次給藥），減少用藥頻率。-療效反饋激勵：定期（每2周）評估瘙癢評分，將改善結果及時反饋給患者，如“您的瘙癢評分從7分降至4分，繼續(xù)堅持治療有望進一步緩解”，增強治療信心。-家庭支持干預：培訓家屬參與治療管理，如提醒患者涂抹保濕劑、記錄瘙癢發(fā)作時間，形成家庭監(jiān)督機制。九、患者教育與長期隨訪9.1患者教育核心內(nèi)容-疾病認知：用通俗語言解釋CKD-aP的成因，如“腎功能下降后，體內(nèi)毒素刺激皮膚神經(jīng)，就像螞蟻爬行一樣讓人難受”，糾正患者“瘙癢是小事，忍忍就好”的錯誤觀念。-自我管理技能：示范正確的皮膚護理方法，如“洗澡水溫控制在37℃左右，時間不超過10分鐘，洗完后3分鐘內(nèi)涂抹保濕劑鎖住水分”；教授識別病情加重的信號（如瘙癢范圍擴大、影響睡眠超過3天）