2024年ESC血壓升高和高血壓管理指南解讀摘要2024年歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布的《血壓升高和高血壓管理指南》在高血壓診療領(lǐng)域帶來了重要變革。本指南基于最新循證醫(yī)學證據(jù)，在血壓測量、分類、診斷、治療及特殊人群管理等方面進行了全面更新。本文深入剖析該指南的核心內(nèi)容、關(guān)鍵更新點及其臨床應(yīng)用價值，旨在幫助臨床醫(yī)生準確理解并應(yīng)用指南，提升高血壓管理水平，降低心血管疾病風險，改善患者預(yù)后。一、引言高血壓是全球范圍內(nèi)導致心血管疾?。–VD）的首要可控危險因素，嚴重威脅人類健康。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球約18億成年人患有高血壓，且患病率呈上升趨勢。有效的高血壓管理對于預(yù)防CVD、降低心腦血管事件發(fā)生率和死亡率至關(guān)重要。自2018年ESC/ESH高血壓管理指南發(fā)布以來，高血壓領(lǐng)域的研究取得了顯著進展，大量新的臨床研究證據(jù)為指南的更新提供了堅實基礎(chǔ)。2024年ESC血壓升高和高血壓管理指南應(yīng)運而生，其旨在整合最新研究成果，優(yōu)化高血壓診療策略，為臨床實踐提供更科學、更實用的指導。二、指南更新背景與目的2.1更新背景近年來，高血壓領(lǐng)域的研究在多個方面取得突破。大規(guī)模臨床研究進一步明確了血壓水平與心血管疾病風險之間的連續(xù)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)即使血壓在傳統(tǒng)認為的正常高值范圍，心血管風險已顯著增加。新型降壓藥物的研發(fā)和應(yīng)用、血壓測量技術(shù)的改進以及對高血壓發(fā)病機制的深入理解，都促使對原有指南進行更新。同時，隨著人口老齡化加劇、肥胖和代謝綜合征患病率上升，高血壓患者的管理面臨新的挑戰(zhàn)，需要更全面、精準的指南指導。2.2更新目的本指南更新旨在基于最新科學證據(jù)，優(yōu)化高血壓的診斷、評估和治療流程。明確不同血壓水平的管理策略，規(guī)范降壓藥物的臨床應(yīng)用，提高血壓控制達標率。強調(diào)心血管風險綜合管理，不僅關(guān)注血壓降低，更注重減少心血管事件發(fā)生。加強特殊人群高血壓管理，提高高血壓患者的整體健康水平和生活質(zhì)量。三、血壓測量與分類3.1血壓測量方法指南強調(diào)多種血壓測量方法相結(jié)合，以提高血壓測量的準確性和可靠性。診室血壓測量仍是高血壓診斷的基礎(chǔ)，但需嚴格遵循測量規(guī)范，如使用經(jīng)過驗證的電子血壓計，測量前患者安靜休息5-10分鐘，測量時保持正確體位等。家庭自測血壓（HBPM）和動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）作為重要補充手段，能提供更全面的血壓信息。HBPM可反映日常生活中的血壓變化，有助于發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓和隱蔽性高血壓，提高患者參與度和治療依從性。ABPM能提供24小時血壓全貌，包括日間、夜間血壓及血壓變異性等信息，對于評估心血管風險和指導治療具有重要價值。若條件允許，應(yīng)優(yōu)先選擇ABPM；若無法進行ABPM，HBPM也是有效的替代方法。3.2血壓分類更新與2018版指南相比，2024年ESC指南引入了新的血壓分類。將診室收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓70-89mmHg定義為“血壓升高”類別。高血壓的定義仍維持收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。取消了高血壓3級分類，更注重整體心血管風險評估。這一更新基于大量研究證據(jù)，表明血壓在120-139/70-89mmHg范圍的人群，心血管疾病風險已明顯升高，盡管未達到傳統(tǒng)高血壓診斷標準，但已存在心血管或腎臟損傷的病理生理機制，需早期干預(yù)。多項長期隨訪研究顯示，該血壓范圍人群的心腦血管事件發(fā)生率顯著高于血壓正常者。四、高血壓的診斷與評估4.1診斷標準高血壓的診斷基于多次測量的血壓值。在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg可診斷為高血壓。若患者既往有高血壓病史，正在服用降壓藥物，即使血壓低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。對于血壓升高（120-139/70-89mmHg）的人群，若合并其他心血管危險因素、靶器官損害或心血管疾病，也應(yīng)密切關(guān)注并積極評估心血管風險。4.2評估內(nèi)容4.2.1心血管危險因素評估詳細詢問患者病史，包括年齡、性別、家族史、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、血脂異常史等。年齡增加、男性、早發(fā)心血管疾病家族史、吸煙、過量飲酒、糖尿病、血脂異常等均為心血管危險因素，這些因素越多，心血管疾病風險越高。吸煙可使心血管疾病風險增加2-4倍，糖尿病患者心血管疾病風險是非糖尿病患者的2-4倍。4.2.2靶器官損害評估通過多種檢查手段評估靶器官損害情況，如心電圖（ECG）檢查可發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心律失常等；超聲心動圖可準確測量左心室結(jié)構(gòu)和功能，評估心肌肥厚程度和心臟舒張、收縮功能；頸動脈超聲可檢測頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和斑塊形成，反映動脈粥樣硬化程度；腎功能檢查，包括血清肌酐、估算的腎小球濾過率（eGFR）、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）等，可評估腎臟損害情況；眼底檢查可觀察視網(wǎng)膜病變，間接反映高血壓對血管的損害。4.2.3合并癥評估了解患者是否合并其他疾病，如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、外周動脈疾病等。合并癥的存在顯著增加心血管疾病風險和治療復雜性。高血壓合并冠心病患者，心血管事件發(fā)生風險更高，治療時需綜合考慮降壓和改善心肌供血等多方面因素。五、降壓治療原則與目標5.1治療原則降壓治療應(yīng)遵循早期、長期、個體化、綜合治療的原則。早期治療可阻止血壓進一步升高，減少靶器官損害風險。長期治療是因為高血壓是慢性疾病，需持續(xù)控制血壓以降低心血管事件風險。個體化治療根據(jù)患者年齡、血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害及合并癥等情況制定個性化治療方案。綜合治療包括生活方式干預(yù)和藥物治療，兩者相輔相成，共同控制血壓和降低心血管風險。5.2治療目標對于所有高血壓患者，只要能夠耐受，應(yīng)將血壓降至130/80mmHg以下，其中收縮壓目標范圍為120-129mmHg。對于不能耐受強化降壓的患者，如中至重度虛弱或存在嚴重頸動脈狹窄等情況，血壓目標可放寬至≤140/90mmHg。對于血壓升高（120-139/70-89mmHg）且心血管風險高的患者，也應(yīng)考慮降壓藥物治療，目標是將血壓降至130/80mmHg以下。強化血壓控制可顯著降低心血管事件風險，多項大型臨床試驗如SPRINT研究等已證實這一點。在臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，在保證安全的前提下，盡可能實現(xiàn)血壓達標。六、降壓治療策略6.1生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是高血壓治療的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿始終。包括合理飲食，減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量不超過5g，增加鉀攝入；控制體重，使體重指數(shù)（BMI）維持在18.5-23.9kg/m2；適量運動，每周至少進行150分鐘中等強度有氧運動，如快走、跑步、游泳等，也可結(jié)合力量訓練；戒煙限酒，避免被動吸煙，限制飲酒量；心理平衡，減輕精神壓力，保持良好心態(tài)。生活方式干預(yù)不僅有助于降低血壓，還能改善心血管危險因素，減少心血管疾病風險。減少鈉鹽攝入可使收縮壓降低2-8mmHg，規(guī)律運動可使收縮壓降低4-9mmHg。6.2藥物治療6.2.1藥物選擇常用降壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑（噻嗪樣和噻嗪型利尿劑）和β受體阻滯劑。ACEI和ARB通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）發(fā)揮降壓作用，適用于合并糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭等的高血壓患者，但ACEI可能引起干咳等不良反應(yīng)，ARB耐受性較好。CCB通過阻斷鈣離子通道，擴張血管降低血壓，降壓效果強，適用于各種類型高血壓患者，尤其是老年高血壓、單純收縮期高血壓患者，但可能出現(xiàn)踝部水腫、頭痛等不良反應(yīng)。利尿劑通過利鈉排水，降低血容量發(fā)揮降壓作用，適用于老年高血壓、難治性高血壓患者，長期使用需注意電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)活性降低血壓，適用于合并冠心病、心力衰竭、快速心律失常等的高血壓患者，但可能影響糖脂代謝，對哮喘、慢性阻塞性肺疾病患者需慎用。6.2.2聯(lián)合治療多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合使用2種或以上降壓藥物才能達到血壓控制目標。推薦A+D（ACEI或ARB+利尿劑）和A+C（ACEI或ARB+CCB）雙聯(lián)療法作為起始降壓治療方案，以提高降壓效果，減少不良反應(yīng)。ACEI或ARB與利尿劑聯(lián)合，可增強降壓作用，抵消利尿劑激活RAAS的不良反應(yīng)；ACEI或ARB與CCB聯(lián)合，降壓作用協(xié)同，且CCB引起的踝部水腫可被ACEI或ARB部分抵消。對于血壓較高或心血管風險高的患者，也可直接起始三聯(lián)治療。6.2.3治療流程根據(jù)患者血壓水平、心血管風險等情況制定治療流程。對于血壓≥140/90mmHg的患者，立即啟動生活方式干預(yù)和藥物治療。藥物治療應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)血壓控制情況逐漸調(diào)整劑量。若單藥治療效果不佳，可采用聯(lián)合治療。在治療過程中，定期監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓變化和患者耐受性調(diào)整治療方案。同時，關(guān)注患者心血管危險因素和靶器官損害情況，綜合評估治療效果。七、特殊人群高血壓管理7.1老年人老年人高血壓具有收縮壓高、舒張壓相對較低、脈壓差大、血壓波動大等特點。治療時應(yīng)強調(diào)個體化，初始治療宜采用較小劑量，緩慢降壓，避免血壓過低影響重要臟器灌注。對于65-79歲的老年人，若能耐受，血壓目標為＜130/80mmHg；對于80歲及以上的高齡老年人，血壓目標可放寬至＜140/90mmHg。在藥物選擇上，優(yōu)先考慮CCB、利尿劑等，避免使用對老年人認知功能有影響的藥物。同時，關(guān)注老年人的生活方式和合并癥，加強綜合管理。7.2兒童與青少年兒童與青少年高血壓多與肥胖、家族遺傳等因素有關(guān)。診斷標準根據(jù)年齡、性別和身高進行調(diào)整。治療以生活方式干預(yù)為主，包括控制體重、增加運動、合理飲食等。對于血壓顯著升高或合并靶器官損害、糖尿病等的患者，可考慮藥物治療。藥物選擇需謹慎，優(yōu)先選擇ACEI或ARB，避免使用影響生長發(fā)育的藥物。定期監(jiān)測血壓和生長發(fā)育情況，調(diào)整治療方案。7.3妊娠期女性妊娠期高血壓是嚴重影響母嬰健康的疾病。治療目標是在保證母嬰安全的前提下，適當控制血壓。生活方式干預(yù)包括休息、合理飲食等。藥物治療首選甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平緩釋片等，避免使用ACEI、ARB等對胎兒有不良影響的藥物。密切監(jiān)測血壓、尿蛋白、胎兒發(fā)育等情況，及時調(diào)整治療方案，必要時終止妊娠。7.4合并慢性腎臟病患者高血壓與慢性腎臟?。–KD）相互影響，惡性循環(huán)。對于CKD患者，積極控制血壓可延緩腎功能惡化。血壓目標一般為＜130/80mmHg，若尿蛋白＞1g/d，血壓目標應(yīng)更嚴格，為＜125/75mmHg。藥物選擇上，ACEI或ARB為首選，可降低尿蛋白，保護腎功能，但需注意監(jiān)測腎功能和血鉀水平。對于eGFR＞20mL/min/1.73m2的高血壓伴CKD患者，新增SGLT2抑制劑作為治療選擇，其可降低心血管和腎臟事件風險。7.5合并心力衰竭患者高血壓是心力衰竭的重要危險因素。對于合并心力衰竭的高血壓患者，血壓目標為120-129/70-79mmHg，前提是患者耐受且門診外確認血壓水平。藥物治療除降壓外，還需遵循心力衰竭治療原則，使用ACEI（或ARB、ARNi）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等改善心力衰竭預(yù)后。新增ARNi和SGLT2抑制劑治療的新證據(jù)，對于癥狀性心衰患者，在血壓＞130mmHg時進行降壓治療。八、高血壓與心血管疾病風險管理8.1心血管風險評估采用綜合評估方法，結(jié)合血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害及合并癥等，評估患者10年心血管疾病風險。歐洲常用SCORE2和SCORE-OP風險預(yù)測模型，根據(jù)患者年齡、性別、血壓、血脂、吸煙等因素計算心血管疾病風險評分。對于風險≥10%的患者，應(yīng)更加積極地啟動降壓治療和其他心血管危險因素干預(yù)；對于風險為5%-9%且合并其他危險因素的患者，也可考慮強化治療。但需注意，這些模型在不同人群中的適用性存在差異，在臨床應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合實際情況進行調(diào)整。8.2綜合干預(yù)措施除控制血壓外，還應(yīng)積極干預(yù)其他心血管危險因素。對于血脂異?；颊?，根據(jù)血脂水平和心血管風險，使用他汀類等降脂藥物，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在目標范圍內(nèi)，一般高?；颊週DL-C目標為＜2.6mmol/L，極高?；颊邽椋?.8mmol/L。對于合并糖尿病或血糖異常的患者，啟動SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動劑治療，不僅可控制血糖，還能帶來心血管獲益。同時，鼓勵患者戒煙、控制體重、規(guī)律運動等，通過綜合干預(yù)降低心血管疾病風險。九、新型治療方法與展望9.1經(jīng)導管去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）2024年指南首次提出RDN治療高血壓的建議。RDN通過消融腎交感神經(jīng)，降低交感神經(jīng)活性，從而降低血壓。由于缺乏心血管結(jié)局獲益的證據(jù)，不建議將其作為一線治療，也不用于腎功能嚴重受損（eGFR＜40ml/min/1.73m2）或繼發(fā)性高血壓患者。RDN需在有專業(yè)知識和經(jīng)驗的中心進行，未來還需更多研究進一步明確其適應(yīng)證、療效和安全性。9.2未來研究方向未來高血壓研究將聚焦于精準醫(yī)學，深入探索高血壓的遺傳機制和生物標志物，實現(xiàn)高血壓的精準診斷和治療。研發(fā)更有效、安全的新型降壓藥物，尤其是針對特定人群和發(fā)病機制的藥物。進一步完善血壓監(jiān)測技術(shù)，如可穿戴設(shè)備的應(yīng)用，實現(xiàn)血壓的實時、連續(xù)監(jiān)測。加強高血壓的預(yù)防研究，通過改善生活環(huán)境、健康教育等措施，降低高血壓的發(fā)病率。十、指南的臨床意義與應(yīng)用挑戰(zhàn)10.1臨床意義2024年ESC血壓升高和高血壓管理指南為臨床醫(yī)生提供了全面、科學的高