頸癌術(shù)后化療病歷書寫模板一、一般資料患者[姓名]，[年齡]歲，[職業(yè)]，因“宮頸癌術(shù)后[具體時(shí)長(zhǎng)]，擬行化療”于[入院日期]入院?；颊呱矸葑C號(hào)：[具體號(hào)碼]，聯(lián)系方式：[電話號(hào)碼]，現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]。二、主訴宮頸癌術(shù)后[X]月，為行化療入院。三、現(xiàn)病史患者于[發(fā)現(xiàn)宮頸癌的具體日期]，因“陰道不規(guī)則流血[X]月”就診于我院婦科門診。婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸腫物，行宮頸活檢病理提示：宮頸鱗狀細(xì)胞癌。完善相關(guān)檢查，包括盆腔磁共振成像（MRI）、胸部CT、全身骨顯像等，評(píng)估腫瘤分期為[具體分期]。于[手術(shù)日期]在全身麻醉下行[具體手術(shù)方式，如廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)]，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約[X]ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后病理回報(bào)：宮頸鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤大小約[X]cm×[X]cm×[X]cm，侵犯宮頸肌層[具體深度]，陰道切緣未見癌累及，盆腔淋巴結(jié)[具體數(shù)目]枚，其中[陽性淋巴結(jié)數(shù)目]枚見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后恢復(fù)良好，切口甲級(jí)愈合。出院后定期門診復(fù)查，血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)基本正常。目前患者無陰道流血、流液，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱、咳嗽等不適。為進(jìn)一步行化療入院。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)重大外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｎ濉€(gè)人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史。無煙、酒等不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡[X]歲，經(jīng)期[X]天，周期[X]天，末次月經(jīng)日期[具體日期]，月經(jīng)量中等，色暗紅，無血塊，無痛經(jīng)。婚育史：[結(jié)婚年齡]結(jié)婚，配偶體健。育有[子女?dāng)?shù)目]子/女，均體健。六、家族史家族中無遺傳性疾病及腫瘤性疾病史。七、體格檢查1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmHg。2.一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，口腔黏膜光滑，伸舌居中，扁桃體無腫大。4.頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。6.腹部：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。婦科檢查：外陰已婚式，陰道通暢，殘端愈合良好，未見明顯腫物。盆腔未觸及明顯包塊，無壓痛。7.脊柱四肢：脊柱無畸形，活動(dòng)自如，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動(dòng)正常，雙下肢無水腫。8.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。-肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L。-凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。-腫瘤標(biāo)志物：鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）2.0ng/ml（正常參考值0-1.5ng/ml），癌胚抗原（CEA）3.0ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），糖類抗原125（CA125）20U/ml（正常參考值0-35U/ml）。2.影像學(xué)檢查-盆腔MRI：宮頸癌術(shù)后改變，盆腔未見明顯占位性病變，未見腫大淋巴結(jié)。-胸部CT：雙肺未見明顯異常。九、初步診斷1.宮頸鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后（[具體分期]）2.擬行術(shù)后輔助化療十、診斷依據(jù)1.患者有陰道不規(guī)則流血病史，宮頸活檢病理確診為宮頸鱗狀細(xì)胞癌。2.行廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理提示宮頸鱗狀細(xì)胞癌，有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.目前患者一般情況可，各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，但根據(jù)術(shù)后病理分期，需要行術(shù)后輔助化療。十一、鑒別診斷1.其他婦科惡性腫瘤：如子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等，子宮內(nèi)膜癌多表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血，診斷性刮宮可明確診斷；卵巢癌多有腹脹、腹部包塊等表現(xiàn)，婦科檢查及影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)卵巢腫物，腫瘤標(biāo)志物CA125等多有升高。該患者宮頸活檢及術(shù)后病理明確為宮頸鱗狀細(xì)胞癌，故可排除。2.良性婦科疾?。喝鐚m頸炎、宮頸息肉等，宮頸炎多有白帶增多、異味等表現(xiàn)，宮頸息肉可見宮頸外口有息肉樣腫物，病理檢查可鑒別。該患者宮頸活檢及術(shù)后病理不支持良性病變?cè)\斷，故可排除。十二、診療計(jì)劃1.化療方案：采用順鉑+紫杉醇聯(lián)合化療方案。具體用法：順鉑75mg/m2，靜脈滴注，第1天；紫杉醇175mg/m2，靜脈滴注，第1天。每3周重復(fù)一次，共6個(gè)周期。2.化療前準(zhǔn)備-完善相關(guān)檢查：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等，評(píng)估患者身體狀況能否耐受化療。-簽署化療知情同意書：向患者及家屬詳細(xì)解釋化療的目的、方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，取得患者及家屬的理解和配合，并簽署化療知情同意書。-預(yù)處理：化療前12小時(shí)和6小時(shí)分別口服地塞米松20mg，化療前30分鐘靜脈注射苯海拉明50mg、西咪替丁300mg，以預(yù)防紫杉醇的過敏反應(yīng)。3.化療期間監(jiān)測(cè)-生命體征監(jiān)測(cè)：化療期間密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每日至少測(cè)量2次。-不良反應(yīng)觀察：觀察患者有無惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制、肝腎功能損害等不良反應(yīng)，及時(shí)給予相應(yīng)的處理。-實(shí)驗(yàn)室檢查：化療期間定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，每周至少復(fù)查1-2次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)化療相關(guān)的不良反應(yīng)并調(diào)整治療方案。4.化療后處理-支持治療：化療結(jié)束后給予止吐、護(hù)胃、保肝等支持治療，以減輕化療的不良反應(yīng)。-定期復(fù)查：化療結(jié)束后定期復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、盆腔MRI、胸部CT等，評(píng)估化療效果及有無腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。十三、病程記錄[入院第1天]患者今日入院，一般情況可，無明顯不適。完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等。向患者及家屬詳細(xì)解釋病情及化療方案，患者及家屬表示理解并同意化療，簽署化療知情同意書。[入院第2天]檢查結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等基本正常，患者身體狀況可耐受化療。今日給予化療前預(yù)處理，口服地塞米松20mg，為明日化療做準(zhǔn)備。[入院第3天]今日按照化療方案給予順鉑75mg/m2靜脈滴注，紫杉醇175mg/m2靜脈滴注?；熯^程中密切觀察患者生命體征及不良反應(yīng)，患者在輸注紫杉醇過程中未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，生命體征平穩(wěn)。化療結(jié)束后給予止吐、護(hù)胃等支持治療。[入院第4天]患者訴輕微惡心，無嘔吐，食欲稍減退。查體：生命體征平穩(wěn)，腹部無壓痛。復(fù)查血常規(guī)基本正常，繼續(xù)給予止吐、護(hù)胃等支持治療，鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)化療藥物排泄。[入院第5天]患者惡心癥狀較前緩解，食欲有所改善。今日復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.0×10?/L，肝腎功能正常。繼續(xù)觀察患者病情變化，給予支持治療。[入院第6天]患者一般情況良好，無明顯不適。再次復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，均在正常范圍內(nèi)。告知患者及家屬化療期間注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免感染。[入院第7天]患者病情穩(wěn)定，今日辦理出院手續(xù)。出院醫(yī)囑：注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；1周后返院復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能；如有發(fā)熱、腹痛、陰道流血等不適及時(shí)就診。[出院后第1周]患者返院復(fù)查，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×10?/L，肝腎功能正常?；颊邿o明顯不適，繼續(xù)觀察，告知患者下次化療時(shí)間為出院后3周。[出院后第3周]患者按時(shí)入院進(jìn)行第2周期化療。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)均正常。再次給予化療前預(yù)處理，今日按照化療方案給予順鉑和紫杉醇靜脈滴注?；熯^程順利，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。[第2周期化療后第4天]患者出現(xiàn)輕度脫發(fā)，訴有惡心、嘔吐癥狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐3次。給予加強(qiáng)止吐治療，調(diào)整止吐藥物劑量及種類，同時(shí)給予補(bǔ)液支持治療。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×10?/L，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射升白細(xì)胞治療。[第2周期化療后第7天]患者惡心、嘔吐癥狀明顯緩解，脫發(fā)情況逐漸加重。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.0×10?/L，停用升白細(xì)胞藥物。繼續(xù)給予支持治療，觀察患者病情變化。[第2周期化療后第10天]患者一般情況良好，無明顯不適。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)均正常。辦理出院手續(xù)，出院醫(yī)囑同前。[后續(xù)化療周期]患者按照化療方案完成了后續(xù)4個(gè)周期的化療。在化療過程中，隨著化療周期的增加，患者的不良反應(yīng)逐漸加重，主要表現(xiàn)為脫發(fā)、惡心、嘔吐、骨髓抑制等。每次化療后均給予積極的對(duì)癥支持治療，如止吐、護(hù)胃、升白細(xì)胞、保肝等治療，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。在化療期間，患者多次出現(xiàn)白細(xì)胞減少，最低降至1.5×10?/L，均給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子皮下注射升白細(xì)胞治療，白細(xì)胞可恢復(fù)至正常范圍。部分患者還出現(xiàn)了血小板減少，最低降至50×10?/L，給予重組人血小板生成素皮下注射升血小板治療，血小板也可逐漸恢復(fù)。[化療結(jié)束后]患者完成6個(gè)周期的化療后，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物SCC降至正常范圍，盆腔MRI及胸部CT未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象?；颊咭话闱闆r可，無明顯不適。告知患者定期復(fù)查，每3個(gè)月復(fù)查一次腫瘤標(biāo)志物、盆腔MRI、胸部CT等，持續(xù)2年；之后每6個(gè)月復(fù)查一次，持續(xù)3年；5年后每年復(fù)查一次。同時(shí)，囑患者注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持良好的心態(tài)。十四、出院小結(jié)1.入院日期：[入院日期]2.出院日期：[出院日期]3.住院天數(shù)：[具體天數(shù)]4.入院診斷：宮頸鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后（[具體分期]），擬行術(shù)后輔助化療5.出院診斷：宮頸鱗狀細(xì)胞癌術(shù)后（[具體分期]），術(shù)后輔助化療完成6.診療經(jīng)過：患者入院后完善相關(guān)檢查，評(píng)估身體狀況可耐受化療。采用順鉑+紫杉醇聯(lián)合化療方案，共進(jìn)行了6個(gè)周期的化療。化療過程中密切監(jiān)