2025年醫(yī)保系統(tǒng)考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.根據(jù)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》，以下哪類藥品可納入醫(yī)保支付范圍？A.主要起滋補(bǔ)作用的中藥飲片B.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品C.臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的西藥D.用于減肥、美容的非治療性藥品答案：C2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人中斷繳費(fèi)后，重新參保時(shí)補(bǔ)繳中斷期間費(fèi)用的，其待遇享受等待期最長不超過：A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.12個(gè)月答案：B（根據(jù)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，不設(shè)等待期；超過3個(gè)月補(bǔ)繳的，各地可設(shè)置不超過6個(gè)月的等待期）3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在三級醫(yī)院住院治療，起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例為65%。某患者住院總費(fèi)用8萬元，其中政策范圍內(nèi)費(fèi)用6萬元，自費(fèi)費(fèi)用2萬元，其統(tǒng)籌基金需支付：A.（800001500）×65%B.（600001500）×65%C.60000×65%D.（80000200001500）×65%答案：B（統(tǒng)籌基金支付僅計(jì)算政策范圍內(nèi)費(fèi)用扣除起付線后的部分）4.關(guān)于醫(yī)保電子憑證的功能，以下表述錯(cuò)誤的是：A.可替代實(shí)體醫(yī)?？ㄓ糜谒幍曩徦嶣.支持在線查詢參保信息和繳費(fèi)記錄C.不能用于異地就醫(yī)直接結(jié)算D.可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP申領(lǐng)答案：C（醫(yī)保電子憑證已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算功能）5.按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過偽造診斷證明騙取醫(yī)?；鸬模?zé)令退回外，最高可處騙取金額的幾倍罰款？A.2倍B.3倍C.5倍D.10倍答案：C（條例規(guī)定，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款）6.下列哪項(xiàng)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的組成部分？A.統(tǒng)籌基金B(yǎng).個(gè)人賬戶C.大病保險(xiǎn)基金D.醫(yī)療救助基金答案：D（醫(yī)療救助基金屬于醫(yī)療保障體系中的補(bǔ)充部分，不納入基本醫(yī)?；穑?.參保人員辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，以下哪種情形無需提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明？A.異地安置退休人員B.異地長期居住人員C.異地急診搶救人員D.異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員答案：C（急診搶救人員可直接備案，無需轉(zhuǎn)診證明）8.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用是：A.配偶的健身卡費(fèi)用B.本人的住院自費(fèi)部分C.父母的美容整形費(fèi)用D.子女的課外輔導(dǎo)費(fèi)用答案：B（個(gè)人賬戶可支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，不包括非醫(yī)療性支出）9.關(guān)于DRG（按病種分組付費(fèi)）支付方式，以下說法正確的是：A.醫(yī)院收治同一DRG組病例的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相同B.僅適用于門診費(fèi)用結(jié)算C.醫(yī)院超支部分由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)D.不考慮病例的復(fù)雜程度和資源消耗答案：A（DRG付費(fèi)根據(jù)病例分組確定統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)同病同價(jià)）10.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在集中繳費(fèi)期外參保的，除需繳納當(dāng)年保費(fèi)外，還需：A.補(bǔ)繳上一年度保費(fèi)B.等待3個(gè)月后享受待遇C.由單位統(tǒng)一擔(dān)保D.提供低收入證明答案：B（多數(shù)地區(qū)規(guī)定，非集中繳費(fèi)期參保需設(shè)置等待期，一般為3個(gè)月）11.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保智能監(jiān)控的重點(diǎn)場景？A.重復(fù)收費(fèi)B.超量開藥C.合理診療D.掛床住院答案：C（智能監(jiān)控旨在識別違規(guī)行為，合理診療是鼓勵的）12.根據(jù)《藥品目錄》管理規(guī)定，以下藥品調(diào)出目錄的情形是：A.被列入國家實(shí)施專利強(qiáng)制許可的藥品B.經(jīng)評估療效不確切、不良反應(yīng)大的藥品C.國家基本藥物目錄中的藥品D.通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的藥品答案：B（療效不確切、不良反應(yīng)大的藥品需調(diào)出目錄）13.參保人員申請門診慢特病待遇時(shí)，需提供的核心材料是：A.身份證復(fù)印件B.近1年的體檢報(bào)告C.二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明D.單位開具的收入證明答案：C（需提供明確的疾病診斷證明）14.醫(yī)?；鹭?cái)政專戶的利息收入應(yīng)：A.用于補(bǔ)充醫(yī)療救助基金B(yǎng).轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶C.全部納入醫(yī)?；餌.作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)答案：C（基金利息屬于基金收入，應(yīng)全額納入基金管理）15.定點(diǎn)零售藥店申請納入醫(yī)保協(xié)議管理，需滿足的基本條件不包括：A.取得《藥品經(jīng)營許可證》B.配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師C.營業(yè)面積不低于200平方米D.建立藥品進(jìn)、銷、存電子管理系統(tǒng)答案：C（無統(tǒng)一營業(yè)面積要求，重點(diǎn)是合規(guī)經(jīng)營和服務(wù)能力）16.參保人員因外傷住院，醫(yī)保審核時(shí)需重點(diǎn)核查的內(nèi)容是：A.外傷發(fā)生時(shí)間是否在參保有效期內(nèi)B.外傷是否由第三方責(zé)任導(dǎo)致C.住院期間是否使用進(jìn)口藥品D.患者年齡是否符合參保要求答案：B（第三方責(zé)任導(dǎo)致的外傷不屬于醫(yī)保支付范圍）17.關(guān)于長期護(hù)理保險(xiǎn)（長護(hù)險(xiǎn)），以下表述正確的是：A.僅覆蓋失能等級為重度的參保人員B.資金全部由醫(yī)?；鸪袚?dān)C.服務(wù)形式包括機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理D.參保人員無需繳納長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用答案：C（長護(hù)險(xiǎn)覆蓋輕、中、重度失能人員，資金多渠道籌集，參保人需繳費(fèi)）18.藥品集中帶量采購中，中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則上：A.高于中選價(jià)格B.等于中選價(jià)格C.低于中選價(jià)格D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確定答案：B（支付標(biāo)準(zhǔn)與中選價(jià)格協(xié)同，引導(dǎo)合理使用）19.參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的不予支付決定有異議的，可依法申請：A.行政復(fù)議或行政訴訟B.勞動仲裁C.信訪投訴D.調(diào)解協(xié)商答案：A（屬于具體行政行為，可申請復(fù)議或訴訟）20.2024年國家醫(yī)保談判中，某創(chuàng)新藥通過“雙通道”機(jī)制納入醫(yī)保，其“雙通道”指的是：A.醫(yī)院藥房和社會藥店B.線上購藥和線下購藥C.省內(nèi)報(bào)銷和跨省報(bào)銷D.門診報(bào)銷和住院報(bào)銷答案：A（“雙通道”指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道供應(yīng)醫(yī)保藥品）二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用有：A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人醉酒后摔傷的住院費(fèi)用C.境外就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用D.符合規(guī)定的計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用答案：ABC（D屬于生育保險(xiǎn)或醫(yī)保支付范圍）2.醫(yī)保電子憑證的特點(diǎn)包括：A.全國通用B.一人一碼C.無需實(shí)體卡D.僅限參保地使用答案：ABC（醫(yī)保電子憑證全國通用）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議管理的內(nèi)容包括：A.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量B.醫(yī)保基金使用C.藥品價(jià)格管理D.醫(yī)務(wù)人員職稱評定答案：ABC（職稱評定不屬于協(xié)議管理范圍）4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍包括：A.未參加職工醫(yī)保的農(nóng)村居民B.在校大學(xué)生C.靈活就業(yè)人員（已參加職工醫(yī)保）D.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民答案：ABD（靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保后不屬于居民醫(yī)保范圍）5.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查的方式包括：A.日常巡查B.專項(xiàng)檢查C.飛行檢查D.群眾舉報(bào)核查答案：ABCD6.以下屬于醫(yī)保待遇清單制度明確的統(tǒng)一規(guī)范內(nèi)容有：A.基本醫(yī)保藥品目錄B.參保繳費(fèi)政策C.醫(yī)療救助對象范圍D.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審批權(quán)限答案：ABC（定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，無審批權(quán)限）7.參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，需滿足的條件有：A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)地已開通直接結(jié)算服務(wù)C.使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡D.住院費(fèi)用全部為政策范圍內(nèi)費(fèi)用答案：ABC（自費(fèi)部分仍需個(gè)人承擔(dān)）8.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于：A.支付本人在定點(diǎn)藥店購買的感冒藥B.繳納配偶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)C.支付父母的體檢費(fèi)用（非治療性）D.購買商業(yè)健康保險(xiǎn)（符合規(guī)定的）答案：ABD（非治療性體檢費(fèi)用不可用個(gè)人賬戶）9.DRG/DIP支付方式改革的目標(biāo)包括：A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率C.促進(jìn)分級診療D.增加醫(yī)?；鹬С龃鸢福篈BC（改革旨在合理控制支出）10.以下屬于欺詐騙保行為的有：A.定點(diǎn)醫(yī)院虛記多記診療項(xiàng)目B.參保人將醫(yī)?？ń杞o他人住院使用C.藥店用醫(yī)保基金銷售日用品D.醫(yī)生為患者開具超量但符合病情的藥品答案：ABC（D屬于合理診療）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡且累計(jì)繳費(fèi)滿25年（含視同繳費(fèi)）的，退休后無需繳費(fèi)即可享受醫(yī)保待遇。（）答案：√（多數(shù)地區(qū)規(guī)定退休繳費(fèi)年限達(dá)標(biāo)后免繳）2.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金一律不予支付。（）答案：×（急診搶救等特殊情形可按規(guī)定支付）3.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入醫(yī)保報(bào)銷，“乙類藥品”需先由個(gè)人自付一定比例后再報(bào)銷。（）答案：√4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加收入，可自行提高醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的銷售價(jià)格。（）答案：×（需執(zhí)行政府定價(jià)或市場調(diào)節(jié)價(jià)，但不得隨意漲價(jià)）5.參保人員因交通事故受傷，若第三方逃逸且無法確定責(zé)任，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?。（）答案：√（《社會保險(xiǎn)法》規(guī)定，第三方不支付或無法確定的，醫(yī)?；鹣刃兄Ц叮?.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合，政府補(bǔ)貼部分由中央財(cái)政全額承擔(dān)。（）答案：×（政府補(bǔ)貼由中央和地方財(cái)政共同承擔(dān)）7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，預(yù)警違規(guī)操作。（）答案：√8.參保人員死亡后，其醫(yī)保個(gè)人賬戶余額不可繼承，需納入統(tǒng)籌基金。（）答案：×（個(gè)人賬戶余額可由繼承人繼承）9.藥品集中帶量采購中選藥品的配送費(fèi)用由醫(yī)?；鸪袚?dān)。（）答案：×（由中選企業(yè)或配送企業(yè)承擔(dān)）10.醫(yī)療保障行政部門可以對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)賬目進(jìn)行檢查。（）答案：√（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》賦予監(jiān)管權(quán)限）四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：參保人張某，男，65歲，職工醫(yī)保參保人（繳費(fèi)滿30年，退休后免繳），2025年3月因急性心肌梗死在某市三級甲等醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生以下費(fèi)用：住院總費(fèi)用：18萬元（其中床位費(fèi)3000元、檢查費(fèi)2萬元、手術(shù)費(fèi)8萬元、藥品費(fèi)5萬元、耗材費(fèi)2.7萬元）政策范圍內(nèi)費(fèi)用：15萬元（其中乙類藥品需個(gè)人先行自付10%，乙類耗材需個(gè)人先行自付15%；床位費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)均為甲類）醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)：1200元，退休人員統(tǒng)籌支付比例為90%問題：計(jì)算張某本次住院需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。答案及解析：1.乙類藥品個(gè)人先行自付部分：假設(shè)乙類藥品費(fèi)用為X，政策范圍內(nèi)藥品費(fèi)5萬元中可能包含甲類和乙類，但題目未明確分類，需根據(jù)常規(guī)假設(shè)。通常政策范圍內(nèi)費(fèi)用已扣除完全自費(fèi)部分，乙類藥品和耗材的先行自付屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)。題目中“政策范圍內(nèi)費(fèi)用15萬元”已包含乙類藥品和耗材的部分，需計(jì)算其先行自付：假設(shè)乙類藥品費(fèi)用為A，乙類耗材費(fèi)用為B，則：乙類藥品個(gè)人自付：A×10%乙類耗材個(gè)人自付：B×15%但題目未明確A和B的具體金額，需根據(jù)總政策范圍內(nèi)費(fèi)用拆分。另一種思路：政策范圍內(nèi)費(fèi)用15萬元中，甲類費(fèi)用=總政策范圍內(nèi)費(fèi)用乙類藥品費(fèi)用乙類耗材費(fèi)用。但題目未提供具體分類，可能簡化為：個(gè)人先行自付部分=（乙類藥品費(fèi)用×10%）+（乙類耗材費(fèi)用×15%）由于題目未明確乙類藥品和耗材的具體金額，可能默認(rèn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用15萬元已扣除完全自費(fèi)部分，乙類先行自付為額外個(gè)人負(fù)擔(dān)。更合理的計(jì)算步驟：（1）起付線：1200元（個(gè)人承擔(dān)）（2）乙類藥品和耗材先行自付：題目未明確具體金額，假設(shè)政策范圍內(nèi)費(fèi)用15萬元中，乙類藥品4萬元，乙類耗材2萬元（剩余9萬元為甲類），則：乙類藥品自付：4萬×10%=4000元乙類耗材自付：2萬×15%=3000元（3）統(tǒng)籌支付部分：（政策范圍內(nèi)費(fèi)用起付線乙類先行自付）×90%即（150000120040003000）×90%=141800×90%=127620元（4）個(gè)人承擔(dān)總額=起付線+乙類先行自付+（政策范圍內(nèi)費(fèi)用起付線乙類先行自付）×10%+完全自費(fèi)費(fèi)用（18萬15萬=3萬）即1200+4000+3000+14180+30000=52380元（注：因題目未明確乙類藥品和耗材的具體金額，實(shí)際考試中可能簡化為政策范圍內(nèi)費(fèi)用直接計(jì)算，即個(gè)人承擔(dān)=起付線+（政策范圍內(nèi)費(fèi)用起付線）×（190%）+完全自費(fèi)費(fèi)用即1200+（1500001200）×10%+30000=1200+14880+30000=46080元）案例2：某縣醫(yī)保局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在以下行為：（1）將普通感冒診斷為“肺炎”（編碼升級），多申報(bào)醫(yī)?；?萬元；（2）為未實(shí)際住院的患者開具“掛床住院”病歷，涉及費(fèi)用1.5萬元；（3）將不屬于醫(yī)保支付范圍的針灸理療項(xiàng)目（屬自費(fèi)）納入醫(yī)保報(bào)銷，涉及費(fèi)用8000元。問題：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，應(yīng)如何處理該衛(wèi)生院？答案及解析：1.對于編碼升級騙取基金的行為：屬于通過偽造診斷證明騙取基金，根據(jù)條例第38條，責(zé)令退回騙取的2萬元，處騙取金額25倍罰款（即4萬10萬元）；2.掛床住院行為：屬于虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造病歷，同樣構(gòu)成騙保，責(zé)令退回1.5萬元，處3萬7.5萬元罰款；3.將自費(fèi)項(xiàng)目納入報(bào)銷：屬于串換藥品、服務(wù)騙取基金，責(zé)令退回8000元，處1.6萬4萬元罰款；4.綜上，該衛(wèi)生院需退回全部違法所得（2萬+1.5萬+0.8萬=4.3萬元），并處罰款（總騙取金額4.3萬的25倍，即8.6萬21.5萬元）；5.同時(shí)，可暫停其醫(yī)保協(xié)議312個(gè)月；情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保協(xié)議；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員，處1萬5萬元罰款。五、論述題（共1題，10分）結(jié)合2024年國家醫(yī)保工作重點(diǎn)，論述如何通過醫(yī)保支付方式改革促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)