病歷書寫規(guī)范及范例解析病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心載體，既是臨床診療思維的具象化呈現(xiàn)，也是醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)學(xué)科研的關(guān)鍵依據(jù)。規(guī)范的病歷書寫能力，是每一位臨床工作者的核心基本功，其質(zhì)量直接關(guān)乎醫(yī)療安全與醫(yī)患權(quán)益。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)梳理病歷書寫的核心規(guī)范，并通過典型范例解析，為臨床工作者提供實(shí)用參考。一、病歷書寫的核心規(guī)范（一）基本要求病歷書寫需遵循準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、客觀性四大原則：準(zhǔn)確性：術(shù)語需規(guī)范，避免口語化或模糊表述。如主訴應(yīng)凝練為“癥狀+時(shí)間”，例“間斷胸痛3月，加重1天”；現(xiàn)病史需圍繞主訴，按時(shí)間順序梳理癥狀演變、診療經(jīng)過，確保因果關(guān)系清晰。及時(shí)性：門（急）診病歷需當(dāng)時(shí)完成，住院病歷需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成（如首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)、入院記錄24小時(shí)內(nèi)），搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。完整性：涵蓋病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、診療計(jì)劃等核心要素，避免關(guān)鍵信息缺失（如過敏史、危險(xiǎn)因素遺漏）?？陀^性：如實(shí)記錄患者癥狀、體征及檢查結(jié)果，避免主觀推斷（如“患者病情危重，預(yù)后差”需改為“患者心率130次/分，血壓80/50mmHg，意識(shí)模糊，需密切觀察”）。（二）內(nèi)容規(guī)范1.主訴需高度凝練，以“主要癥狀/體征+持續(xù)時(shí)間”為核心，字?jǐn)?shù)一般≤20字，需能引導(dǎo)后續(xù)診療方向。例：“反復(fù)頭痛2年，加重伴嘔吐1天”（提示慢性頭痛急性加重，需排查顱內(nèi)病變）。2.現(xiàn)病史需包含誘因、癥狀演變、診療經(jīng)過、伴隨癥狀、一般情況五要素：誘因：如“受涼后”“情緒激動(dòng)時(shí)”；癥狀演變：按時(shí)間順序描述癥狀的出現(xiàn)、加重/緩解因素（如“休息后可緩解”“含服硝酸甘油無效”）；診療經(jīng)過：外院/自行用藥的名稱、劑量、療效（如“自服頭孢克洛3天，咳嗽無減輕”）；伴隨癥狀：與主訴相關(guān)的其他癥狀（如“胸痛伴大汗、瀕死感”提示心?？赡埽?；一般情況：飲食、睡眠、二便、體重變化（如“近1月體重下降5kg”需警惕惡性疾?。?。3.既往史需明確疾病史、手術(shù)史、過敏史、預(yù)防接種史，其中過敏史需細(xì)化過敏原及反應(yīng)類型（如“青霉素皮試陽性，表現(xiàn)為皮疹伴瘙癢（201X年）”），避免籠統(tǒng)表述。4.體格檢查需突出與診斷相關(guān)的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。例：診斷“肺炎”時(shí)，需記錄“雙肺可聞及濕啰音”；排除“氣胸”時(shí)，需記錄“雙側(cè)呼吸音對(duì)稱，無鼓音”。5.輔助檢查需記錄檢查時(shí)間、項(xiàng)目、結(jié)果（如“202X-XX-XX血常規(guī)：白細(xì)胞12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞85%”），未完成的檢查需注明“建議完善胸部CT”。6.診斷需遵循“一元論優(yōu)先、主次分明”原則，按疾病嚴(yán)重程度/相關(guān)性排序。暫不能確診時(shí)，可用“？”（如“社區(qū)獲得性肺炎？”），待查病例需列出可能性最大的診斷（如“發(fā)熱待查：感染性？非感染性？”）。7.診療計(jì)劃需體現(xiàn)針對(duì)性、可操作性，涵蓋“檢查、治療、隨訪”三方面：檢查：如“完善血培養(yǎng)、降鈣素原明確感染源”；治療：藥物名稱、劑量、用法（如“莫西沙星0.4gqd靜滴”），非藥物治療（如“低鹽飲食”“絕對(duì)臥床”）；隨訪：復(fù)診時(shí)間、觀察指標(biāo)（如“3天后復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)”）。（三）格式規(guī)范排版：字跡清晰（電子病歷格式統(tǒng)一），段落分明，避免涂改（如需修改，用雙橫線劃去原內(nèi)容，旁注“修改時(shí)間+修改人簽名”，例：“體溫38.5℃（原37.2℃，202X-XX-XX醫(yī)師XXX）”）。簽名：手寫病歷需手簽全名，電子病歷需有合法電子簽名，實(shí)習(xí)醫(yī)師/試用期醫(yī)師記錄需上級(jí)醫(yī)師審核簽名。二、典型范例解析（一）門診病歷范例及解析門診病歷就診時(shí)間：202X-XX-XX上午主訴：反復(fù)咳嗽伴咳痰1周，痰中帶血1天現(xiàn)病史：患者1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量約5-10ml/日，無發(fā)熱、胸痛。自服“感冒靈顆?！保ň唧w劑量不詳）癥狀無緩解。1天前咳嗽加重，痰中帶血，量約2-3ml/次，為鮮紅色血絲，遂來院就診。發(fā)病以來，精神、食欲可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)藥物過敏史，吸煙20年，10支/日。體格檢查：T36.8℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許濕啰音。心率78次/分，律齊，無雜音。輔助檢查：（當(dāng)日未做，建議完善胸部CT）初步診斷：1.社區(qū)獲得性肺炎？2.支氣管擴(kuò)張？診療計(jì)劃：1.完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、胸部CT檢查；2.予“左氧氟沙星片0.5gqd”抗感染，“氨溴索口服液10mltid”化痰；3.囑多飲水，避免勞累，3天后復(fù)診。解析：主訴精準(zhǔn)概括核心癥狀（咳嗽、咳痰、痰血）及時(shí)間，引導(dǎo)診療方向；現(xiàn)病史包含誘因（受涼）、癥狀演變（咳嗽加重、痰血出現(xiàn)）、診療經(jīng)過（自行服藥無效）、伴隨癥狀（無發(fā)熱胸痛）、一般情況，要素完整；既往史補(bǔ)充危險(xiǎn)因素（吸煙史），為診斷提供線索；體格檢查突出肺部陽性體征，支持感染性疾病可能；診斷用“？”體現(xiàn)“待查”狀態(tài)，符合臨床思維；診療計(jì)劃涵蓋檢查（明確病因）、治療（抗感染、化痰）、隨訪（復(fù)診評(píng)估），邏輯清晰。（二）住院病歷（首次病程記錄）范例及解析首次病程記錄入院時(shí)間：202X-XX-XX14:30病例特點(diǎn)：1.患者，男性，65歲，因“間斷胸悶2年，加重伴胸痛2小時(shí)”入院。2.現(xiàn)病史：2年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶，休息數(shù)分鐘緩解，未診治。2小時(shí)前情緒激動(dòng)后胸悶加重，伴胸骨后壓榨樣痛，向左肩放射，伴大汗、惡心，含服“硝酸甘油”2片（約5分鐘/片）無緩解，遂呼叫120入院。3.既往史：高血壓病史10年，血壓最高160/95mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，血壓控制可；吸煙史40年，20支/日。4.體格檢查：T36.5℃，P92次/分，R22次/分，BP150/90mmHg。痛苦面容，雙肺無啰音，心率92次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。5.輔助檢查：急診心電圖（入院時(shí)）：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV；肌鈣蛋白I（急診）：0.8ng/ml（參考值<0.04ng/ml）。初步診斷：1.急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）；2.高血壓病2級(jí)（很高危）診斷依據(jù)：1.老年男性，有高血壓、吸煙史（心血管病危險(xiǎn)因素）；2.典型癥狀：胸悶加重伴胸骨后壓榨痛、放射痛、硝酸甘油無效；3.心電圖：V1-V4ST段抬高；4.肌鈣蛋白I升高，符合心肌損傷表現(xiàn)。鑒別診斷：1.不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛時(shí)間通常<20分鐘，心電圖無ST段抬高，肌鈣蛋白多正常，本病例胸痛>2小時(shí)、ST段抬高、肌鈣蛋白升高，不支持。2.主動(dòng)脈夾層：胸痛多為撕裂樣，常伴血壓顯著升高或兩側(cè)血壓差大，心電圖無特異性ST-T改變，本病例血壓無顯著升高，胸痛性質(zhì)及心電圖表現(xiàn)不支持，可完善主動(dòng)脈CTA鑒別（已安排急診檢查）。診療計(jì)劃：1.監(jiān)護(hù)與一般處理：心電監(jiān)護(hù)、吸氧、絕對(duì)臥床，建立靜脈通路；2.再灌注治療：評(píng)估溶栓/介入指征，患者發(fā)病2小時(shí)，無溶栓禁忌，擬行急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）；3.藥物治療：阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服（負(fù)荷量），低分子肝素抗凝，美托洛爾控制心率，他汀類調(diào)脂；4.完善檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、肌鈣蛋白；5.向家屬交代病情及治療風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。解析：首次病程記錄在入院8小時(shí)內(nèi)完成，符合時(shí)限要求；“病例特點(diǎn)”整合病史、體征、檢查，提煉核心信息；診斷依據(jù)緊扣“危險(xiǎn)因素+癥狀+體征+檢查”的證據(jù)鏈，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)；鑒別診斷針對(duì)易混淆疾?。ú环€(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層），逐一分析“支持/不支持”的理由，體現(xiàn)臨床思維的全面性；診療計(jì)劃體現(xiàn)急危重癥處理的時(shí)效性（急診PCI），涵蓋“監(jiān)護(hù)、再灌注、藥物、檢查、溝通”，符合規(guī)范要求。（三）急診病歷（搶救記錄）范例及解析搶救記錄搶救時(shí)間：202X-XX-XX17:00-17:30患者情況：患者女性，45歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙伴呼吸停止5分鐘”由家屬急送入院。既往有“哮喘”病史，今日自行停用激素（具體不詳）后出現(xiàn)喘息，隨后意識(shí)喪失、呼吸停止。搶救措施：1.立即予心肺復(fù)蘇（胸外按壓，100-120次/分），開放氣道，球囊面罩通氣；2.建立靜脈通路，予“腎上腺素1mg靜推”（17:05），每3-5分鐘重復(fù)；3.予“甲潑尼龍80mg靜推”（17:10），氨茶堿0.25g靜滴；4.氣管插管（17:15），接呼吸機(jī)輔助通氣（模式：SIMV，潮氣量500ml，頻率12次/分，PEEP5cmH?O）；5.心電監(jiān)護(hù)：室性心動(dòng)過速，予“利多卡因50mg靜推”（17:20），轉(zhuǎn)為竇性心律，心率110次/分；6.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心率，血壓維持在90/60mmHg左右（予多巴胺維持）。搶救結(jié)果：17:30患者恢復(fù)自主呼吸，心率105次/分，律齊，血壓95/65mmHg，血氧飽和度98%（呼吸機(jī)輔助下），意識(shí)未完全恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。后續(xù)處理：轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，完善血?dú)夥治?、血常?guī)、生化等檢查，繼續(xù)呼吸機(jī)支持、抗感染、營養(yǎng)支持等。解析：搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，時(shí)間節(jié)點(diǎn)精確到分鐘，符合規(guī)范；搶救措施按時(shí)間順序記錄，涵蓋“心肺復(fù)蘇、循環(huán)支持、病因治療（激素、氨茶堿）、氣道管理、心律失常處理”，體現(xiàn)搶救的系統(tǒng)性；搶救結(jié)果客觀評(píng)估生命體征、意識(shí)、瞳孔，為后續(xù)治療提供依據(jù)；后續(xù)處理明確轉(zhuǎn)科方向、檢查、治療計(jì)劃，確保診療連續(xù)性。三、常見問題與改進(jìn)建議（一）常見問題1.內(nèi)容缺失表現(xiàn)：現(xiàn)病史遺漏癥狀演變的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)（如“發(fā)熱3天”但未記錄每日體溫變化）；既往史遺漏過敏史、手術(shù)史；體格檢查遺漏與診斷相關(guān)的體征（如診斷“心力衰竭”但未記錄“雙下肢水腫”）。危害：導(dǎo)致診斷依據(jù)不足，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2.邏輯混亂表現(xiàn)：診斷與病史、體征、檢查矛盾（如診斷“肺炎”，但現(xiàn)病史無咳嗽咳痰，體格檢查無肺部體征）；診療計(jì)劃與診斷脫節(jié)（如診斷“糖尿病”，但診療計(jì)劃無降糖治療）。危害：反映臨床思維不嚴(yán)謹(jǐn)，影響醫(yī)療質(zhì)量。3.術(shù)語不規(guī)范表現(xiàn)：使用口語化表述（如“心臟亂跳”代替“心房顫動(dòng)”）；縮寫不規(guī)范（如“呼衰”未注明“Ⅰ型/Ⅱ型”）。危害：導(dǎo)致病歷可讀性差，易引發(fā)誤解。4.修改不規(guī)范表現(xiàn)：直接涂擦原記錄，無修改時(shí)間及簽名；電子病歷修改后無痕跡留存。危害：違反《病歷書寫基本規(guī)范》，可能影響病歷的法律效力。（二）改進(jìn)建議1.流程優(yōu)化建立“病史采集checklist”，涵蓋主訴、現(xiàn)病史、既往史等核心要素，確保信息無遺漏；制定“病歷書寫時(shí)限表”，明確各類記錄的完成時(shí)間（如入院記錄24小時(shí)內(nèi)、病程記錄3天內(nèi)），設(shè)專人提醒。2.能力提升開展“病歷書寫工作坊”，通過范例對(duì)比、案例分析，強(qiáng)化規(guī)范意識(shí)；加強(qiáng)臨床思維培訓(xùn)，要求診斷需有“癥狀-體征-檢查”的證據(jù)鏈支持，診療計(jì)劃需與診斷一一對(duì)應(yīng)。3.質(zhì)量管