醫(yī)院體格檢查記錄表標準格式體格檢查記錄表是臨床診療中記錄受檢者健康狀態(tài)的核心醫(yī)療文書，其格式的規(guī)范性、內容的完整性直接影響疾病診斷、治療方案制定及醫(yī)療質量追溯。本文結合臨床實踐與醫(yī)療文書規(guī)范，梳理醫(yī)院體格檢查記錄表的標準格式及填寫要求，為醫(yī)療工作者提供實操指引。一、基本信息欄受檢者信息：需記錄姓名、性別、年齡（歲）、科別（如內科、外科、婦產(chǎn)科等）、床號（住院患者）、住院號/門診號（門診患者，示例格式：A123）。檢查背景：注明檢查類型（入院常規(guī)、術前評估、健康體檢、復診隨訪等）、檢查日期（年-月-日）。二、一般檢查項（一）生命體征體溫（℃）：記錄實測值，標注測量方式（腋溫、口溫、肛溫）；脈搏（次/分）：記錄節(jié)律（規(guī)則/不規(guī)則）；呼吸（次/分）：描述深度（淺/中/深）、節(jié)律；血壓（mmHg）：記錄收縮壓/舒張壓，注明測量部位（右上臂、左上臂等）。（二）人體測量身高（cm）、體重（kg）、BMI（體重指數(shù)，計算公式：體重(kg)/身高(m)2）；體型描述：勻稱、消瘦、肥胖（需結合BMI及體脂分布）。（三）一般狀況發(fā)育營養(yǎng)：良好、中等、不良；意識狀態(tài)：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷；面容表情：自然、痛苦、貧血貌、肝病面容等；體位步態(tài)：自主、被動、強迫體位（如端坐位、俯臥位），步態(tài)（正常、跛行、蹣跚步態(tài)等）。三、系統(tǒng)體格檢查項（一）頭頸部檢查頭顱：大?。ㄕ?增大/縮小）、形態(tài)（圓形、方形、畸形）、有無壓痛/包塊；眼部：眼瞼（水腫、下垂）、結膜（充血、蒼白）、鞏膜（黃染）、瞳孔（大小、對光反射）；耳部：耳廓（畸形、結節(jié)）、外耳道（分泌物）、乳突（壓痛）、聽力（粗測正常/異常）；鼻部：外形（正常/畸形）、鼻翼扇動、鼻腔分泌物、鼻竇壓痛；口咽：口唇（發(fā)紺、皰疹）、牙齒（缺失、齲齒）、牙齦（出血、腫脹）、咽部（充血、扁桃體腫大）、舌質舌苔（正常/異常）。（二）胸部檢查胸廓：形態(tài)（正常、桶狀胸、雞胸、漏斗胸）、呼吸運動（對稱/不對稱）；肺部：視診呼吸頻率/節(jié)律，觸診語顫（增強/減弱），叩診音（清音、濁音、實音、鼓音），聽診呼吸音（正常、啰音、哮鳴音）、胸膜摩擦音；心臟：視診心前區(qū)搏動（位置、范圍），觸診心尖搏動（位置、強度）、震顫，叩診心界（左/右界距前正中線距離），聽診心率、心律、心音（強弱、分裂）、雜音（部位、時期、性質、強度）。（三）腹部檢查視診：外形（平坦、膨隆、凹陷）、胃腸型、蠕動波；觸診：腹壁緊張度（軟、韌、硬）、壓痛（部位、程度）、反跳痛、包塊（位置、大小、質地）；叩診：肝濁音界（存在/消失）、移動性濁音（陽性/陰性）、叩擊痛（肝、腎區(qū)）；聽診：腸鳴音（次數(shù)/分、亢進/減弱/消失）、血管雜音。（四）脊柱與四肢檢查脊柱：生理彎曲（存在/異常）、活動度（前屈/后伸/側屈/旋轉）、壓痛/叩擊痛；四肢：關節(jié)（紅腫、畸形、活動受限）、肢體（水腫、肌肉萎縮、肌力/肌張力）、步態(tài)（正常/異常）。（五）神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射：淺反射（角膜、腹壁、提睪反射）、深反射（肱二頭肌、膝腱、跟腱反射）；病理反射：巴賓斯基征、奧本海姆征等（陽性/陰性）；腦膜刺激征：頸強直、克尼格征、布魯津斯基征（陽性/陰性）。（六）皮膚與黏膜檢查顏色（正常、蒼白、潮紅、黃染、發(fā)紺）、皮疹（類型、分布）、出血點/瘀斑（大小、部位）、水腫（凹陷性/非凹陷性）、毛發(fā)/指甲（異常改變）。四、輔助檢查結果欄記錄與體格檢查相關的實驗室、影像學或器械檢查結果，需注明檢查項目、結果、參考范圍（如適用）及檢查日期。示例：血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）130g/L（參考值120-160g/L），白細胞（WBC）6.5×10?/L（參考值4-10×10?/L）；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-）；超聲檢查：肝、膽、胰、脾未見明顯異常（2023-XX-XX）；X線胸片：雙肺紋理清晰，心影大小正常（2023-XX-XX）。五、檢查結論與醫(yī)師信息1.初步診斷：結合病史、體格檢查及輔助檢查，列出主要診斷（按疾病嚴重程度/相關性排序），如“1.上呼吸道感染；2.高血壓病1級（低危）”。2.醫(yī)師簽名：需親筆簽名（住院醫(yī)師/主治醫(yī)師/主任醫(yī)師），注明職稱；3.檢查日期：精確至“年-月-日時:分”（如____09:30）。六、填寫規(guī)范與注意事項（一）填寫要求1.真實性：所有記錄需基于客觀檢查結果，避免主觀推斷（如“考慮肺炎”應改為“雙肺聽診聞及濕啰音，結合胸片提示炎癥”）；2.完整性：逐項填寫，無檢查項目需注明“未見異常”或“未查”，避免空白；3.規(guī)范性：使用醫(yī)學術語（如“水腫”而非“浮腫”，“發(fā)紺”而非“發(fā)紫”），數(shù)值單位統(tǒng)一（如血壓用mmHg，體重用kg）；4.時效性：入院檢查需在24小時內完成并記錄，復診/隨訪檢查需標注間隔時間；5.修改規(guī)范：如需修改，應在錯誤處劃雙線（保留原記錄可辨），在旁注明修改內容、修改人簽名及日期。（二）特殊情況標注孕婦、嬰幼兒、意識障礙者需注明“受檢者為孕婦，腹部檢查未行深觸診”“患兒不配合，聽力粗測欠準確”；過敏史、手術史、特殊用藥史需在“備注”欄補充（如“青霉素過敏史”“3年前闌尾切除術史”）。（三）隱私保護記錄表需妥善保管，電子版本應加密存儲，紙質