荊州新農(nóng)合管理辦法荊州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法總則目的與依據(jù)為了規(guī)范荊州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）制度，保障農(nóng)民基本醫(yī)療權(quán)益，提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法?；驹瓌t1.自愿參加原則：農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新農(nóng)合，任何單位和個(gè)人不得強(qiáng)制收繳。2.互助共濟(jì)原則：通過(guò)參合農(nóng)民共同籌集資金，建立新農(nóng)合基金，對(duì)參合農(nóng)民因病住院、門診大病等醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)。3.以收定支、收支平衡原則：根據(jù)新農(nóng)合基金的籌集情況，合理確定補(bǔ)償方案，確?；鹗罩胶?，略有結(jié)余。4.公開、公平、公正原則：新農(nóng)合制度的政策、基金籌集、使用、補(bǔ)償?shù)惹闆r向社會(huì)公開，接受群眾監(jiān)督，確保公平公正。適用范圍本辦法適用于荊州市行政區(qū)域內(nèi)農(nóng)村居民參加新農(nóng)合及相關(guān)管理活動(dòng)。組織管理管理機(jī)構(gòu)1.市級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)全市新農(nóng)合的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等工作。2.縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合的具體組織實(shí)施、基金管理、審核報(bào)銷、信息統(tǒng)計(jì)等工作。3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合參合農(nóng)民的宣傳發(fā)動(dòng)、參合登記、費(fèi)用收繳、信息錄入等工作，并協(xié)助縣級(jí)管理機(jī)構(gòu)做好審核報(bào)銷等相關(guān)工作。職責(zé)分工1.衛(wèi)生健康部門：負(fù)責(zé)新農(nóng)合制度的組織實(shí)施和業(yè)務(wù)管理，制定新農(nóng)合政策和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。2.財(cái)政部門：負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金的財(cái)政專戶管理，確保基金專款專用，審核基金預(yù)算和決算。3.醫(yī)保部門：負(fù)責(zé)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接整合，做好政策協(xié)調(diào)和信息共享等工作。4.審計(jì)部門：負(fù)責(zé)對(duì)新農(nóng)合基金的籌集、使用和管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，確?；鸢踩?。5.其他相關(guān)部門：按照各自職責(zé)，協(xié)同做好新農(nóng)合的相關(guān)工作?；鸹I集籌資標(biāo)準(zhǔn)1.個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和農(nóng)民承受能力，適時(shí)調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：政府按照規(guī)定對(duì)參合農(nóng)民給予補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家政策動(dòng)態(tài)調(diào)整?；I資方式1.農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)：以家庭為單位，通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或金融機(jī)構(gòu)代收等方式繳納個(gè)人參合費(fèi)用。2.政府補(bǔ)助資金：由財(cái)政部門按照規(guī)定及時(shí)足額撥付到新農(nóng)合基金財(cái)政專戶?；I資時(shí)間每年的[具體籌資時(shí)間區(qū)間]為新農(nóng)合籌資時(shí)間，農(nóng)民應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳納參合費(fèi)用，享受當(dāng)年新農(nóng)合待遇?；鸸芾砘饘艄芾硇罗r(nóng)合基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。財(cái)政部門設(shè)立新農(nóng)合基金財(cái)政專戶，用于存儲(chǔ)新農(nóng)合基金?；鸷怂阈罗r(nóng)合基金按照國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度進(jìn)行核算，單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算，確?；鹗罩胶??；鸨O(jiān)督1.內(nèi)部監(jiān)督：各級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.外部監(jiān)督：接受審計(jì)、財(cái)政、醫(yī)保等部門的監(jiān)督檢查，以及社會(huì)公眾的監(jiān)督。定期向社會(huì)公布新農(nóng)合基金的收支、使用情況，接受群眾監(jiān)督。醫(yī)療服務(wù)管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定：縣級(jí)衛(wèi)生健康部門按照公開、公平、公正的原則，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、技術(shù)水平、管理水平等因素，確定本轄區(qū)內(nèi)的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向社會(huì)公布。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理：縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核：縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，考核結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算、支付標(biāo)準(zhǔn)等掛鉤。醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.診療規(guī)范：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省制定的診療規(guī)范、臨床路徑等，合理檢查、合理用藥、合理治療，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.費(fèi)用控制：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。補(bǔ)償方案補(bǔ)償范圍1.住院補(bǔ)償：參合農(nóng)民因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入住院補(bǔ)償范圍。2.門診補(bǔ)償：參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入門診補(bǔ)償范圍。包括普通門診補(bǔ)償、門診大病補(bǔ)償?shù)取?.其他補(bǔ)償：根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)政策，開展新農(nóng)合與大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的銜接，對(duì)參合農(nóng)民給予進(jìn)一步補(bǔ)償。補(bǔ)償比例和額度1.住院補(bǔ)償比例和額度：根據(jù)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、費(fèi)用分段等情況，確定相應(yīng)的補(bǔ)償比例和額度。具體補(bǔ)償方案由縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)根據(jù)本地實(shí)際制定，并報(bào)市級(jí)備案。2.門診補(bǔ)償比例和額度：普通門診補(bǔ)償比例一般為[X]%左右，門診大病補(bǔ)償按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。補(bǔ)償結(jié)算1.現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算：參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時(shí)，實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，患者只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，補(bǔ)償費(fèi)用由新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。2.非現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算：參合農(nóng)民在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或因特殊情況未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償結(jié)算手續(xù)。信息管理信息系統(tǒng)建設(shè)建立全市統(tǒng)一的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參合農(nóng)民信息、基金管理、費(fèi)用報(bào)銷、統(tǒng)計(jì)分析等業(yè)務(wù)的信息化管理。信息采集與錄入鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參合農(nóng)民信息的采集和錄入工作，確保信息準(zhǔn)確、完整。信息安全與保密加強(qiáng)新農(nóng)合信息系統(tǒng)的安全管理，采取有效措施保障信息安全，防止信息泄露。對(duì)涉及參合農(nóng)民個(gè)人隱私的信息嚴(yán)格保密。監(jiān)督與考核監(jiān)督檢查1.定期檢查：各級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)定期對(duì)新農(nóng)合基金籌集、使用、管理等情況進(jìn)行檢查。2.專項(xiàng)檢查：針對(duì)群眾反映的熱點(diǎn)問(wèn)題或新農(nóng)合運(yùn)行中存在的突出問(wèn)題，開展專項(xiàng)檢查。3.社會(huì)監(jiān)督：設(shè)立舉報(bào)電話和舉報(bào)信箱，接受社會(huì)公眾對(duì)新農(nóng)合違法違規(guī)行為的舉報(bào)?？己嗽u(píng)價(jià)1.考核指標(biāo)：制定新農(nóng)合工作考核指標(biāo)體系，包括參合率、基金使用率、補(bǔ)償受益率、群眾滿意度等。2.考核方式：采取日?？己伺c年度考核相結(jié)合的方式，對(duì)縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。3.結(jié)果應(yīng)用：考核結(jié)果與財(cái)政補(bǔ)助資金分配、工作經(jīng)費(fèi)安排等掛鉤。法律責(zé)任對(duì)參合農(nóng)民的處理參合農(nóng)民有下列行為之一的，由縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其當(dāng)年新農(nóng)合待遇：1.采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段騙取新農(nóng)合補(bǔ)償資金的；2.將本人新農(nóng)合證件轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；3.其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的行為。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，縣級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)可視情節(jié)輕重，給予警告、限期整改、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格等處理，并追回違規(guī)補(bǔ)償資金；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究相關(guān)人員責(zé)任：1.違反診療規(guī)范，過(guò)度醫(yī)療、分解住院等套取新農(nóng)合基金的；2.偽造醫(yī)療文書、收費(fèi)票據(jù)等騙取新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)模?.其他違反新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議和管理規(guī)定的行為。對(duì)相關(guān)工作人員的處理新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)及其他相關(guān)部門工作人員在新農(nóng)合管理工作中，有下列行為之一的，依法