個(gè)人診療賬戶管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范個(gè)人診療賬戶的管理，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保障基金的使用效率，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保障行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)所有參與個(gè)人診療賬戶管理的部門、工作人員以及享受個(gè)人診療賬戶服務(wù)的參保人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療保障政策規(guī)定，確保個(gè)人診療賬戶管理工作合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確記錄參保人員的診療信息和賬戶資金變動(dòng)情況，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性。3.安全性原則：采取有效措施保障個(gè)人診療賬戶信息和資金的安全，防止信息泄露和資金損失。4.便民性原則：優(yōu)化管理流程，為參保人員提供便捷、高效的服務(wù)，方便其使用個(gè)人診療賬戶。二、個(gè)人診療賬戶的設(shè)立（一）開戶條件參保人員符合本公司/組織規(guī)定的參保條件，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用后，即可申請(qǐng)?jiān)O(shè)立個(gè)人診療賬戶。（二）開戶流程1.參保人員填寫個(gè)人診療賬戶開戶申請(qǐng)表，提交有效身份證件及相關(guān)參保證明材料。2.公司/組織負(fù)責(zé)審核部門對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，核實(shí)參保人員身份和參保信息。3.審核通過(guò)后，為參保人員開設(shè)個(gè)人診療賬戶，并分配唯一的賬戶標(biāo)識(shí)。4.將開戶信息告知參保人員，包括賬戶賬號(hào)、初始密碼等。（三）賬戶信息變更參保人員個(gè)人信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)向公司/組織提交變更申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。公司/組織審核通過(guò)后，對(duì)個(gè)人診療賬戶信息進(jìn)行相應(yīng)變更。三、個(gè)人診療賬戶資金管理（一）資金來(lái)源個(gè)人診療賬戶資金主要來(lái)源于參保人員個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中按規(guī)定劃入的部分，以及其他符合規(guī)定的資金注入。（二）資金劃入1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的比例和時(shí)間，將應(yīng)劃入個(gè)人診療賬戶的資金足額劃入公司/組織指定的賬戶。2.公司/組織財(cái)務(wù)部門及時(shí)將資金到賬信息通知個(gè)人診療賬戶管理部門，管理部門核對(duì)無(wú)誤后，將資金準(zhǔn)確劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人診療賬戶。（三）資金使用范圍個(gè)人診療賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用等。具體使用范圍按照國(guó)家和地方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）資金結(jié)算1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)出示個(gè)人診療賬戶憑證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店按照規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，直接從個(gè)人診療賬戶中扣除相應(yīng)費(fèi)用。2.對(duì)于個(gè)人診療賬戶資金不足支付的費(fèi)用，由參保人員個(gè)人現(xiàn)金支付。3.公司/組織定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，核對(duì)賬目，確保資金支付準(zhǔn)確無(wú)誤。（五）資金查詢與對(duì)賬1.參保人員可通過(guò)公司/組織指定的渠道，如網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)、手機(jī)APP或自助終端等，查詢個(gè)人診療賬戶資金收支明細(xì)和余額信息。2.公司/組織定期與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行對(duì)賬，核對(duì)個(gè)人診療賬戶資金的收支情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)查明原因并進(jìn)行處理。四、個(gè)人診療賬戶的使用（一）就醫(yī)結(jié)算1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示個(gè)人診療賬戶憑證，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行身份驗(yàn)證和費(fèi)用結(jié)算。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的診療項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，屬于個(gè)人診療賬戶支付范圍的費(fèi)用，直接從個(gè)人診療賬戶中扣除；超出部分由參保人員個(gè)人支付。3.參保人員因急診、急救等特殊情況在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到公司/組織辦理備案手續(xù)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷，報(bào)銷費(fèi)用先從個(gè)人診療賬戶中扣除，不足部分由個(gè)人現(xiàn)金支付。（二）購(gòu)藥結(jié)算參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)出示個(gè)人診療賬戶憑證，藥店按照規(guī)定的藥品目錄和價(jià)格，對(duì)購(gòu)藥費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，直接從個(gè)人診療賬戶中扣除相應(yīng)費(fèi)用。（三）異地就醫(yī)結(jié)算1.參保人員因工作、居住等原因需要異地就醫(yī)的，應(yīng)按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。2.異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家和地方相關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，先由個(gè)人診療賬戶支付，個(gè)人診療賬戶資金不足支付的部分，由參保人員按照規(guī)定進(jìn)行現(xiàn)金墊付，然后回參保地按照規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。（四）使用限制1.個(gè)人診療賬戶資金不得用于除醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付以外的其他用途。2.嚴(yán)禁參保人員將個(gè)人診療賬戶憑證轉(zhuǎn)借他人使用，嚴(yán)禁利用個(gè)人診療賬戶套取現(xiàn)金或騙取醫(yī)?；?。五、個(gè)人診療賬戶的監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.公司/組織建立健全個(gè)人診療賬戶內(nèi)部監(jiān)督管理制度，明確各部門職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人診療賬戶管理工作的全過(guò)程監(jiān)督。2.定期對(duì)個(gè)人診療賬戶管理情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，檢查賬戶資金收支、信息管理、結(jié)算流程等是否符合規(guī)定，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。（二）外部監(jiān)督1.接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生健康部門、財(cái)政部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供個(gè)人診療賬戶管理的有關(guān)資料和情況。2.主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，公開個(gè)人診療賬戶管理政策、流程、信息等，暢通投訴舉報(bào)渠道，及時(shí)處理群眾反映的問(wèn)題。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于參保人員違反個(gè)人診療賬戶使用規(guī)定的行為，公司/組織有權(quán)暫停其個(gè)人診療賬戶的使用，并按照相關(guān)規(guī)定追回違規(guī)使用的資金。情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究其法律責(zé)任。2.對(duì)于公司/組織內(nèi)部工作人員在個(gè)人診療賬戶管理工作中存在的違規(guī)行為，按照公司/組織相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。六、信息管理（一）信息采集1.公司/組織負(fù)責(zé)采集參保人員的基本信息、參保信息、診療信息等，并確保信息的真實(shí)性和完整性。2.信息采集應(yīng)遵循合法、安全、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則，采用多種方式進(jìn)行，如參保人員自行填報(bào)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店上傳、數(shù)據(jù)共享等。（二）信息存儲(chǔ)1.建立個(gè)人診療賬戶信息數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)采集到的信息進(jìn)行集中存儲(chǔ)和管理。2.信息數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)具備安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備和備份機(jī)制，確保信息數(shù)據(jù)的安全性和完整性。同時(shí)，要采取有效的數(shù)據(jù)加密、訪問(wèn)控制等技術(shù)手段，防止信息泄露。（三）信息維護(hù)1.定期對(duì)個(gè)人診療賬戶信息進(jìn)行維護(hù)，及時(shí)更新參保人員的基本信息、參保狀態(tài)、診療記錄等，確保信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。2.對(duì)于因各種原因?qū)е碌男畔㈠e(cuò)誤或缺失，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核實(shí)和修正，保證信息的一致性。（四）信息查詢與共享1.參保人員有權(quán)查詢本人的個(gè)人診療賬戶信息，公司/組織應(yīng)提供便捷的查詢渠道和方式，如網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)、手機(jī)APP、自助終端、電話查詢等。2.根據(jù)工作需要，公司/組織可與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等相關(guān)部門進(jìn)行信息共享，實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)協(xié)同辦理。信息共享應(yīng)遵