2025年醫(yī)保知識考試試題庫(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局最新政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，達(dá)到每人每年（）。A.610元B.640元C.670元D.700元答案：B（2025年居民醫(yī)保財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為640元/人/年）2.靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）時，繳費(fèi)基數(shù)可在統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的（）之間選擇。A.60%100%B.60%300%C.80%200%D.100%300%答案：B（靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)范圍為社平工資的60%300%）3.某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院1200元。退休人員起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工的80%。退休職工張大爺在三級醫(yī)院住院，其起付標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.300元B.600元C.960元D.1200元答案：C（1200元×80%=960元）4.2025年新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中，“甲類藥品”的定義是（）。A.臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價格低的藥品B.可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中價格較高的藥品C.僅限工傷保險使用的特殊藥品D.由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主決定是否納入報銷的藥品答案：A（甲類藥品為全額納入醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)藥品）5.參保人員因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的部分，報銷比例較定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（）。A.提高5%B.降低5%C.提高10%D.降低10%答案：B（急診非定點(diǎn)報銷比例通常降低5%）6.居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不得低于（），具體由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際確定。A.500元B.800元C.1000元D.1500元答案：C（2025年居民普通門診統(tǒng)籌封頂線不低于1000元）7.參保職工個人賬戶可以用于支付（）。A.配偶在藥店購買的保健品B.本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用C.父母在非定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用D.子女的商業(yè)保險保費(fèi)答案：B（個人賬戶可支付本人及近親屬在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，不可用于保健品、非醫(yī)療支出或商業(yè)保險）8.大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的（）。A.10%B.20%C.30%D.50%答案：A（2025年大病保險起付線不高于居民人均可支配收入的10%）9.參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時，“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”中的“碼卡”指（）。A.身份證+銀行卡B.醫(yī)保電子憑證或社會保障卡C.駕駛證+醫(yī)?？―.戶口本+就診卡答案：B（醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社保卡為就醫(yī)結(jié)算憑證）10.定點(diǎn)零售藥店通過虛記藥品費(fèi)用、串換藥品等方式騙取醫(yī)?；穑舍t(yī)保行政部門責(zé)令退回，并處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定騙取基金處25倍罰款）11.職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡時，累計繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）未達(dá)到統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定年限的，可（）。A.一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限B.轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保參保C.停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受待遇D.降低報銷比例直至繳滿年限答案：A（可一次性補(bǔ)繳或繼續(xù)按月繳納至規(guī)定年限）12.2025年醫(yī)保支付方式改革中，住院費(fèi)用主要推行（）。A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按床日付費(fèi)C.DRG/DIP付費(fèi)D.按人頭付費(fèi)答案：C（2025年全面推進(jìn)DRG/DIP支付方式覆蓋住院病例）13.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢特病費(fèi)用，政策范圍內(nèi)支付比例原則上不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C（門診慢特病支付比例不低于70%）14.下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍？（）A.在校大學(xué)生B.靈活就業(yè)人員（已參加職工醫(yī)保）C.農(nóng)村居民D.城鎮(zhèn)非從業(yè)人員答案：B（已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員不屬于居民醫(yī)保參保范圍）15.醫(yī)?；鸬臉?gòu)成不包括（）。A.統(tǒng)籌基金B(yǎng).個人賬戶基金C.社會捐贈資金D.財政補(bǔ)助資金答案：C（醫(yī)?；饋碓礊閭€人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、財政補(bǔ)助，無社會捐贈）16.參保人員因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，若責(zé)任方明確且未逃逸，醫(yī)?；穑ǎ?。A.全額支付B.部分支付C.不予支付D.先行墊付后追償答案：C（應(yīng)由第三方承擔(dān)的費(fèi)用不納入醫(yī)保支付）17.2025年國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中的“雙通道”指（）。A.醫(yī)院門診和藥店B.線上購藥和線下取藥C.省內(nèi)異地和跨省異地D.職工醫(yī)保和居民醫(yī)保答案：A（“雙通道”指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個供應(yīng)渠道）18.參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，其待遇享受原則為（）。A.同時享受兩種待遇B.以居民醫(yī)保待遇為準(zhǔn)C.以職工醫(yī)保待遇為準(zhǔn)D.由參保人自行選擇答案：C（重復(fù)參保時按“就高不就低”原則享受職工醫(yī)保待遇）19.醫(yī)保電子憑證的全國統(tǒng)一標(biāo)識是（）。A.藍(lán)底白字“醫(yī)?！盉.白底藍(lán)字“中國醫(yī)保”C.國徽+“醫(yī)保電子憑證”字樣D.紅底黃字“醫(yī)保碼”答案：C（醫(yī)保電子憑證全國統(tǒng)一標(biāo)識為國徽+“醫(yī)保電子憑證”字樣）20.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向參保人員提供（），作為醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和報銷的原始憑證。A.收費(fèi)清單B.診斷證明C.檢查報告D.住院病歷答案：A（收費(fèi)清單是費(fèi)用結(jié)算的原始憑證）二、多項(xiàng)選擇題（共15題，每題3分，共45分。每題至少有2個正確選項(xiàng)，多選、少選、錯選均不得分）1.下列屬于基本醫(yī)療保險參保對象的有（）。A.企業(yè)在職職工B.無雇工的個體工商戶C.在校中小學(xué)生D.退休后領(lǐng)取養(yǎng)老金的人員答案：ABCD（職工醫(yī)保覆蓋在職職工、靈活就業(yè)人員；居民醫(yī)保覆蓋學(xué)生、退休未參加職工醫(yī)保人員）2.下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的有（）。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險支付的B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的C.因酗酒導(dǎo)致的意外傷害D.在境外就醫(yī)的答案：ABD（C選項(xiàng)酗酒導(dǎo)致的傷害若不存在第三方責(zé)任，可納入支付；ABD明確不納入）3.2025年居民醫(yī)保參保繳費(fèi)時間原則上為（）。A.2024年9月1日B.2024年12月31日C.2025年3月31日D.2025年6月30日答案：AB（居民醫(yī)保集中參保期一般為前一年9月至12月，部分地區(qū)延長至次年2月底）4.職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍包括（）。A.本人在定點(diǎn)藥店購買感冒藥品B.配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的門診掛號費(fèi)C.父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)D.子女的商業(yè)健康保險保費(fèi)答案：ABC（個人賬戶可支付近親屬的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及居民醫(yī)保繳費(fèi)，不可用于商業(yè)保險）5.異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的有效方式包括（）。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.撥打參保地12393熱線D.就診醫(yī)院醫(yī)?？拼k答案：ABCD（線上、線下及醫(yī)院代辦均為有效備案方式）6.下列屬于醫(yī)?；鹗褂媒剐袨榈挠校ǎ?。A.定點(diǎn)醫(yī)院虛構(gòu)住院病歷B.參保人將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用C.藥店按醫(yī)保目錄價格銷售非醫(yī)保藥品D.醫(yī)生為參保人開具超量處方答案：ABD（C選項(xiàng)為正常經(jīng)營行為；ABD屬于騙?；蜻`規(guī)使用）7.2025年醫(yī)保重點(diǎn)監(jiān)測的藥品包括（）。A.價格異常波動的藥品B.臨床用量突增的藥品C.連續(xù)兩年未使用的藥品D.納入國家集采的藥品答案：ABD（重點(diǎn)監(jiān)測價格異常、用量突增及集采藥品，未使用藥品非重點(diǎn)）8.參保人員申請門診慢特病待遇需提供的材料包括（）。A.身份證或社?？˙.近半年內(nèi)的相關(guān)檢查報告C.單位開具的收入證明D.二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明答案：ABD（收入證明非必要材料）9.下列關(guān)于醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的說法正確的有（）。A.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限可累計計算B.居民醫(yī)保繳費(fèi)年限不累計計算C.轉(zhuǎn)移后個人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移D.轉(zhuǎn)移期間中斷繳費(fèi)3個月內(nèi)補(bǔ)繳的，不設(shè)待遇等待期答案：ABCD（均符合醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策）10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的醫(yī)保義務(wù)包括（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄B.向參保人公開醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)C.為參保人提供過度檢查服務(wù)D.配合醫(yī)保部門開展稽查答案：ABD（過度檢查屬于違規(guī)行為）11.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，優(yōu)先納入的藥品包括（）。A.治療罕見病的新藥B.療效顯著的抗癌藥C.價格昂貴的進(jìn)口原研藥D.國家重大傳染病防治用藥答案：ABD（優(yōu)先納入臨床價值高、需求迫切的新藥，非單純高價藥）12.參保人員住院費(fèi)用中，“政策范圍內(nèi)費(fèi)用”的構(gòu)成包括（）。A.甲類藥品費(fèi)用B.乙類藥品個人先行自付部分C.基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用D.超標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)答案：AC（乙類藥品先行自付部分、超標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用不屬于政策范圍內(nèi)）13.下列關(guān)于大病保險的說法正確的有（）。A.保費(fèi)從基本醫(yī)?；鹬袆澇鯞.覆蓋所有基本醫(yī)保參保人員C.對高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次報銷D.起付線以上部分按統(tǒng)一比例支付答案：ABC（大病保險支付比例分段遞增，非統(tǒng)一比例）14.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢包括（）。A.全國通用B.無需攜帶實(shí)體卡C.支持線上醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理D.可替代身份證使用答案：ABC（醫(yī)保電子憑證不可替代身份證）15.定點(diǎn)零售藥店申請納入醫(yī)保協(xié)議管理需滿足的條件包括（）。A.具備藥品經(jīng)營許可證B.至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在崗C.營業(yè)面積不小于80平方米D.建立醫(yī)保藥品管理制度答案：ABD（營業(yè)面積要求由各統(tǒng)籌地區(qū)自行規(guī)定，非全國統(tǒng)一）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時，可要求醫(yī)生開具與病情無關(guān)的藥品用于家庭備用。（）答案：×（禁止開具非治療需要藥品）2.職工醫(yī)保個人賬戶余額屬于參保人個人財產(chǎn)，去世后可由繼承人繼承。（）答案：√（個人賬戶余額可繼承）3.居民醫(yī)保參保人員未在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，可在次年中途補(bǔ)繳，但需設(shè)置3個月待遇等待期。（）答案：√（中途補(bǔ)繳一般設(shè)置等待期）4.異地就醫(yī)備案后，參保人可在備案地所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×（需選擇備案地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)，可限制參保人住院天數(shù)或推諉重癥患者。（）答案：×（禁止推諉患者或限制住院天數(shù)）6.參保人員因見義勇為受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。（）答案：√（見義勇為無第三方責(zé)任時，醫(yī)保可先行支付）7.醫(yī)保目錄中的“中藥飲片”全部納入甲類報銷。（）答案：×（部分中藥飲片需個人先行自付）8.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保后，不得同時參加居民醫(yī)保。（）答案：√（不得重復(fù)參保）9.醫(yī)?；鹂捎糜谫徺I理財或進(jìn)行投資運(yùn)營。（）答案：×（醫(yī)保基金?？顚Ｓ茫雇顿Y）10.參保人對醫(yī)保報銷結(jié)果有異議的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核。（）答案：√（參保人享有復(fù)核權(quán)利）四、案例分析題（共5題，每題3分，共15分）案例1：退休職工王阿姨（70歲）在某市三級醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生以下費(fèi)用：床位費(fèi)60元/天（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)50元/天，住院10天）、甲類藥品費(fèi)用8000元、乙類藥品費(fèi)用5000元（個人先行自付比例10%）、檢查費(fèi)2000元（全部符合政策范圍）。該市職工醫(yī)保報銷政策：退休人員三級醫(yī)院起付線900元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用報銷比例90%。問題：王阿姨本次住院醫(yī)保基金應(yīng)支付多少元？計算過程：1.床位費(fèi)超標(biāo)部分：（6050）×10=100元（自費(fèi)）2.乙類藥品自付部分：5000×10%=500元（自費(fèi)）3.政策范圍內(nèi)總費(fèi)用：（50×10）+8000+（5000500）+2000=500+8000+4500+2000=15000元4.起付線900元需扣除，可報銷金額：15000900=14100元5.醫(yī)保支付：14100×90%=12690元答案：12690元案例2：大學(xué)生小李（參加戶籍地居民醫(yī)保）在外地實(shí)習(xí)期間突發(fā)急性闌尾炎，在當(dāng)?shù)匾患曳嵌c(diǎn)醫(yī)院急診住院，發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用12000元。小李未辦理異地就醫(yī)備案。該市居民醫(yī)保政策：三級醫(yī)院起付線1500元，備案后報銷比例65%，未備案報銷比例降低10個百分點(diǎn)。問題：小李本次住院可報銷多少元？計算過程：1.未備案報銷比例：65%10%=55%2.可報銷金額：（120001500）×55%=10500×55%=5775元答案：5775元案例3：某藥店為吸引顧客，推出“醫(yī)?？▋稉Q現(xiàn)金”活動，承諾參保人刷醫(yī)?？ㄙ徺I非藥品（如米、油）后，返還70%現(xiàn)金。經(jīng)查，該藥店1個月內(nèi)通過此方式騙取醫(yī)?；?萬元。問題：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，該藥店應(yīng)承擔(dān)哪些法律責(zé)任？答案：1.責(zé)令